全身體格檢查的詳細步驟、方法、匯報

2023年12月13日發(作者：什么是微信小程序)

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全身體格檢查

一、全身體格檢查的基本要求：

1、內容務求全面系統。

2、順序應是從頭到腳分段進行。

3、內容、順序要熟練、規范、順暢。

個別順序可作適當調整，如甲狀腺觸診，可在檢查背部時從受檢者背后予以補充檢查。 腹部檢查可采取視、聽、叩、觸的順序進行，但仍按視、觸、叩、聽的順序記錄。

4、體格檢查應注意原則的靈活性。 如急診、重癥病人，可能需要簡單體檢后即著手搶救或治療，遺留的內容待病情穩定后補充。

5、全身體格檢查的順序總的原則是；

先整體后局部，從上到下、由前向后、自外向內、先左后右的順序進行，

檢查手法一般是按視觸叩聽的順序，腹部按視聽叩觸進行。具體檢查部位順序如下：

①臥位受檢者: 一般情況和生命體征→頭面頸部→前、側胸部（心、肺）→（受檢者取坐位）后背部（包括肺、脊柱、腎區、骶部）→（臥位）腹部→上肢、下肢→肛門直腸→外生殖器→神經系統（最后為站立位）

②坐位受檢者:一般情況和生命體征→上肢→頭頸部→后背部（包括肺、脊柱、腎區、骶部）→（受檢者取臥位）前胸部、側胸部（心、肺）→腹部→下肢→肛門直腸→外生殖器→神經系統（最后站立位）。

保證分段而集中的體格檢查順利完成。受檢者僅有二、三次體位更動。

6、掌握檢查的進度和時間。一般應盡量在30～40min內完成。

二、全身體格檢查的基本項目（以臥位受檢者為例）

1、一般檢查及生命體征

（1）查體前洗手；必須當受檢者的面洗手。

（2）準備和清點器械；

聽診器、血壓計、體溫計、壓舌板、電筒、叩診錘、近視力表、別針、棉簽、 卷尺、直尺（兩把）、記號筆

（3）自我介紹（姓名、職務，并進行簡短交談以融洽醫患關系）；

您好！我是您的主管醫生。我姓張。為了對您的病情有一個全面的了解， 需要對您進行一次全身的體格檢查。請您配合一下，好嗎？ 詢問病人姓名、年齡、家庭住址、疾病情況等情況，觀察病人的意識情況，同時與病人溝通、交流。

（4）觀察發育、營養、面容、表情和意識等一般狀態；

匯報：患者發育正常、營養良好、表情自然、無病態面容、神志清醒、自動體位、 異常情況：發育不良、超常。營養；中等、不良、肥胖、惡液質。

（5）測量體溫（腋溫，10分鐘）；

匯報；體溫攝氏36度6。

手法； 手不能觸及水銀部位，將溫度標記甩至35度以下，看手表開始計時。

檢查者用雙手將受檢者上臂平放在身體兩側，肘關節放在床上。雙手放在劍突部位。 等10分鐘到時（檢查頸部時）取出體溫計，匯報讀數。

將體溫計甩至35度以下，將體溫計水銀頭放入長套筒內，再蓋好藍色短帽。

（6）觸診橈動脈至少30秒； （右手測受檢者右手，計數）

匯報：脈搏每分鐘76次，脈搏有力、節律整齊，血管彈性正常。 （7）用雙手同時觸診雙側橈動脈，檢查其對稱性；（左手測右撓動脈，右手測左撓動脈）

手法；由上至下，由內向外，左右對比。部位同上。

肩胛骨內側，手指與脊柱平行，與肋骨垂直。肩胛骨折下方，手指與肋間隙平行，與脊柱垂直。

（9）叩診雙側肺下界（一側腋中線、肩胛線肺下界放在與肺下界移動度一起檢查）；

（10）叩診雙側肺下界移動度（肩胛線）

匯報；左側腋中線肺下界第8肋間，左肩胛線肺下界第10肋間，肺下界移動度約6cm。右側腋中線肺下界第7肋間，右肩胛線肺下界第9肋間，肺下界移動度約6cm。

注意：叩診前上肢自然下垂，以便確定正確的肩胛下角位置。然后再請受檢者雙上肢交叉。 叩診一個部位結束時，需要讓病人自然呼吸，不要讓病人屏氣時間太長。 手法；先叩左側腋中線、左肩胛下線，再叩右側腋中線、右肩胛下線。

肩胛下線先叩出肺下界標記，再測深吸氣后肺界---標記，測深呼氣后肺界---標記。測量。

（11）聽診雙側后胸部（有無異常呼吸音、啰音，雙側對比）；

（12）聽診有無胸膜摩擦音；

匯報；兩側呼吸音對稱，聽診清音，未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。

手法；由上至下，由內向外，左右對比。注意胸側壁。

（13）檢查雙側語音共振（雙側對比）；受檢者發”1、2、3”。

匯報；雙側語音共振對稱。

手法；聽診器由上至下，由內向外，左右對比。注意胸側壁。

（14）觸診脊柱有無畸形、壓痛；

匯報；脊柱無畸形、無壓痛。

手法；逐個按壓棘突。使皮膚留下紅印記。詢問病人有無疼痛。

（15）直接與間接叩診法檢查脊柱有無叩擊痛；

匯報；脊柱無叩擊痛。

手法；叩診錘逐個叩診棘突。然后左手放在受檢者頭頂，右手錘擊左手手背。 詢問病人有無疼痛。

（16）檢查雙側肋脊點和肋腰點有無壓痛；

（17）檢查雙側腎區有無叩擊痛。

匯報；雙側肋脊點和肋腰點無壓痛。雙側腎區無叩擊痛。

手法；雙手按壓雙側肋脊點和肋腰點。詢問病人有無疼痛。

左手放在肋脊點和肋腰點之間，右手叩擊左手手背。詢問病人有無疼痛。

5、腹部

（1）正確暴露腹部；

（2）請受檢者屈膝、放松腹肌，雙上肢置于軀干兩側；

（3）觀察腹部外形、對稱性、皮膚、臍及腹式呼吸等；

匯報；腹部平坦、兩側對稱。未見胃腸蠕動波。腹式呼吸存在。 未見蜘蛛痣、皮疹、黃染及斑痕。未見腹壁靜脈曲張、臍未見隆起及分泌物。

手法；醫生視線與受檢者腹部平行，并且從不同的角度觀察。

（4）聽診腸鳴音；至少聽1分鐘 （5）聽診腹部有無血管雜音；

匯報；腸鳴音正常，每分鐘4次。未聞及血管雜音。

手法；聽診器放在臍周圍聽腸鳴音1分鐘計數，然后聽診腎動脈、腹主動脈區。；

（6）叩診全腹；

（7）叩診肝上界；

（8）叩診肝下界；

匯報；腹部叩診輕度鼓音，

肝上界在右鎖骨中線第5肋間，肝下界在肋緣處。肝濁音界范圍大約7cm； 手法；先全腹叩診，左下腹開始叩診，九區法逆時針旋轉叩診。

肝界先叩上界：右鎖骨中線第2肋間向下至清音變濁音處，用記號筆標記，

肝下界；由鎖骨中線臍右開始向上，鼓音變濁音處，記號筆標記，再用直尺測量。

（9）檢查肝脾區有無叩擊痛；

匯報；肝區、脾區無叩擊痛。

手法；左手掌置于肝區、脾區肋骨上，右手叩擊手背，詢問受檢者是否疼痛。錘擊一次。

（10）檢查移動性濁音（經臍水平線先左后右）；

匯報；腹部移動性濁音陰性。

手法；臍開始向左側叩診，直到鼓音變濁，固定手指，令受檢者右側臥位，醫生手指不能動，然后再向臍部叩診。濁音不變，然后手指移動過程中，濁音變鼓音為正常，手指叩到臍部，令受檢者平臥，再向右叩至鼓音變濁，固定手指，令受檢者左側臥位，余同上。

（11）淺觸診全腹部（自左下腹開始、逆時針）；

（12）深觸診全腹部（自左下腹開始、逆時針）；

匯報；腹軟、腹部無壓痛、未觸及包塊。

手法；手平放在腹壁，四指稍用力，自左下腹開始、逆時針觸摸腹壁。 手法；令受檢者張口呼吸，手平放在腹壁，四指用力下壓，自左下腹開始、逆時針觸摸腹壁。

（13）在右鎖骨中線上雙手法觸診肝臟；

（14）在前正中線上雙手法觸診肝臟；

匯報；肝臟未觸及。(或觸及不滿意)

手法：先讓受檢者練習吸氣鼓肚子。

左手；左手掌面平托于受檢者右后胸壁11～12肋部，拇指伸向右下胸壁，按壓胸壁，限制胸壁擴張幅度。

右手；手掌平放在右下腹，腕關節伸直，2～5指并攏，示、中、無名指指腹撓側，在腹直肌外緣，對準右季肋部。

囑受檢者張口吸氣(吸氣)、腹部同時鼓起來(鼓肚子)。

手法；呼氣時用力深壓、手指向上移動。吸氣時手指不能向季肋部位移動，隨吸氣腹壁抬高時，手指輕度抬高，右手主要是基本停在原地迎碰隨吸氣下移的肝臟。前正中線肝臟觸診；左手掌及四指壓在劍突上，拇指壓在右肋緣處，手法同上。

（15）檢查肝－頸靜脈回流征；

匯報；肝－頸靜脈回流征陰性。

手法；暴露受檢者頸部。醫生右手2～5指并攏，壓迫受檢者右上腹肋緣下1分鐘。 觀察頸部靜脈。壓迫后頸部靜脈怒張、增粗、或升高>1cm，心率增快，為陽性。 （16）檢查Murphy征；

匯報；膽囊無壓痛，Murphy征陰性。

手法；左手四指平放在肋緣上方胸壁處，拇指水平放在右肋緣與腹直肌交點處， 在用力按壓同時詢問病人是否疼痛。

再令受檢者深吸氣，吸氣過程詢問病人是否有按壓處疼痛。

（17）雙手法觸診脾臟；

（18）如未能觸及脾臟，囑受檢者右側臥位，再觸診脾臟；

匯報；脾臟未觸及。(或觸及不滿意)

手法；左手并攏，手掌放在受檢者左胸壁下部(9～10)肋處，稍用力施壓限制呼吸，右手自臍 部開始，與左肋弓垂直方向觸摸。吸氣用力頂住觸摸，呼氣手指隨呼吸上抬，

并且向肋弓部移 動。再令受檢者右側臥位，手法同上。

注意：右側臥位時注意體位：右下肢伸直、左下肢屈曲，受檢者左上肢放在胸前。

（19）雙手法觸診腎臟；

匯報；雙側腎臟未觸及。(或觸及不滿意)

手法；左手掌自左肋腰區向前托住受檢者后腹壁，右手掌四指平放在左下腹，食指、中指端對準左季肋部，隨呼吸運動手指逐次向腹深部觸摸，并且手指逐漸移向季肋部。吸氣用力頂住觸摸，呼氣手指隨呼吸上抬，并且向季肋部移動。

（20）檢查腹部痛覺（或觸覺，雙側對比）受檢者閉眼

匯報；腹壁痛覺正常，兩側一致。

手法；令受檢者閉眼，用曲別針測試，由左到右、由上向下、左右對比、受檢者手示左右側。 注意詢問受檢者是否疼痛、兩側是否一致。

（21）檢查腹壁反射（上中下雙側對比）。

匯報；腹壁反射正常。

手法；用棉簽由左到右、由上向下、由外向內的順序。觀察腹肌收縮。

四肢及神經系統檢查

1，上肢視診

（0）正確暴露上肢；

（1）觀察上肢皮膚、關節等；（雙側對比）觀察雙手及指甲（雙側對比）；

匯報；雙上肢對稱，皮膚未見黃染、皮損、淤斑、皮下節結。雙上肢未見腫脹、畸形。雙手指間關節、掌指關節未間腫脹畸形手指末端無發紺、蒼白、充血，無杵狀指、反甲。

2、上肢觸診；

（1）觸診指間關節和掌指關節；

匯報；指間關節和掌指關節無腫脹、無壓痛。

手法；右手拇指、示指逐個按壓指間關節掌面、背面、側面。掌指關節用右手；掌心向下，拇指按壓手背掌指關節、示指中指按壓受檢者掌面關節。

（2）檢查指關節運動；

匯報；指關節運動自如。

手法；令受檢者舉起雙手，展開手指、彎曲指關節、再彎曲掌指關節、再握拳。 然后再伸開手指，令受檢者拇指對掌，其余四指伸平。

（3）檢查上肢遠端肌力（雙手握力）； 匯報；雙手握力正常。

手法；令受檢者緊握醫生兩個食指，醫生用力向外抽。

（4）觸診腕關節；

匯報；雙側腕關節無腫脹及壓痛。

手法；按壓腕關節掌面、背面、兩側。

（5）檢查腕關節運動；

匯報；雙側腕關節活動自如。

手法；令受檢者伸直前臂、手掌，掌心向下，注意伸直。令受檢者腕屈背(背伸)、垂腕(掌屈)。

（9）觸診雙肘鷹嘴和肱骨髁狀突；（先查左側，然后查左側滑車上淋巴結）

（10）觸診滑車上淋巴結；

匯報；雙側肘關節無壓痛，肘關節結構正常。滑車上淋巴結未觸及腫大。

手法；左側；醫生用左手提起受檢者左手腕，提向頭端。使肘部抬高。 右手拇指按壓肱骨內髁、中指按壓肱骨外髁、食指按壓鷹嘴，呈三角形， 將受檢者手腕再提高使上肢伸直，后呈一條直線。 右手順勢觸摸左滑車上淋巴結。(尺神經溝之上) 左手托患者左臂，右手三指并攏觸診內上髁上方3-4cm處。

右手；醫生右手提起受檢者右手手腕，提起前臂。

左手拇指按壓肱骨內髁、中指按壓肱骨外髁、食指按壓鷹嘴，呈三角形， 使檢者伸直上肢，后呈一條直線。左手順勢觸摸左滑車上淋巴結。

（11）檢查肘關節運動；

匯報；雙側肘關節運動自如。

手法；令受檢者屈肘、伸肘。

（12）檢查屈肘、伸肘的肌力；

匯報；屈肘、伸肘肌力正常。

手法；令受檢者屈肘，醫生用力向外拉，然后，受檢者屈肘向外推，醫生向內推。

3、肩部視診

（0）暴露肩部；

（1）視診肩部外形；

匯報；雙側肩關節對稱、飽滿，呈弧形。

4、肩部觸診

（1）觸診肩關節及其周圍；

匯報；雙側肩關節及其周圍無壓痛。

（2）檢查肩關節運動；

匯報；雙側肩關節運動不受限。

手法；雙上肢下垂為中立位，做前屈、后伸、內收、外展；肩關節旋轉。

（令受檢者左手繞過頭頂，觸摸右耳。右側反之亦然。）

（3）檢查上肢痛覺（或觸覺，雙側對比）；

匯報；雙上肢痛覺正常。兩側一致。

手法；令受檢者閉上眼睛，用曲別針次左右上臂、右左前臂、左右手背。注意左右對照。

（4）檢查肱二頭肌反射（雙側對比）；

（5）檢查肱三頭肌反射（雙側對比）； （6）檢查橈骨骨膜反射（雙側對比）；

注意順序；左二頭肌、右二頭肌、右三頭肌、左三頭肌。左橈骨骨膜、右橈骨骨膜。

匯報；雙側肱二頭肌反射、肱三頭肌、雙側橈骨骨膜反射正常。

手法；將受檢者雙手放在臍部，左手拇指按主受檢者左側肱二頭肌腱，叩擊醫生左手拇指蓋。左手拇指按主受檢者右側肱二頭肌腱，叩擊醫生左手拇指蓋。（正常為前臂屈曲）

手法；左手抬起肘關節，直接叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌腱。（前臂伸展）

手法；受檢者手臂自然放在腹部，叩擊左側橈骨莖突的骨膜。（屈肘，前臂旋前）

（7）檢查霍夫曼征Hoffmann征。

匯報；Hoffmann征陰性。

手法；左手抬起受檢者左手腕部，右手食指、中指夾住受檢者中指，向上提，使手背背屈，用拇指彈刮受檢者中指指甲蓋。

5、 下肢視診

（0） 正確暴露下肢；(暴露至恥骨聯合以上)

（1）觀察雙下肢外形、皮膚、趾甲等；

匯報；雙下肢對稱、未見畸形。皮膚未見黃染、色素沉著、皮疹、靜脈曲張、竇道疤痕、肌肉萎縮。

（2）觸診腹股溝區有無腫塊、疝等；(用雙手同時檢查雙側)

（3）觸診腹股溝淋巴結橫組、縱組；(用雙手同時檢查雙側)

（4）觸診股動脈搏動(用雙手同時檢查雙側)，必要時聽診；

匯報；雙側腹股溝區未觸及腫塊。未觸及腫大淋巴結。雙側股動脈可觸及，雙側對稱。

手法；橫組位于腹股溝韌帶下方，與腹股溝平行。手在腹股溝下與腹股溝平行觸摸。 縱組與大隱靜脈走向一致，雙手在腹股溝區股動脈搏動處向下觸摸。

（5）檢查髖關節屈曲、內旋、外旋運動；

匯報；雙側髖關節不受限。

手法；左手托起受檢者膝腘窩，右手握住受檢者踝關節，屈膝屈髖各90度。 向外旋轉右足（足向外、膝關節轉向中線）。向內旋轉右足（足向中線、膝關節轉向外）

（6）觸診膝關節和浮髕試驗；

匯報；雙側膝關節未觸及不規則突起、雙側膝關節無壓痛、浮髕試驗陰性。

手法；雙手手指觸摸在膝關節前、后、兩側、腘窩，關節周圍軟組織。并略施加壓力。 左手虎口壓在髕骨之上的股四肌腱上，右手拇指、中指固定，食指按壓臏骨。

（7）檢查雙下肢近端肌力（屈髖、伸膝）；

（8）檢查膝關節屈曲運動；

匯報；雙下肢近端肌力正常。膝關節屈曲運動不受限。

手法；雙下肢伸直，雙手壓住兩大腿中部，令受檢者屈髖，對抗受檢者抬膝動作。 受檢者屈膝，雙手壓住脛骨下端，令受檢者伸直腿，對抗受檢者伸膝動作。

（9）檢查有無凹陷性水腫；

匯報；雙下肢未見凹陷性水腫。

手法；雙手拇指同時按壓踝關節之上的脛骨前5秒鐘。 （10）觸診雙足背動脈(用雙手同時檢查雙側)；

匯報；雙側足背動脈可觸及、搏動一致有力。

手法；雙手同時觸摸。指腹與第1、2跖骨平行觸摸。

（11）觸診踝關節及跟腱；

匯報；兩側踝關節無腫脹、無壓痛，跟腱張力正常。

（13）檢查踝關節背屈、跖屈運動，內翻、外翻運動；

匯報；雙側踝關節運動自如。

手法；令受檢者雙足踝關節背屈(勾腳背)、跖屈，內翻、外翻。

（00）檢查腳趾位置覺。

匯報：雙下肢位置覺正常。

手法：手指捏在足趾兩側，上下活動不超過5度。

（14）檢查雙足背屈、跖屈肌力；

匯報；雙足背屈、跖屈肌力正常。

手法；左手握踝關節，右手握足底前掌處。令其背屈時給予外拉抵抗，、跖屈時上推抵抗。

（15）檢查下肢痛覺（或觸覺，雙側對比）；

匯報；雙下肢感覺正常。兩側一致。

手法；用曲別針刺大腿面、脛骨前、足背六個點，弓行移位。

（16）檢查膝腱反射；

（17）檢查跟腱反射；

匯報；雙側膝腱反射、跟腱反射正常。

手法；左手托起膝關節，下肢放松，右手持叩診錘叩擊髕骨下方股四頭肌腱。

手法；令受檢者屈膝屈髖、大腿外展，踝關節平放在床上。左手握住足掌部，叩擊跟腱。

（18）檢查髕陣攣；

（19）檢查踝陣攣

匯報；雙側髕陣攣陰性。踝陣攣陰性。

手法；左手虎口部緊壓髕骨上方，用力向遠方快速推壓數次，并保持左手推力。右手輕扶在脛骨上，

手法；受檢者屈膝屈髖，左手握住受檢者小腿肚，右手握住足前掌部，用力使踝關節背屈。

（20）檢查Babinski征；

匯報；巴彬斯基征陰性。

手法；足底外側緣，由后向前劃，然后拐向拇指底部。

（21）檢查Oppenheim征；

匯報；奧噴漢姆征陰性。

手法；左手拇指和示指脛骨前緣用力向下劃。

（22） Oppenheim 征（又名推脛試驗。）

匯報；奧本海姆征陰性。

手法；病人仰臥，兩下肢伸直。檢查者以拇指和食指把握病人的脛骨前緣上端，然后沿脛骨前緣用力向下推進至踝部，若出現拇趾背屈，其他各趾呈扇形散開，即為奧本海姆征陽性。

（23）檢查Kernig征；

匯報；克尼格征陰性。 手法；左手托左腘窩下、右手托左踝后，使髖膝關節屈曲各90度。抬高小腿，使小腿伸直。

（24）檢查Brudzinski征；

匯報；布魯津斯基征陰性。

手法；受檢者去枕平臥，醫生左手托頸，醫生右手按壓胸骨，左手用力抬頭使頭前屈。觀察下肢是否屈膝屈髖。

（25）檢查lague征。

匯報；拉塞格氏征陰性。

手法；受檢者下肢伸直平臥，醫生左手放在膝關節之上，右手放在踝關節之下,將伸直的下肢逐漸抬高至>70度。觀察受檢者有無下肢疼痛。

共濟運動、步態與腰椎運動

（1）請受檢者站立；

（2）檢查雙手快復輪替運動；

匯報：雙手快復輪替運動快捷流暢。

手法；上臂伸直，前臂直立，快速旋轉前臂。

（3）閉目難立征（Romberg試驗）（睜眼、閉眼）；

匯報：羅姆伯格征陰性。

手法；令受檢者雙腳并攏，上肢水平伸直。先睜眼，再閉眼。

注意：檢查者站在受檢者后側，雙手有一個保護動作，避免受檢者跌倒。

（4）指鼻試驗（睜眼、閉眼）；

匯報：指鼻試驗穩準。

手法；伸直手臂，先左后右，速度逐漸加快。先測雙側睜眼，再測雙側閉眼。

（5）觀察步態；

匯報：步態穩健。

手法；令受檢者步行幾步。

（6）檢查屈腰運動；（雙上肢伸直上舉過頭頂，然后彎腰）

（7）檢查伸腰運動；（雙手伸直上舉過頭頂，頭、上肢、軀干后仰）

（8）檢查腰椎側彎運動；（注意下垂上肢必須與身體平行側彎腰）

（9）檢查腰椎旋轉運動。（醫生站在受檢者后部，雙手固定受檢者雙側髂棘，囑受檢者左右旋轉腰部）

匯報：腰椎活動自如。

全身體格檢查結果的敘述及記錄基本要求

1、盡量不要使用結論性語言如無腫大、正常、無異常等，也不要記錄檢查手法或過程如瞳孔見光立即縮小、叩擊肌腱肌肉立即收縮等，只描述檢查結果。

2、檢查結果視診內容可以用“無”、“未見”，陽性體征要描述體征類型或名稱（如丘疹、瘢痕等）、部位、大小、數量、形態、顏色等；觸診結果描述為：未觸及，陽性體征記錄部位、大小、形態、壓痛、表面及邊緣、搏動、局部皮膚溫度變化等；叩診有無叩擊痛、某種叩診音（如雙肺叩清音）、臟器界限的具體位置等；聽診記錄為未聞及??音，或某部位可聞及??音，描述其頻率、節律、強度、性質等等。

3、關節活動功能描述為有無受限；各生理反射記錄為正常、增強、減弱或消失，雙側對比；陣攣、病理反射、Kernig征、Brudzinski征及某些綜合征可敘述或記錄為陰性或陽性等；肌張力描述為正常、增強或減弱；感覺功能檢查結果正常、減退、消失、過度等。

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