孕前優生健康檢查技術服務記錄冊(新版)

2023年12月9日發(作者：蓮花的寓意)

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國家免費孕前優生健康檢查項目技術服務

家 庭 檔 案

合作市婦幼保健計劃生育服務中心

免費孕前優生健康檢查知情同意書

為了您將來的寶寶更加健康、您的家庭更加幸福，政府為符合生育政策、計劃懷孕的農村夫婦免費提供一次孕前優生健康檢查。

孕前優生健康檢查建議在計劃受孕前4-6個月內進行，內容包括優生健康教育、病史詢問、體格檢查、臨床實驗室檢查、影像學檢查、風險評估、咨詢指導等服務，主要目的是查找可能導致出生缺陷等不良妊娠結局的風險因素，有助于夫婦了解雙方的健康狀況，得到較為全面的健康指導，使計劃懷孕夫婦在良好的心理、生理狀態下受孕，積極預防出生缺陷的發生，幫助夫婦實現生育一個健康寶寶的美好愿望。

孕前優生健康檢查針對眾多孕前風險因素中較重要或較常見的因素進行檢查，各項檢查結果反映的是夫婦雙方現階段身體狀況。由于懷孕、胎兒生長發育是一個復雜的生理過程，還會存在其他不確定因素，因此盡管此次檢查結果正常，或者發現風險因素采取相關預防措施后，仍有生育出生缺陷兒及發生其他不良妊娠結局（自然流產、死胎、死產等）的可能，懷孕后仍需定期接受孕期檢查和保健。

如果您愿意參加本次檢查，請在知情同意書上簽名。您的個人信息將會得到嚴格保密。

對上述情況，本人完全理解。經認真考慮，本人同意接受免費孕前優生健康檢查，并愿意和能夠按要求接受隨訪服務。

夫婦簽名： 丈夫 日期 年 月 日

妻子 日期 年 月 日

服務人員簽名： 日期 年 月 日

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孕前優生健康檢查技術服務記錄冊

縣級服務機構：

省

縣（市、區）

鄉級服務機構：

省

縣（市、區）鄉（鎮）

表1 基礎信息

是否簽署知情同意書 ? 女方簽署 ?男方簽署 ? 雙方簽署

丈夫姓名 民族 出生年月 年齡 文化程度

證件類型 ?身份證 ?護照 ? 軍官證 ? 其它證件

身份證號碼 ??????????????????

職業 ?農民 ?工人 ?服務業 ?經商 ?家務?教師/公務員/職員等

?其他

聯系方式 郵箱 手機號碼 微信 QQ

戶口性質 ?1農業戶口（含界定為農村居民者） 2非農業戶口

戶口所在地屬 省 市（州） 縣（市、區） 鄉（鎮） 村（居）

丈夫現住址 省 市（州） 縣（市、區） 鄉（鎮） 村（居）

郵編

妻子姓名 民族 出生年月 年齡 文化程度

證件類型 ?身份證 ?護照 ? 軍官證 ? 其它證件

身份證號碼 ??????????????????

職業 ?農民 ?工人 ?服務業 ?經商 ?家務?教師/公務員/職員等

?其他

聯系方式 郵箱 手機號碼 微信 QQ

戶口性質 ?1農業戶口（含界定為農村居民者） 2非農業戶口

戶口所在地屬 省 市（州） 縣（市、區） 鄉（鎮） 村（居）

妻子現住址 省 市（州） 縣（市、區） 鄉（鎮） 村（居）

郵編 結婚時間 座機號碼

流動人口情況? 女方 ?男方 ? 雙方

預約隨訪機構 省 市（州） 縣（市、區） 鄉（鎮）

填寫日期： 年 月 日 醫師簽名： 表2 孕前檢查表（妻子）

一般情況

疾病史

是否患有或患過以下疾?。啥噙x）

?否 ?是

?貧血 ?高血壓 ?心臟病 ?糖尿病 ?癲癇 ?甲狀腺疾病

?慢性腎炎 ?腫瘤 ?結核 ?乙型肝炎 ?淋病/梅毒/衣原體感染等?精神心理疾患等 ?其他 其他疾病

是否患有出生缺陷,如先天畸形、遺傳病等：

?無 ?是,注明具體病名

是否有以下婦科疾病（可多選）

?否 ?是

?其他 其他疾病

用藥史

目前是否服藥

藥物名稱:

?避孕藥

?降糖藥

?否

?風疹疫苗

?從未采用

?自然避孕

?否

?葉酸補充劑

?抗過敏藥

?胰島素

?是

?其他

?是

?其他

?是

?抗生素

?抗病毒藥

?感冒藥

?降壓藥

?減肥藥

?維生素補充劑 ?補鈣藥物

?甲亢治療藥物 ?甲減治療藥物

?乙肝疫苗

其他疫苗

?口服避孕藥

其他避孕措施

?避孕套

?外用藥

?子宮附件炎癥 ?不孕不育癥

是否注射過疫苗（可多選）

現用避孕措施或目前終止避孕者原避孕措施

?宮內節育器 ?皮下埋植劑

避孕措施持續使用時間： 個月 目前是否停用避孕措施：?否?是

目前終止避孕者原避孕措施停用時間 年 月

孕育史

初潮年齡 歲 末次月經 年 月 日

月經周期是否規律 ?否 ?是（經期天至 天 周期 天至 天）

月經量 ?多 ?中 ?少 痛 經 ?無 ?輕 ?中 ?重

是否曾經懷孕

?無 ?是：懷孕 次，活產 次 （足月活產 次，早產 次，過期妊娠次

是否有以下不良妊娠結局（可多選）

?無 ?是

?死胎死產次?自然流產?人工流產次?其他不良妊娠結局次

是否有以下妊娠疾病史（可多選）

?否 ?是

?妊娠期糖尿病史?妊娠期高血壓疾病史?妊娠期肝內膽汁淤積癥?妊娠期甲狀腺異常

?妊娠期貧血 ?其他 其他妊娠疾病史：

是否有剖宮產：

?否 ?是最后一次剖宮產日期：

是否分娩過出生缺陷兒（如畸形兒、遺傳病、唐氏綜合征）

?否 ?是

出生缺陷兒情況列表 病種：

?無腦畸形 ?脊柱裂 ?腦膨出 ?先天性腦積水 ?腭裂 ?唇裂 ?唇裂并腭裂

?小耳（包括無耳） ?外耳其他畸形（小耳、無耳除外） ?食道閉鎖或狹窄

?直腸肛門閉鎖或狹窄（包括無肛） ?尿道下裂 ?膀胱外翻 ?左側馬蹄內翻足

?右側馬蹄內翻足 ?左手多指 ?右手多指 ?左腳多趾 ?右腳多趾 ?并指左

?并指右 ?并趾左 ?并趾右 ?左上肢肢體短縮（包括缺指（趾）、裂手（足））

?右上肢肢體短縮（包括缺指（趾）、裂手（足））

?左下肢肢體短縮（包括缺指（趾）、裂手（足））

?右下肢肢體短縮（包括缺指（趾）、裂手（足）） ?先天性膈疝 ?臍膨出 ?腹裂

?聯體雙胎 ?唐氏綜合征（21-三體綜合征） ?先天性心臟病 ?其他

現有子女數 人 子女身體狀況 ?健康 ?疾病,子女疾病名稱： 家族史

夫妻是否近親結婚

?否

?否

?否 ?是

?地中海貧血 ?白化病 ?血友病 ?蠶豆?。℅6PD缺乏癥）

?先天性心臟病 ?唐氏綜合征 ?糖尿病 ?先天性智力低下

?聽力障礙（10歲以內發生） ?視力障礙（10歲以內發生）

?新生兒或嬰幼兒死亡 ?其他出生缺陷

患者與本人關系

飲食營養、生活習慣、環境毒害物接觸

是否進食肉、蛋類 ?否 ?是

是否厭食蔬菜 ?否 ?是

是否有食用生肉嗜好 ?否 ?是

是否吸煙 ?否 ?是（每天 支）

是否存在被動吸煙 ?否 ?偶爾 ?經常（平均每天被動吸煙時間： 分鐘）

是否飲酒 ?否 ?偶爾 ?經常（每天 ml）

是否使用可卡因等毒麻藥品 ?否 ?是（藥品名稱：?毒品 ?醫用麻藥）

是否口臭 ?否 ?是

是否牙齦出血 ?否 ?是

生活或工作環境中是否接觸以下因素（可多選）

?否 ?是 ?放射線 ?高溫

?震動

?噪音 ?有機溶劑（如新裝修、油漆）

?密切接觸貓狗等家畜、寵物 ?重金屬（鉛、汞等） ?農藥

?是，夫妻血緣關系：

?是，血緣關系

祖父母/外祖父母、父母兩代家族內近親結婚史

家族成員是否有人患以下疾病（可多選）

?其他

社會心理因素

是否感到生活/工作壓力 ?無 ?很少 ?有一點 ?比較大 ?很大

與親友、同事的關系是否緊張 ?無 ?很少 ?有一點 ?比較大 ?很大

是否感到經濟壓力 ?無 ?很少 ?有一點 ?比較大 ?很大

是否做好懷孕準備 ?否 ?是

其 他（請描述）

詢問日期： 年 月 日 醫師簽名： 體格檢查

身高 cm 體重 Kg 體重指數 心率 次/分 血壓 / mmHg

精神狀態 ?正常 ?異常（請描述 ）

智力 ?正常 ?異常（打√）(□常識 □判斷 □記憶 □計算）

五官 ?正常 ?異常 特殊體態 ?正常 ?異常

特殊面容 ?正常 ?異常 皮膚毛發 ?正常 ?異常

甲狀腺 ?正常 ?異常肺部 ?正常 ?異常

心臟節律是否整齊 ? 是 ? 否 心臟雜音 ?無 ?有

肝、脾 ?未觸及 ?觸及四肢脊柱 ?正常 ?異常

其他（請描述）

檢查日期： 年 月 日 醫師簽名：

是否參加檢查: ?否?是

第二性征 ?陰毛 0正常 1異常 ?乳房 0正常 1異常

婦科檢查 ?外陰 0未見異常 1異常?陰道 0未見異常 1異常

分泌物 ?正常 ?異常 異常描述 ?灰黃或灰白稀薄泡沫狀白帶 ?乳塊狀或豆腐渣樣白帶 ?灰白色均質魚腥味白帶 ?色黃或黃綠的膿性白帶

?水樣白帶

宮頸 ?光滑 ?異常 異常描述 ?宮頸紅腫 ?宮頸息肉 ?宮頸腺囊腫 ?宮頸肥大 ?宮頸接觸性出血、排液 ?宮頸贅生物

子宮 大小 ?正常 ?大 ?小 活動 ?好 ?差 包塊 ?無 ?有

雙側附件 ?未見異常 ?異常

檢查日期： 年 月 日 醫師簽名：

臨床檢驗（檢驗報告附后）

白帶檢查

線索細胞 ?陰性 ?陽性 ?可疑 念珠菌感染 0陰性 1陽性 9可疑

滴蟲感染 ?陰性 ?陽性 ?可疑 清潔度 ?Ⅰ ?Ⅱ ?Ⅲ ?Ⅳ

胺臭味實驗 ?陰性 ?陽性 PH值 ?<4.5 ? ≥4.5

淋球菌篩查 ?陰性 ?陽性?可疑 沙眼衣原體篩查?陰性?陽性?可疑

血細胞分析 Hb g/L RBC ×1012/L PLT ×109/L WBC ×109/L N % E % B % L % M % 中值細胞 (%)

尿液常規檢查 ?未見異常 ?異常 尿常規異常描述: ?尿白細胞 ?尿酮體

?尿亞硝酸鹽 ?尿膽原 ?尿膽紅素 ?尿葡萄糖 ?尿比重 ?尿酸堿度（PH）?尿隱血 ?尿維生素C ?尿蛋白

尿常規異常其他描述:

血型 ABO： ? A型 ? B型 ? AB型 ? 0型 Rh ?陽性 ?陰性

血糖 mmol/L

乙肝血清學檢查

HBs-Ag ?陰性 ?陽性 ?可疑 HBs-Ab ?陰性 ?陽性 ?可疑

HBe-Ag ?陰性 ?陽性 ?可疑 HBe-Ab ?陰性 ?陽性 ?可疑

HBc-Ab ?陰性 ?陽性 ?可疑

肝腎功能檢測 谷丙轉氨酶（ALT） U/L 肌酐（Cr） umol/L

甲狀腺功能檢測 促甲狀腺激素（TSH） ulU/ml

風疹病毒 IgG ?陰性 ?陽性 ?可疑

梅毒螺旋體篩查 ?陰性 ?陽性 ?可疑

巨細胞病毒IgG ?陰性 ?陽性 ?可疑 IgM ?陰性 ?陽性 ?可疑

弓形體 IgG ?陰性 ?陽性 ?可疑 IgM ?陰性 ?陽性 ?可疑

其 他（請描述）

檢查日期： 年 月 日 醫師簽名：

臨床實驗室及特殊檢查檢驗報告粘貼處

婦科B超檢查

（B超圖像附后）

婦科B超檢查 ?正常 ?異常 ?不能確定 ?拒絕檢查 拒檢原因：

婦科B超檢查號

檢查日期： 年 月 日 醫師簽名：

婦科B超圖像粘貼處

其他檢查(各地自定檢查內容)

檢查日期： 年 月 日 醫師簽名：

主要結果：

表3 孕前檢查表（丈夫）

一般情況

疾病史

是否患有或曾經患過以下疾?。啥噙x）

?否

?是

?貧血

?甲狀腺疾病

?淋病/梅毒/衣原體感染等

?無

?高血壓

?慢性腎炎

?心臟病

?腫瘤

?糖尿病

?結核

?癲癇

?乙型肝炎

?精神心理疾患等

?其他 其他疾?。?

是否患有出生缺陷,如先天畸形、遺傳病等：

?是,注明具體病名

是否有以下男科疾病（可多選）

?否

?是

?睪丸炎、附睪炎

?精索靜脈曲張

?不育癥

?腮腺炎

?其他

其他疾?。?

用藥史

目前是否服藥

?否

?是

藥物名稱:

?葉酸補充劑

?維生素補充劑?補鈣藥物?感冒藥?避孕藥

?抗過敏藥?抗生素?抗病毒藥?降壓藥?降糖藥?胰島素?甲亢治療藥物?甲減治療藥物?減肥藥

是否注射過疫苗（可多選）

?否

?是

?乙肝疫苗

?其他

家族史

祖父母/外祖父母、父母兩代家族內近親結婚史

?否

?是，血緣關系

家族成員是否有人患以下疾病（可多選）

?否 ?是

?地中海貧血 ?白化病 ?血友病 ?蠶豆?。℅6PD缺乏癥） ?先天性心臟病 ?唐氏綜合征 ?糖尿病 ?先天性智力低下

?聽力障礙（10歲以內發生）?視力障礙（10歲以內發生）

?新生兒或嬰幼兒死亡 ?其他出生缺陷

患者與本人關系

飲食營養、生活習慣、環境毒害物接觸

是否進食肉、蛋類

?否

?是

是否厭食蔬菜

?否

?是

是否有食用生肉嗜好

?否

?是

是否吸煙

?否

?是（每天 支）

是否存在被動吸煙

?否

?偶爾

?經常（平均每天被動吸煙時間： 分鐘）

是否飲酒

?否

?偶爾

?經常（每天 ml）

是否使用可卡因等毒麻藥品

?否

?是（藥品名稱：?毒品

?醫用麻藥）

生活或工作環境中是否接觸以下因素（可多選）

?否

?是

?放射線

?農藥

?震動

?其他

?有機溶劑（如新裝修、油漆）

?重金屬（鉛、汞等）

?高溫

?噪音

?密切接觸貓狗等家畜、寵物

社會心理因素

是否感到生活/工作壓力

?無

?很少

?有一點

?比較大

?很大

與親友、同事的關系是否緊張

?無

?很少

?有一點

?比較大

?很大

是否感到經濟壓力

?無

?很少

?有一點

?比較大

?很大

是否做好懷孕準備

?否

?是

詢問日期： 年 月 日 醫師簽名：

其 他（請描述）

體格檢查

身高 cm 體重 Kg 體重指數 心率 次/分 血壓 / mmHg

精神狀態 ?正常 ?異常（請描述

智力 ?正常 ?異常（打√）(□常識 □判斷 □記憶 □計算）

五官 ?正常 ?異常 特殊體態 ?正常 ?異常

特殊面容 ?正常 ?異常 皮膚毛發 ?正常 ?異常

甲狀腺 ?正常 ?異常肺部 ?正常 ?異常

心臟節律是否整齊 ? 是 ? 否 心臟雜音 ?無 ?有

肝、脾 ?未觸及 ?觸及四肢脊柱 ?正常 ?異常

其他（請描述）

檢查日期： 年 月 日 醫師簽名：

第二性征陰毛 ?正常 ?異常 喉結 ?有 ?無 男科檢查

陰莖 ?未見異常 ?異常 包皮 ?正常 ?過長 ? 包莖

睪丸 ?捫及 體積（ml） 左右?左側未捫及 ?右側未捫及

附睪 ?正常 ?異常輸精管 ?未見異常 ?異常

精索靜脈曲張 ?無 ?有（部位 程度）

檢查日期： 年 月 日 醫師簽名：

臨床檢驗

（檢驗報告附后）

血型 ABO： ? A型 ? B型 ? AB型 ? 0型 Rh ?陽性 ?陰性

尿液常規檢查 ?未見異常 ?異常 尿常規異常描述: ?尿白細胞 ?尿酮體

?尿亞硝酸鹽 ?尿膽原 ?尿膽紅素 ?尿葡萄糖 ?尿比重 ?尿酸堿度（PH）?尿隱血 ?尿維生素C ?尿蛋白

尿常規異常其他描述:

梅毒螺旋體篩查 ?陰性 ?陽性 ?可疑

乙肝血清學檢查

HBs-Ag ?陰性 ?陽性 ?可疑 HBs-Ab ?陰性 ?陽性 ?可疑

HBe-Ag ?陰性 ?陽性 ?可疑 HBe-Ab ?陰性 ?陽性 ?可疑

HBc-Ab ?陰性 ?陽性 ?可疑

肝腎功能檢測 谷丙轉氨酶（ALT） U/L 肌酐（Cr）umo l/L

其他（請描述）

檢查日期： 年 月 日 醫師簽名：

臨床實驗室及特殊檢查檢驗報告粘貼處

其他檢查(各地自定檢查內容)

主要結果：

檢查日期： 年 月 日 醫師簽名：

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