健康告知書(標(biāo)準(zhǔn)模版)

2023年12月9日發(fā)(作者：蔓的多音字組詞)

-

健康告知書

本人健康告知： 有

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

無

口

口

1、過去有無使用鎮(zhèn)靜安眠劑、迷幻劑及其他違禁藥物或吸食有機(jī)溶劑、毒品，或有酒精中毒、藥物中毒？

2、最近六個(gè)月內(nèi)是否接受醫(yī)師的診察、治療、用藥、并對其結(jié)果醫(yī)師是否建議檢查、治療、住院手術(shù)？

3、最近六個(gè)月內(nèi)是否有任何不適癥狀或體癥？

4、過去兩年內(nèi)的健康檢查：

(l)過去兩年內(nèi)有無接受健康檢查(包括X光、心電圖、血液、肝功能、超聲波、腦部等檢查)？

(2)上述檢查結(jié)果有無異常情形或建議接受其他檢查？

5、過去五年內(nèi)曾否患有下列疾病：

(l)高血壓、心臟病、血管疾病；

(2)癲癇、肢體無力、精神異常或腦部疾病；

(3)腎臟病、性病等生殖泌尿器官疾病；

(4)貧血、血友病、白血病、紫斑病、脾臟疾病；

(5)癌癥、腫瘤、囊腫；

(6)愛滋病及紅斑性狼瘡、膠原性疾病等身體免疫系統(tǒng)疾病；

(7)肝炎帶原、肝腫大、肝硬化、肝機(jī)能異常；

6、過去五年內(nèi)曾否患有下列疾病：

(l)肺結(jié)核、哮喘(氣喘)、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、矽肺、肺氣腫、肺炎；

(2)消化道發(fā)炎、潰瘍或出血、膜臟炎、膽囊炎、黃疸肝炎、脂肪肝；

(3)糖尿病、甲狀腺疾病、痛風(fēng)、高血脂癥等新陳代謝疾病；

(4)白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜或視神經(jīng)病變、中毒、結(jié)石；

(5)脊椎或脊髓疾病、風(fēng)濕病、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)疾病；

7、身體殘障情況：(l)有無智能障礙？

(2) 有無失明、聾啞、跛行或小兒麻痹后遺癥？

(3) 有無言語、咀嚼、視力、聽力、嗅覺、四肢及中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙？

(4) 有無脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形？

8、您或您的配偶是否曾接受驗(yàn)血而得知為愛滋病毒陽性反應(yīng)？

9、婦女欄：（若為女性時(shí)，請說明：)

(1)過去五年內(nèi)曾否罹患子宮、卵巢、乳房的疾病而接受醫(yī)師的診察、治療、用藥或住院開刀？

(2)過去五年內(nèi)曾否因妊娠、分娩而住院、開刀（包括剖腹生產(chǎn))？

l0、家屬欄：(l)您的配偶及子女是否有以上各項(xiàng)情況發(fā)生？

(2)您的雙親及兄弟姐妹是否曾于65歲以前罹患心臟病、中風(fēng)、高血壓、糖尿病、腎臟病或癌癥？

lL目前有無吸煙、飲酒習(xí)慣：每天吸煙_____支,約有_____年歷史；每周飲酒_____瓶,約有_____年歷史。

l2.身高_(dá) ___ _厘米、體重_____公斤。

上述健康告知各項(xiàng),若答復(fù)”是”時(shí),請注明號數(shù)并詳細(xì)說明,如有診治,請告知原因、日期、醫(yī)院名稱及診治結(jié)果。說明如下:

本人聲明欄:

日期 年

1、本健康聲明由本人親自如實(shí)填寫并簽名。若有隱瞞情況或日后發(fā)現(xiàn)與事實(shí)不符,本人承擔(dān)一切責(zé)任。

2、如有他人代告知、代簽名,則本健康告知自始無效。

本人簽名：

月 日

-