核電廠防人因失誤管理

2023年12月9日發(作者：關于努力的演講稿)

-

核電廠防人因失誤管理 -

摘 要 核電廠的安全運行與每一名員工的行為息息相關，針對各種造成人因失誤的因素，我們需要合理使用各種防人因工具，減少一切可能對核安全造成危害的人因失誤。核電廠需要通過核安全文化教育不斷地在運行人員行為規范、防人因工具地使用和觀察與評估活動等措施方面進行加強。

關鍵詞 核電廠 人因失誤 工具

人的能力是受限制的，發生人因失誤也是必然的。在面對為什么會發生失誤或失誤的原因時，必須超越制造失誤的個人來思考和反饋。人因失誤通常是有復雜的因素匯集在一起，因此，更應當稱人因失誤是“系統失誤”，個人只是這個“系統”的一部分，其他部分還包括組織或工作環境、設備和技術、心理狀態、培訓政策和規程等等。安全是核電站的生命，核電站的安全運行與每一名員工的行為息息相關，減少一切可能對核安全造成危害的隱患，其中人因失誤造成的核安全危害是首當其沖應該避免的。

時間緊迫、環境干擾、任務繁重、面臨新情況、休假后第一個工作日、指令含糊或有誤、過于自信、溝通不準確等等都是形成人因失誤的因素。針對各種造成人因失誤的因素，為了更好擺脫人因對核安全造成的不良影響，我們需要合理使用各種防人因工具。

防人因工具主要包括：工前會、運用經驗反饋、嚴謹運用規程、自檢、 質疑的態度、同伴監護獨立驗證、清晰的交流、遇到不清楚不明白停下來、工作后總結。

工前會，我們在做工作前，首先要清楚工作的目的、風險、 相關的經驗反饋、其他專業的配合內容及各崗位的分工，這要求我們在工前會上做好完整的分析和預想。運用經驗反饋，經驗反饋包括很多，包括以前工作中出現過的問題和經驗，還有外電廠的反饋及良好實踐等。嚴謹的運用規程，包括確定已正確理解程序遵照程序要求和目的，核實程序內的各項活動都已正確執行，執行操作前目的已明確，核實目的或結果。對規程有疑問的地方或者與預期結果不符的地方，需要停下來認真研究討論，確定無誤后才能繼續執行。質疑的態度，包括對于與預期結果不符的工作過程表示懷疑，執行重大任務前要保證獨立驗證，對不正確的行為要努力尋找早期跡象。我們的每一步操作要做到絕對的準確，這就要求監護人認真執行自己的監護任務，而我們的監護人在工作中也認真做到了自己的工作。在溝通交流時要清晰的使用三段式溝通，這樣才能保證我們的交流信息完整性和準確性。做完工作后，我們就需要認真的思考和總結，包括我們在工作中遇到的問題，和我們工作中的成功之處，這都能為我們的進步和經驗反饋打下了良好的基礎。

據統計，我們的工作失誤主要包括以下一些方面，操作型失誤、規則運用型、知識水平型失誤。

操作型失誤，這一類型失誤是指在那些日常的、簡單的、基本的操作過程中所犯的錯誤。主要原因是：注意力不集中，或注意力過分集中于某一點而忘記或忽視其它操作，這些失誤均屬于所謂常識性錯誤。為避免出現這些人為失誤，并不要求專門的操作規程，這些操作只是規程中的某一步驟；也不要求操作人員有高深的知識水平和特殊的判斷能力；而僅僅要求他們在作業中“注意力集中”、“細心”。相對而言，可以說這類失誤是一類所謂“低級失誤”。但是，事實是這類失誤最為常見，往往由于其習慣 性而最難克服。要降低這一類失誤就要求每個人嚴于律己，從小事做起，養成良好的工作習慣和作風。糾正操作型失誤常用方法是自檢、監護、交流、STAR等。

規則運用型失誤，這一類型失誤是指在那些在運用專門的規則的操作中所犯的失誤。主要原因是：使用本身有錯誤的規則或錯誤地使用本身正確的規則。這類失誤人們常用“違章”、“違規”等來形容。人為失誤和規則有關。對執行者來說，或是執行了本身有錯誤的規則，或是不適當地使用了本身正確的規則；要降低這一類失誤，關鍵在于規則的制定過程和應用規則的培訓過程。糾正規則運用型失誤的常用方法是嚴格遵守規程、改進規程、班前會等。

知識水平型失誤，這一類型失誤是指那些需要人們做出獨立判斷、分析問題、解決問題的過程中所犯的失誤。主要原因是員工的知識水平、經驗、信息交流、成見或偏見等。這類失誤的原因比較復雜，往往可用“經驗不足”、“過分自信”等來形容。知識水平型人為失誤的共同點是由于溝通不足、信息傳輸失誤、個人對事物的認識程度的缺陷而導致判斷的失誤。糾正這一類人為失誤首先從個人角度來說，失誤者往往都非常自信，犯錯誤時較為果斷。糾正知識水平型失誤的常用方法是加強團隊協作、進行基礎知識培訓、加強經驗交流、完善規程等。

防人因失誤的提高無論從核安全，還是經濟上對于核電站的運行是至關重要的。維持和提高這樣的一個隊伍的防人因失誤是非常重要的。只有良好的踐行防人因工具，才會提高我們的防人因失誤表現。為此，核電廠處室需要通過核安全文化教育和管理提升等活動積極塑造每一位運行員工把核安全文化放在第一位的理念，同時不斷地在運行人員行為規范、防人因工具地使用 和觀察與評估活動等措施方面進行加強。

-