淋巴結腫大的診療思路

2023年12月13日發(作者：老媽生日祝福語)

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淋巴結腫大的診療思路

淋巴結腫大的診療思路

淋巴結是人體最為重要的一種免疫性器官，是機體接受抗原刺激產生免疫應答反應的場所，有過濾、增殖和免疫作用。正常人有500～600個淋巴結，直徑多在0．2～0．5cm，像一個個哨卡，常呈組群分布，質地柔軟，表面光滑，無壓痛，與周圍組織無粘連，除頜下、腹股溝、腋下等處偶能觸及1～2個外，一般不易觸及。當淋巴結內部細胞增生或腫瘤細胞浸潤其體積就會增大，稱淋巴結腫大。一些淺表的淋巴結腫大可以用手觸及到，而肺門、縱隔、腹膜后和腸系膜等體內腫大的淋巴結則要靠x射線、CT和B超等儀器才能發現。

淋巴結腫大在臨床上稱作淋巴結病(Lymphadenopathy)是臨床上常見的疾病。可發生于任何年齡段人群，常見于3種情況：①良性腫大。包括各種感染、結締組織病和變態反應等引起的腫大。臨床常呈良性經過，隨著病因去除，在一定時間內可以完全恢復。②惡性腫大。包括原發于淋巴結的惡性腫瘤如淋巴瘤、淋巴細胞性白血病和惡性組織細胞病等及其他惡性腫瘤的淋巴結轉移如肺癌、胃癌和乳腺癌等。臨床呈惡性經過，淋巴結持續性進行性腫大，若不積極治療，常會進行性惡化死亡。③介于良性與惡性間的腫大。如血管原始免疫細胞性淋巴結病和血管濾泡性淋巴結增生癥等。開始常為良性，可變成惡性而致命。 X

腫大淋巴結在未經病理檢查之前，以前將惡性淋巴瘤(ML)誤診為淋巴結炎、淋巴結結核等情況屢見不鮮。淋巴結良、惡性病變的病理鑒別診斷的誤診率也較高。為提高淋巴結病診斷正確性，避免誤診、漏診，詳細詢問病史、仔細體格檢查和適當必要的輔助檢查顯得尤為重要。

淋巴結腫大按其分布可分為局限性和全身性淋巴結腫大。局限性淋巴結腫大常見于非特異性淋巴結炎、淋巴結結核、惡性腫瘤淋巴結轉移；全身性淋巴結腫大多見于傳染性單核細胞增多癥、淋巴瘤、各型急慢性白血病等。

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檢查表淺淋巴結時，主要使用滑行觸診法。一般檢查順序為：耳前、耳后、乳突、枕下、頦下、頜下、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩。

如果觸及腫大的淋巴結常表示有病，需注意淋巴結的部位、大小、數目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連，局部皮膚有無紅腫、瘺管及瘢痕等。

腫大淋巴結發生的部位與疾病的關系：

頸深部淋巴結上群(胸鎖乳突肌上部)收集鼻咽部淋巴液；頸深部淋巴結下群(胸鎖乳突肌下部)收集咽喉、氣管、甲狀腺等處的淋巴液；左側鎖骨上淋巴結群有食管、胃等器官的淋巴液經胸導管左頸干逆行反流；右側鎖骨上淋巴結群有氣管、胸膜、肺等處的淋巴液經右淋巴導管逆行反流；頜下淋巴結群收集口腔底部、頰黏膜、牙齦等處的淋巴液；頦下淋巴結群收集頦下三角區內組織、唇、舌部的淋巴液；腋窩部淋巴結群收集軀干上部、乳腺、胸壁等處的淋巴液；腹股溝部淋巴結群收集下肢、會陰部回流的淋巴液。

一般規律：

(1)急性炎癥以頸部多見，頜下次之。

(2)傳染性單核細胞增多癥以全身淋巴結腫大為主。

(3)慢性炎癥以頸部及耳后多見。

(4)結核及霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma，HL)均以頸部多見。

(5)非霍奇金淋巴瘤(non—Hodgkin lymphoma，NHL)起病以全身多見或先出現于頸部并逐漸波及全身，其次以咽淋巴環及扁桃體多見，其他少見部位也可累及。

(6)轉移瘤以頸部及腋窩多見(與原發腫瘤部位有關)。

(7)白血病及骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome，MDS)均以頸部、腹股溝或全身多見。

(8)惡性疾病淋巴結腫大均以無痛性淋巴結腫大為主。 超聲影像提示：

各類炎癥病變引起的淋巴結腫大稱為反應增生性淋巴結腫大。超聲顯像顯示包膜光滑、規整，縱軸與橫軸之比≥2，呈橢圓形。淋巴結為中低回聲，皮質變窄，髓質增厚。彩色多普勒血流顯像顯示血流豐富，多為樹枝狀。

淋巴結轉移癌和淋巴瘤為惡性淋巴結腫大。超聲顯像顯示淋巴結呈膨脹性腫大，內部回聲低弱，縱橫比<2。淋巴結門有時顯示不清，皮質回聲可不均勻且局部增寬。淋巴結包膜不清晰，可浸潤周圍血管和組織。淋巴瘤常有淋巴結融合呈分葉狀。彩色多普勒血流顯像顯示淋巴結內血流增粗、雜亂，常有動靜脈短路，動脈血流為高速低阻。

淋巴結結核超聲顯像顯示為多個圓形、橢圓形、低回聲結節，融合成團塊狀。常有中心壞死、液化，出現不規則無回聲區，邊界不規整。彩色多普勒血流顯像顯示血流豐富、分布雜亂。結合臨床，與頸部淋巴結轉移癌及淋巴瘤鑒別并不困難。

化驗檢查

血常規、炎癥感染相關指標、骨髓檢查可以為診斷提供線索。活組織病理檢查才是確定病因診斷的惟一依據。對惡性腫瘤非常焦慮或需要快速確診的病人就應當更快地進行活檢，應爭取早日取活組織檢查。一次活檢不能明確診斷或對病理結果有疑問時，應再次取不同部位的腫大淋巴結進行活檢。免疫組化在淋巴結疾病的病理診斷工作中，部分病例需要免疫組化協助診斷，其主要目的在于對組織來源進行鑒別，特別是在淋巴瘤的分型中必不可少。

特別強調選擇正確的活檢部位和方法十分重要。如盡量選擇受炎癥干擾較小的部位，例如，滑車上淋巴結、腋下淋巴結，鎖骨上淋巴結、頦下淋巴結等，而不選擇頜下淋巴結、腹股溝淋巴結；選擇腫大豐滿、質韌的淋巴結，最好取完整帶被膜的淋巴結。

護理方面：

1．觀察腫大淋巴結情況①部位、數目、大小、表面質地、硬度、壓痛、活動度、有無粘連、疼痛等情況，局部皮膚有無紅腫、變色、破潰等，每天1次并做好記錄；②淋巴結活檢，觀察傷口有無滲血、滲液及疼痛情況，避免擠壓或壓迫腫大淋巴結，并保持敷料干燥、清潔。

2．淋巴結腫大時避免觸碰，淋巴結結核自破流膿或切開引流者，易形成瘺管或潰瘍，換藥、清創每日1次。

3．保持營養供給多吃水果、蔬菜等，提高自身免疫力。

4．健康教育避免接觸煙霧、乙醇、輻射、農藥、噪音、揮發性有害氣體、有毒重金屬等物品。呼吸新鮮空氣，每年起碼做一次檢查等。

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