糖尿病病歷模板81283

2023年12月15日發(fā)(作者：感怎么寫)

******院病歷記錄

(首頁(yè))

主訴：乏力、雙下肢酸脹2月。

住院號(hào)(2327)

出生地址：湖南長(zhǎng)沙

民 族：漢

職 業(yè)：無(wú)

住 址：******

聯(lián)系電話：1 *******

聯(lián)系人：本人姓

性

年

婚

名：******

別：女

齡：5 6歲

姻：已婚

入院日期：2010-11-6

記錄日期：2010-11-6

病史申述者：患者本人

現(xiàn)病史：患者自訴近2月來(lái)出現(xiàn)乏力、雙下肢酸脹不適癥狀，曾診斷為“糖

尿病”，未作系統(tǒng)治療，遂來(lái)我院住院，今日由門診收治入院。起病以來(lái)，患者 精神食欲睡眠一般，無(wú)明顯口渴，尿多，消瘦，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)心悸氣促，無(wú)耳 鳴，惡心，嘔吐等癥狀，大便正常。

既往史：既往有“糖尿病，冠心病”病史。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核，傷寒”等傳 染病史及密切接觸史，否認(rèn)重大精神創(chuàng)傷史，無(wú)重大手術(shù)、創(chuàng)傷及輸血史，否認(rèn) 藥物過(guò)敬史，預(yù)防接種史不詳。

個(gè)人史：生長(zhǎng)于原籍，否認(rèn)血吸蟲(chóng)疫水接觸史，平時(shí)生活起居規(guī)律，家庭條 件可，無(wú)其他特殊嗜好。

月經(jīng)史：14歲/4-5天/28-30天/50歲。白帶正常，無(wú)異味。

婚育史：24歲結(jié)婚，生育2子女，愛(ài)人及子女均體健。

家族史：父母均體健，家族成員中無(wú)特殊病史及遺傳性疾病可詢。

T36. 5°C P72 次/分 R22 次/分 Bp 110/80mmHg

精品

神志清楚，檢查合作，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)尚可，精神狀態(tài)可，慢性重病容，自 動(dòng)體位。全身皮膚粘膜無(wú)浮腫無(wú)黃染，鞏膜無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹。全身淺表 淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱五官形態(tài)大小正常無(wú)畸形，顏面、眼瞼無(wú)浮腫，眼球運(yùn)動(dòng)自

病歷記錄（2）

貞碼：2

病室：4

姓名：****** 性別：女 年齡：56歲 病 床：15

如，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敬，外耳道及鼻腔無(wú)流膿，乳突區(qū)無(wú)壓痛， 無(wú)鼻翼煽動(dòng)，唇紅，咽不充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，無(wú)膿性分泌物分布。頸軟無(wú) 抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，屮狀腺無(wú)腫大。胸部對(duì)稱無(wú)畸形，呼吸自如， 雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度對(duì)稱，語(yǔ)顫雙側(cè)對(duì)稱，雙側(cè)叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及 明顯羅音。心前區(qū)無(wú)異常隆起，心尖搏動(dòng)位于笫5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)側(cè)約0. ocm, 未觸及震顫，心界不大，心率72次/分，心音可，律齊，無(wú)雜音。腹平軟，無(wú)腹 壁靜脈曲張，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音 陰性，腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，脊柱、四肢無(wú)畸形， 雙下肢無(wú)浮腫。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均陰性。

輔助檢查：

血常規(guī)：WBC 8. 6*10 /L, N 67, L 33 , HB 141G/L。

尿常規(guī)“尿糖2+,黃清，鏡檢（一）。精品

血糖：14. 5mmol/L

血脂：HDL-CH01. 57mmol/l, TGI. 37mmol/L, CH05. 17nunol/L

入院診斷：

1、 II型糖尿病

2、 冠心病

心功能II級(jí)

歐陽(yáng)浪波

病歷

性別：女

記錄(3)

年齡：56歲

貞碼：3

病室：4

姓名：****材枠

病床：15

首次病程記錄

2010 年 11月 6 日 11:00

—、病歷特點(diǎn)：

1、 中老年女性，56歲，病程2月。

精品

2、 臨床特點(diǎn)：乏力、雙下肢酸脹。

3、 既往有“糖尿病，冠心病”病史精品

4、體格檢查：體溫36. 5°C,脈搏72次/分，血壓U0/80mmHg,呼吸22次/分, 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)尚可，神志清楚，唇紅，雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心率72次/分, 律齊，無(wú)雜音，腹軟，全腹無(wú)壓痛。雙下肢不腫。

5＞輔助檢查：

血常規(guī)：WBC 8. 6*10 /L, N 67, L 33 , HB 141G/L。

尿常規(guī)“尿糖2+,黃清，鏡檢（一）。

血糖：14. 5mmol/L

血脂：HDL-CHO1. 57mmol/l, TGI. 37mmol/L, CHO5. 17mmol/L

二、 初步診斷：

1、 II型糖尿病

2、 冠心病心功能II級(jí)

三、 診斷依據(jù)：

1、 中老年女性，56歲，病程2月。

2、 臨床特點(diǎn)：乏力、雙下肢酸痛

3、 既往有“糖尿病冠心病”病史

4、 體格檢查：體溫36. 5°C，脈搏72次/分，血壓110/80mmHg,呼吸22次/分, 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)尚可，神志清楚，唇紅，雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心率72次/ 分，律齊，無(wú)雜音，腹軟，全腹無(wú)壓痛。雙下肢不腫。

精品

病歷記錄⑷

頁(yè)碼：4

病室：4

精品

姓名：/////// 性別：女 年齡：56歲 病床：15

5、血常規(guī)：WBC 8.6*10 /L, N67, L33 ,HB141G/L。尿常規(guī)“尿糖 2+,黃清， 鏡檢（一）。 血糖： 14.5mmol/L 。 血脂： HDL-CHO1. 57mmol/l, TGI. 37mmol/L, CHO5.

17mmol/Lo

四、 擬診討論：

患者病情復(fù)雜，尚重，故需與下列疾病鑒別：

繼發(fā)性糖尿病一胰腺癌、癌、胰腺大部切除、血色病、巨人癥、等均可出現(xiàn) 血糖增高，可結(jié)合病史、原發(fā)病的癥狀及相關(guān)檢查鑒別。

五、 病例分型：C型

六、 診療計(jì)劃：

1、 內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，陪護(hù)。

2、 完善入院相關(guān)檢查。

3、 積極予以預(yù)防感染、擴(kuò)冠，護(hù)心、降糖、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療。精品

病歷記錄⑸

頁(yè)碼：5

病室：4

姓名：***** 性別：女 年齡：56歲 病 床：15

2010-11-7 10:00 ******副教授查房記錄

今隨同*材教授一天查看病人，患者訴有全身乏力感，偶感上肢遠(yuǎn)端麻木，無(wú) 肢體活動(dòng)障礙、疼痛感，無(wú)畏寒、發(fā)熱及惡心、嘔吐，精神、飲食尚可，大便正 常，小便較昨次數(shù)減少，色黃濁。體查：P88次/分，BP 120/80mmHg,神情合作， 自動(dòng)體位，雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心律齊，無(wú)雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛， 雙下肢不腫。材*教授査看病人，依臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查支持入院診斷，囑完 善各項(xiàng)相關(guān)檢查，治療上繼續(xù)予以預(yù)防感染、擴(kuò)冠，護(hù)心、降糖、維持水電解質(zhì) 平衡等對(duì)癥支持治療。囑其控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。以上已遵照?qǐng)?zhí)行，繼觀病情。 2010-11-8 10:30

今日查看病人，患者訴一般情況明顯好轉(zhuǎn)，乏力癥狀減輕，精神，食欲可， 無(wú)畏寒，發(fā)熱，口干及尿多癥狀。入睡好。體查：BP 120/80 mmHg, P64次/分， 神情合作,雙肺呼吸音清,無(wú)啰音，心律齊，無(wú)雜音。腹平軟,無(wú)壓痛及反跳痛, 雙下肢不腫。今實(shí)驗(yàn)室回報(bào)：BS9.3MM0L/L偏高，但較前明顯下降，說(shuō)明治療室 有效，得力的，腎功能，肝功能+2對(duì)E4A, C02CP大小便均提示

正常，符合“糖尿病”診斷。余治療同前不變，予以明日復(fù)查血糖，注意追查結(jié) 果，精品

繼觀病情變化。

? I ? ? I ? ? I ? ? I ? ? I ? ? I ? ? I ? ? I ?

2010-11-9 11:00

今日查看病人，患者一般情況可，無(wú)頭昏、乏力感，無(wú)明顯腹脹、腹痛，偶 有咳嗽，咯少量痰，無(wú)血絲，夜間入睡好，精神飲食可，大小便正常。體查：BP 140/80mmHg,

P68次/分,神情合作，雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心律齊，無(wú)雜音。 腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢不腫。復(fù)查血糖示10. 8mmol/L,較前有所偏 高，囑患者按時(shí)服藥，控制好飲食，今繼續(xù)予以降糖，擴(kuò)冠，護(hù)心，且加用“肺 力咳膠囊、復(fù)方巖白菜片”止咳化痰及支持治療。

病

性別:

歷

女

記錄(6)

年齡:56歲 病

頁(yè)碼：6

病室：4

姓名：彭季芳

床：15

2010-11-10 10:00

今早查房，患者訴乏力、雙下肢酸脹癥狀明顯減輕，無(wú)頭痛、頭昏，無(wú)明顯 腹脹、腹痛，偶有咳嗽，咯少量痰，無(wú)血絲，夜間入睡好，精神飲食可，大小便 正常。體查：BP 140/80mmHg, P68次/分，唇無(wú)發(fā)纟甘，雙肺呼吸音清，無(wú)啰音， 心律齊，無(wú)雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢不腫。今考慮患者病情好轉(zhuǎn), 予停病重改二級(jí)護(hù)理，并囑其加量服用二屮雙弧片以降糖，繼觀。精品

2010-11-13 8:30

今日查看病人，患者訴乏力、雙下肢酸脹癥狀緩解，無(wú)肢體麻木，無(wú)心悸、 胸悶，無(wú)畏寒發(fā)熱，精神、睡眠可，適當(dāng)控制飲食，二便正常。體查：BP 110/80mmHg,P 78分，唇無(wú)發(fā)綃，雙肺呼吸音清，心律齊，無(wú)雜音，腹軟，無(wú)壓 痛。今接實(shí)驗(yàn)室回報(bào)：空腹血糖9. 4mmol/L,提示升高，但較前有所下降，說(shuō)明 治療有效。今患者病惜好轉(zhuǎn)，要求出院，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后予以同意。醫(yī)囑：避受 涼、感冒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，糖尿病飲食，出院后定期復(fù)查血糖，視血糖情況調(diào)整降糖 藥物劑量，不適隨診。

岀院記錄

姓名

入院日期

門診診斷

*********

2010年11月6日

性別：女 年齡：55歲

出院日期：2010年11月13日

1、II型糖尿病2、冠心病：心功能II級(jí)

精品

入院診斷

出院診斷

1、II型糖尿病2、冠心病：心功能II級(jí)

1、II型糖尿病2、冠心病：心功能II級(jí)

患者因“乏力、雙下肢酸脹2月”入院。體格檢查：T36.5°C, P 72入院時(shí)主要

癥狀及體征

次/分，BP 110/80mniHg, R 22次/分，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)尚可， 神志清楚，唇紅，雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心率72次/分，律齊， 無(wú)雜音，腹軟，全腹無(wú)壓痛。雙下肢不腫。

主要化驗(yàn)

結(jié) 果

血、大小便常規(guī)均正常；BU、Cr, E4A、C02cp均正常；肝功能+2 對(duì)半：抗-HBC陽(yáng)性。空腹血糖示9. 3mmol/Lo

無(wú)。

特殊檢査

及重要會(huì)診

病程與治療結(jié)果

（注明于?術(shù)日期

及術(shù)式輸血址及

搶救情況）

合并癥

完善入院相關(guān)檢查，積極予以預(yù)防感染、擴(kuò)冠，護(hù)心、降糖、 維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療，復(fù)查空腹血糖較前下降，患 者病情穩(wěn)定予以出院。

無(wú)。

患者訴乏力、雙下肢酸脹癥狀緩解，無(wú)肢體麻木，無(wú)心悸、 胸悶，出院時(shí)情況

（病程與體征）

無(wú)畏寒發(fā)熱，精神、睡眠可，適當(dāng)控制飲食，二便正常。 體查：BP

110/80mmHg,P 78分，唇無(wú)發(fā)纟甘，雙肺呼吸音清，心律 齊，無(wú)雜音，腹軟，無(wú)壓痛。余（-）。

出院后用藥

1、 避受涼、感冒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，糖尿病飲食；

2、 出院后定期復(fù)查血糖，視血糖情況調(diào)整降糖藥物劑量；

及建議

3、 不適隨診。

**

如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系告知?jiǎng)h除，感謝你們的配合!

如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系告知?jiǎng)h除，感謝你們的配合!

精品