PICC相關深靜脈血栓高危風險評估工具的研究現狀

2023年12月30日發(作者：廣泛征求意見)

PICC相關深靜脈血栓高危風險評估工具的研究現狀

張佩嘉;周俊英;廖芯;徐小鳳;羅群

【摘 要】綜述了國內外PICC相關深靜脈血栓風險評估工具的研究現狀,介紹了PICC相關深靜脈血栓的形成機制及臨床癥狀,對各評估工具的內容 、信效度和應用情況進行了詳細闡述,并分析現有研究的不足及未來研究方向,為PICC相關深靜脈血栓的預防 、治療以及評估工具的選擇提供了參考和借鑒.

【期刊名稱】《護理研究》

【年(卷),期】2019(033)011

【總頁數】4頁(P1893-1896)

【關鍵詞】經外周穿刺中心靜脈置管;深靜脈血栓;風險評估;量表;綜述

【作 者】張佩嘉;周俊英;廖芯;徐小鳳;羅群

【作者單位】610041,四川大學華西第二醫院(出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室);610041,四川大學華西第二醫院(出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室);610041,四川大學華西第二醫院(出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室);610041,四川大學華西第二醫院(出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室);610041,四川大學華西第二醫院(出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室)

【正文語種】中 文

【中圖分類】R471

經外周置入中心靜脈置管(peripherally inrted central catheter，PICC)是指通

過外周靜脈穿刺插管并將導管尖端位置定于上腔靜脈的技術[1]。PICC可有效緩解因反復穿刺所造成的痛苦，為病人提供長期靜脈治療并減少藥液外漏的發生。與其他靜脈治療途徑相比，PICC還具有操作簡單、創傷小、感染發生率低、維護便捷等優點，在臨床的使用日益廣泛[2-3]。雖然PICC具有較多的潛在優勢，但其相關并發癥也不容忽視，其中，PICC相關深靜脈血栓(PICC-related deep vein

thrombosis，PICC-DVT)是PICC最常見、最嚴重的并發癥之一，發生率為3.0%～71.9%[4-6]。PICC-DVT的形成具有一定的危害性，可引起感染、靜脈炎、靜脈狹窄甚至肺栓塞，導致病人死亡風險增加、治療時間延長以及治療費用增加[7-8]。血栓形成后能否及時的發現與治療直接關系到病人的預后。可見，早期正確識別PICC-DVT發生的危險因素，提前干預高危風險人群，對預防PICC-DVT具有重要意義。目前，國內外部分學者致力于PICC-DVT風險評估工具的研究，因此就近年來該領域的研究現狀進行綜述，以期為PICC-DVT的防治提供參考依據。

1 PICC-DVT的研究背景

1.1 PICC-DVT形成機制及臨床表現 PICC導管在穿刺或導管留置在血管內時，均可對血管內膜造成直接損傷，加之病人自身原有疾病、用藥等多種因素的綜合作用，導致纖維蛋白、紅細胞、血小板和白細胞等在血管和(或)導管內壁聚集形成血凝塊，最終形成PICC-DVT[9]。PICC-DVT的臨床表現主要為置管一側肢體腫脹、局部皮膚觸痛或壓痛、發紅或發紺、皮膚溫度升高并伴有患側肢體感覺及功能障礙等癥狀，另有部分病人并無顯著臨床表現，但在彩色多普勒血流檢查中發現有血栓形成，稱為無癥狀血栓，據調查，無癥狀血栓的發生率為37%～66%[10-11]。目前臨床上只有當病人出現癥狀時才通過靜脈造影技術進行檢查，對于無癥狀血栓病人，因無典型臨床表現，易錯過最佳溶栓治療時間并可能導致肺栓塞等嚴重后果。

1.2 PICC-DVT形成原因 根據經典的靜脈血栓形成三大因素，即血管內膜受損、血

液流速緩慢和血液呈高凝狀態，現有研究認為形成PICC-DVT的危險因素有高齡、血栓史、中心靜脈置管史、惡性腫瘤、糖尿病、高血脂、肥胖、D-二聚體水平升高、長期臥床、輸注刺激性藥物(如化療藥物、高滲性藥物)、導管管腔較大、導管尖端位置異常、置管操作時較長及穿刺次數較多等[7,12-16]。另有研究認為穿刺部位、性別、導管材質、活動量等也與PICC-DVT的形成有關[9,17-19]。PICC-DVT的形成是多種因素相互作用的結果，由于研究對象、樣本量和研究方法的不同，各研究所得結論存在差異。

2 國外PICC-DVT風險評估工具研究現狀

2.1 住院病人PICC上肢深靜脈血栓風險評分系統 美國Rush大學的Seeley等[20]于2007年回顧性分析了233例來自美國中西部醫院的PICC置管病人的病歷資料，通過構建多元回歸模型得出了該類病人上肢深靜脈血栓形成的獨立危險因素，由此形成了PICC上肢深靜脈血栓風險評分系統。該評分系統主要針對住院病人，包括5個評估指標并各自賦有分值，其中長期臥床為14分，深靜脈系統有局部壓痛為13分，吸煙為10分，置管原因為骨髓炎為20分，接受過預防性血栓抗凝治療為9分。將所有條目得分總和若≥20分，說明病人發生PICC相關上肢深靜脈血栓的風險較高。研究者對該評分系統進行了驗證，得出其靈敏度為 88.2%，特異度為81.5%，正確分類的病例占82.0%，陰性預測值為98.9%，但陽性預測值僅27.3%。因此，研究者認為該評分方法還需在其他樣本人群中驗證，部分條目有待修改完善，以提高其陽性預測值。

2.2 兒童及青少年癌癥病人中心靜脈置管血栓性堵管評分法 以色列研究者Revel-Vilk等[21]對423例中心靜脈置管的兒童和青少年癌癥病人進行了血栓性堵管的相關研究，并在此基礎上建立了該類病人血栓性堵管評分法。該評分法包括所置導管類型、導管末端所在位置以及是否有血栓家族史3個條目，各條目根據不同選項賦值不同，將各條目得分相加并經過換算則為最終得分，當最終得分≥1分時，

病人發生中心靜脈置管相關性血栓并造成堵管的風險性較高，應引起臨床醫護人員的關注。目前該方法已被用于輔助臨床決策或預防臨床試驗中的血栓性堵管，但目前尚未見關于其預測性能的研究報道，仍需進一步在其他大樣本中驗證其信效度。

2.3 密歇根PICC-DVT風險評分法 密歇根大學醫學院的Chopra等[22]于2014年—2016年追蹤收集了密歇根醫療安全協會中51所醫院23 010例PICC置管病人的病歷資料并構建了PICC-DVT風險評分法。該評分法包括5個條目，即是否有深靜脈血栓史(最近30 d內)，是否為多管腔的PICC管道，是否在PICC置管的同時還置有其他中心靜脈導管以及白細胞計數是否超過12×109/L，每個條目根據不同選項賦值，條目得分之和為總分。總分為0分，則患PICC-DVT的風險為Ⅰ級，總分為1～2分，風險為Ⅱ級，總分3～4分，風險為Ⅲ級，總分>4分，則風險為Ⅳ級，風險等級越高，患PICC-DVT的可能性越大。據研究者報道，該評分法的擁有良好的內部效度，且受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic

curve，ROC曲線)下面積為0.71，邊際概率為0.65，表明其預測性能中等。該評分法還被開發為移動應用軟件的形式，可在智能手機上在線評分，但研究者并未對此評分法進行外部效度的驗證，且所選樣本中大部分為癌癥或危重病人，缺少其他類型的血栓高風險病人，導致其使用范圍受限，尚未在其他樣本人群中應用。

2.4 Autar深靜脈血栓風險評估表 英國德蒙特福特大學的護理專家Autar[23]根據靜脈血栓形成理論構建了深靜脈血栓風險評估量表，該量表目前在臨床中的應用相對成熟和廣泛，其評估因素包括年齡、體質指數、軀體活動能力、特殊風險、近期創傷史、近期手術史、其他內科疾病等7個因素，總分28分，低危組得分≤10分，中危組為11～14分，高危組得分≥15分。2008年Autar量表被翻譯成德語，經驗證德語版Autar量表信度、效度良好[24]。自2013年起，上海交通大學附屬胸科醫院運用Autar量表對置入PICC的1 252例肺癌病人進行PICC-DVT的風險評估，并根據評估結果采取分級干預措施，研究結果顯示Autar量表能夠運用于

肺癌病人PICC-DVT的風險篩查，為臨床醫護人員進行分級干預提供參考依據，但該量表是否適用于其他病種的PICC置管病人，還有待在今后的臨床工作中進行大樣本的流行病學研究[25]。

3 國內PICC-DVT風險評估工具研究現狀

3.1 PICC導管相關性血栓(peripherally inrted central catheter related

thrombosis,PICC-CRT)風險評估模型 福建醫科大學的朱婷[26]采用回顧性病例對照研究的方法分析了4 002例PICC置管病人的人口學資料、疾病史、導管置管情況、置管期間用藥情況、實驗室及超聲檢查結果的相關信息，得出了PICC-CRT的危險因素，初步構建了PICC-CRT風險評估模型。該風險評估模型的條目包括導管留置期化療次數、導管留置時長、是否使用肝素預防性抗凝、是否使用促凝藥物、血清清蛋白是否小于35 g/L，各條目包括不同的選項并賦值，總分>4.5分為PICC-CRT的高風險人群。研究者對模型進行了評價，得出其預測值與實際值差異無統計學意義，預測準確率為 72.1%，ROC下曲線面積為0.695，特異度為75.90%，表明該模型具備一定的分辨度和特異度，但靈敏度欠缺，僅54.96%，不能快速有效地識別高危人群，易出現漏診情況。

3.2 PICC相關性上肢深靜脈血栓(upper extremity deep venous throm，UEDVT)高危評分模型 蒿若楠[27]前瞻性收集了天津醫科大學總醫院242例 PICC

置管病人的個人基本信息、置管信息、留置靜脈相關信息、疾病史和實驗室檢驗相關信息，分析得出導管末端位置、是否有糖尿病史、置管期間是否進行化療以及血漿D-二聚體水平是PICC 相關性上肢深靜脈血栓的危險因素。經Logistic回歸分析得出各危險因素有不同的權重，由此形成了高危評分模型，其中導管尖端位置權重為6，糖尿病史和化療史的權重均為5，血漿D-二聚體水平的權重為1，各危險因素包含不同的選項并對應不同的分值，將各危險因素權重與其選項分值的乘積相加即為最后得分，當得分≥6.045分時，病人有發生上肢深靜脈血栓的風險，應及

時采取預防性干預措施，如抗凝治療等。研究者通過 ROC 曲線分析得出模型的曲線下面積為 0.816，靈敏度和特異度分別為 0.810和0.735，說明該高危評分模型預測水平中等，但具有較高的靈敏度和特異度，可用于PICC 相關性上肢深靜脈血栓高危風險人群的前期篩查，具備一定的臨床預測性能，但仍需要更嚴謹、科學研究設計對模型進行完善和驗證。陳璐等[28]通過文獻分析法和德爾菲專家咨詢法構建了PICC相關性上肢靜脈血栓風險評估表，該評分表包括現病史、既往病史、穿刺靜脈情況、置管情況、軀體活動情況、血液檢驗結果和用藥情況7個一級指標，二級指標為與一級指標對應的PICC相關性上肢靜脈血栓形成的危險因素，共34個。每個二級指標均賦值，若情況符合則獲取相應得分，得分之和為總分，總分≥19分為高危風險，13～18分為中危，≤12分為低危。研究者使用該評估表對560例病人進行風險評估，對不同風險等級的病人實施分級護理干預，經對照實驗得出該評估表可以有效篩出PICC相關性上肢靜脈血栓的高危、中危和低危病人，據此所采取的個體化分級干預措施也能降低PICC相關性上肢靜脈血栓發生率[29]。但該評估表僅在1所醫院進行試用，有一定局限性，還需要多中心的合作以驗證其評估效果，且運用德爾菲法篩選指標易受專家主觀因素影響，具有一定局限性。

3.3 住院老年病人PICC-DVT風險評估模型 老年病人因其生理特點導致血液黏稠度增高，且常伴隨高血壓和糖尿病等疾病，成為血栓高風險人群[30]。相關研究表明，高齡也是PICC置管病人血栓形成的強有力危險因素[31-32]。考慮到老年PICC置管病人的特異性，劉芬等[33]運用回顧性分析和構建COX多因素回歸模型的方法建立了住院老年病人PICC-DVT風險評估法則。根據該法則得出PICC-DVT風險指數=1.302X1+0.775X2 +0.596X3+0.610X4，公式中X1為靜脈血栓史，X2為近期手術史，X3為心房顫動，X4動脈粥樣硬化，X按危險因素有或無分別賦值0分或1分，得分<1分為低危組，1～2分為中危組，>2分為高危組。經驗證該方法對約 82% 的病人分類準確， ROC 曲線下面積為 0.73，表明其預測

效能較高，但存在陽性預測值偏低的問題，可能與其樣本量較少、回顧的病例數據存在缺失有關。

4 研究存在的問題

4.1 針對PICC-DVT風險評估工具的研究較少 PICC-DVT的形成具有隱匿性，易導致嚴重后果，是否及時發現血栓尤其是無癥狀性血栓的形成對于病人的預后和生存質量至關重要。回顧文獻發現，目前對PICC-DVT形成的危險因素的研究較多，但對于PICC-DVT風險評估的研究相對不足，常借用一般住院病人靜脈血栓風險評估量表對PICC置管病人進行評估，如Caprini量表、Wells量表等，此類量表雖運用廣泛，但因缺乏PICC相關危險因素，對PICC置管病人并不具備特異性，評估結果缺乏準確性。

4.2 現有PICC-DVT風險評估工具的研究尚不完善 目前針對PICC-DVT風險評估工具的研究均存在樣本量不足、未充分證實預測效果、未說明評估時間的問題，有關評估工具信效度的研究不充分，評估結果有待考證，因此影響了評估工具的可信度。另一方面，對PICC-DVT形成相關危險因素的研究尚存在爭議，因此現有風險評估工具的條目還有待進一步修訂、補充[34]。

綜上所述，建立PICC-DVT風險評估工具可提前發現高危病人，減少其對病人產生的不良影響，是一種有效、簡單、經濟的方法。目前國內外針對PICC-DVT風險評估工具的研究尚不成熟，現有研究僅處于評估模型構建階段，評估指標不完善，并未得到廣泛應用。未來針對PICC-DVT風險評估工具的研究還需擴大樣本量進行前瞻性、多中心的探索，結合我國的醫療模式和社會文化背景，建立符合我國國情、可推廣應用的評估工具，為PICC-DVT的防治工作創造積極條件。

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