接生 順產

2024年1月9日發(作者：出租房屋廣告)

接生 順產

接生操作規范

[目的]→就是胎兒安全娩出，保護會陰，避免胎兒娩出時會陰嚴重裂傷。無論接生做多少工作，能達到這個目的就行了。

[用物準備]：1、器械設備，有產包，新生兒復蘇輻射臺，大小面罩，各種型號氣管插管，嬰兒低壓吸引器、吸痰管、吸氧設備、新生兒喉鏡，各種規格注射器，輸液器，輸血器。

2、藥品：縮宮素、卡孕檢、腎上腺素、納絡酮、搶救箱內急救藥品液體、設備齊全。

[操作程序]：我們知道決定分娩的四大因素是：產力、產道、胎兒及精神心理因素，這個因素哪個環節出現問題，都會順產轉成難產。

1、孕婦進入待產室，助產士首先了解孕婦的哪些基本狀況？

首先了解其生命體征，再了解胎心、胎兒監護結果，胎方位宮口開大及先露下降程度，子宮收縮情況，胎次，輔助檢查結果。

2、產婦分娩前助產士應做哪些產時宣教和產前疏導？

安慰產婦不要緊張，多注意休息，飲食進易消化，高熱量以保證體力，指導產婦分娩時正確運用腹壓在宮縮期間用力

動作，以便推動胎兒下降加速產程進展。

3、臨產的重要標志是：規律宮縮且逐漸增強，伴進行性宮頸管消失，宮口擴張和胎先露下降。

4、判斷產段進展的重要標志

胎頭下降的程度以及宮縮的規律性和間隙時間。

5、產程分期：①宮頸擴張期，從規律宮縮開始到宮口開全，初產婦11-12小時，經產婦6-8小時。

②又稱胎兒娩出期，從宮口開全到胎兒娩出，初產婦需1-2小時，經產婦通常數分鐘，也有長達1小時，但一般不超過1小時。

③又稱胎盤娩出期，從胎兒娩出后到胎盤娩出需5-15分鐘，不超過30分鐘，一般總產程不超過24小時，超過24小時為滯產。

6、第二產程的產婦臨床表現及護理措施：

臨臨床表現：①宮縮持續時間長，間歇時間短，產力最強。

②宮口開全后產婦有排便感。

③胎頭撥露

④胎頭著冠胎頭雙頂徑超過骨盆出口。

護理措施：指導產婦正確使用腹壓，每5-6分鐘聽一次胎心或持續胎兒監護。

[接生]：接生先消毒，外陰消毒順序：大陰唇、小陰唇、陰阜，大腿內上1/3，會陰及肛門周圍，然后用溫開水沖掉肥皂水，用消毒干紗布球蓋住陰道口，防止沖洗液流入陰道。

最后以0.1%新潔爾滅沖洗，用磺伏消毒，取下陰道口紗布和臀下便盆或塑料布，鋪消毒巾于臀下，準備接生。

當初產婦宮口開全，經產婦宮口開大3-4cm時，應做好接生的準備工作，如調整產床角度，產時碘伏消毒外陰，接生人員按無菌操作常規涮手消毒，助手協助打開產包，嚴格無菌操作鋪產臺準備接生。

①首先第一評估一下會陰裂傷的誘因；會陰的彈性，伸展度，是否水腫，恥骨弓如何，胎兒大小，娩出快慢等均易造成會陰撕裂傷，接生前應做出正確判斷。

②接產要領：保護會陰并協助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囪徑）在宮縮間歇時緩慢通過陰道口，是預防會陰撕裂的關鍵，產婦屏氣必須與接生者配合，胎肩娩出時也要注意保護好會陰。

③步驟：接生者在產婦右側，當胎頭撥露使陰唇后聯合緊張時，開始保護會陰，左手在子宮收縮時協助胎頭俯出，用力適度，使胎頭以最小徑線在子宮收縮間歇期間緩慢地通過陰道口以避免會陰嚴重裂傷。胎頭娩出后，右手仍保護會陰，不要急于娩出胎肩，而應先以左手自鼻根向下擠壓，擠出口鼻內的粘液和羊水然后協助胎頭復位及外旋轉，使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致。左手將胎兒頸部向下壓，使前肩自恥骨弓下先娩出。繼之再托胎兒頸部向上使后肩從會陰體前緣緩慢娩出。雙肩娩出后，保護會陰的右手方可松開，將接生巾壓向產婦臀下，防止接生巾污染其他用物，最后雙

手協助胎體及下肢以側位娩出，將新生兒輕柔放在產臺上。在距躋根部15-20cm處，止血鉗夾住臍帶，在距臍根部1cm處用止血鉗夾住并在止血鉗上方剪斷臍帶，將氣門芯或臍帶夾套在距臍帶根部0.5cm處，用5%磺酊消毒臍帶斷端，注意藥液不可觸及新生兒皮膚以免灼傷，再以75%酒精脫碘、以無菌紗布或臍帶卷包扎固定。將產婦或家屬看清性別并大聲告知交臺下包好保暖。

1、新生兒APgar評分標準

體征 0 1 2

每分鐘心率 0 ﹤100次 ﹥100次

呼吸 0 淺慢不規則 平穩均勻

肌張力 松馳 四肢稍屈曲 四肢屈曲活動好

喉反射 無反射 有些動作 咳嗽、惡心

皮膚顏色 全身蒼白 軀干紅、四肢青紫 全身粉紅

輕﹥8分 中4-7分 重1-3分

2、怎樣判斷胎糞污染羊水的程度

羊水呈淺綠色，質稀薄，提示胎兒輕度缺氧為Ⅰ度污染，羊水呈深綠色，胎兒急性缺氧為Ⅱ0污染。

羊水呈黑綠，粘稠而量少，胎兒嚴重缺氧為Ⅲ0污染。

3、怎樣通過胎心來判斷胎兒的缺氧程度：

①胎心﹥160-180次/分為心跳過快，輕度缺氧、

②胎心100-120次/分為胎心過緩，如﹤100次/分重度，胎心過快均表示缺氧嚴重。

③如胎心慢而不規則表示胎兒缺氧更嚴重。

4、新生兒查體：為新生兒測身長、體重，做全身初步檢查：了解有無產傷，畸形等檢查后記錄。在新生兒記錄單上按左足印，右手帶腕條，寫明母親姓名、新生兒性別、出生時間、肌內注射維生素K1，乙肝疫苗，接種卡介苗，處理時注意保暖。

5、新生兒皮膚接觸：新生兒娩出30分鐘內，盡早與母親進行皮膚接觸，以增進母子感情，有利于新生兒保暖。

防止體溫下降，促進母乳喂養成功。鼓勵母親多擁抱。

觸摸自已的孩子，皮膚接觸的時間不少于30分鐘。

第三產程的處理：

胎盤娩出，判斷胎盤剝離征象，如胎盤已剝離，肋手可輕壓子宮底，接產者一手輕輕牽扯臍帶使胎盤娩出。當胎盤娩出至陰道口時，接生者用雙手握住胎盤向同一方向旋轉，同時緩慢向外牽扯拉，協助胎膜完整剝離排出。如在排出過程中出現胎膜部分斷裂，可用止血鉗將斷裂止端全部夾住，再繼續向原方向旋轉，直至胎膜完全排出。胎盤胎膜娩出后，立即靜脈或肌注縮宮素20u，或舌下含化卡孕栓1粒，按摩子宮刺激其收縮，減少出血。

1、產后出血的概念以及引起產后出血的主要原因及常見原因：

產后出血指胎兒娩出24小時內失血量超過500ml者，子宮收縮乏力，胎盤因素，軟產道裂傷，及凝血功能障礙這四項是引起產后出血的主要原因。其中子宮收縮乏力是最常見的原因。

2、分娩期預防產后出血的三大因素：

（1）第一產程密切觀察產程進展情況，防止產程延長。

（2）第二產程嚴格執行無菌操作，一定指導產婦正確使用腹壓，必要時做會陰側切術。會陰側切指征：①會陰過緊或有炎癥，水腫，②高齡產婦有合并心臟病，妊高癥等合合并癥等，③高度近視，④胎兒宮內窘迫的，⑤頭位不正，胎兒較大的；⑥早產兒、⑦由于各種原因借助胎吸或產鉗助娩的，⑧瘢痕會陰影響擴展的。

（3）第三產程正確處理胎盤娩出，測量出血量。

3、第三產程產婦護理措施

①協助胎盤娩出；②檢查胎盤是否完整，胎膜及軟產道；③預防產后出血，觀察子宮收縮情況，膀胱排尿情況，陰道流血量，有無血腫，15-20分鐘測量血壓一次，注意脈博，詢問有無頭暈，乏力等情況，以防內出血。

孩子接好了，母子平安，皆大歡喜，可是稍有閃失，她給你算不了完。所以產科更是高風險、高糾紛的工作。為了更好地做好這個工作，我們也只有保護好自已，盡可能別卷入糾紛旋渦。

①產科的高風險性

產科糾紛高發原因：客觀原因 ②產婦及家屬對產科風險認識不足

③基層醫院條件限制

①醫務人員法律意識淡薄

主觀原因 ②部分醫務人員業務素質偏低

③產科兒科配合不佳

產前檢查評估：①是否按規定測量宮高、腹圍、腕周徑等相關指標

②是否對孕婦進行妊娠糖尿病的篩查

③是否根據B超測量宮高雙頂徑，股骨長度，腹圍等參數對胎兒體重進行評估

④是否根據評估情況向患方告知分娩方式的利弊。

產程觀察處理：①是否有詳細的產程觀察記錄

②產程進展是否順利，有無第一產程，第二產程延長。

③有無先露部下降受阻等表現

④出現異常情況是否及時發現，及時告知，及時處理。

⑤發生肩難產后分娩機制是否正確。

且記緊急情況下，必須能夠用上的措施都用上，必須積極熱情，發揚團隊精神，有緊迫感。

產后科學評估：①是否對新生兒進行了全面體格檢查

②是否及時發現臂叢神經損傷。

③是否采取了積極的救治措施

④是否給家屬合理化建議

⑤是否對出現的問題及處理措施進行了記錄。

關于人工破膜：醫生有誤區，破膜可以加速產程進展，可以及早發現胎兒宮內窘迫。

教科書：人工破膜是處理協調性宮縮乏力的措施，必須有條件有指征。

人工破膜后臍帶脫垂，導致胎兒預后不良，甚至死亡。

并發癥知情簽字：①是否已經預見到患者可能出現的并發癥

②是否已將可能發生并發癥的情形告知患者

③是否采取了相應的診療措施以盡可能避免并發癥的發生

④是否采取積極的治療措施以防止損害后果的擴大。

病歷書寫一定記錄準確及時，不得涂改或用刀片刮。一定正確掌握接生的適應癥，禁忌癥和技術，對可能發生的危險和并發癥有思想準備，并有能力采取必要的預防措施，總之做好這項工作且記五點：微笑多一點、腦筋活一點、腿腳勤一點、理由少一點、病歷細一心。

產 后 出 血

一、產后出血：是指胎兒娩出后24小時內出血量超過500ml，是分娩期嚴重并發癥，是目前我國產婦死亡的首位原因。其發生率占分娩總數2%-3%，其中80%以上發生在24小時之內。產后出血的預后因失血量，失血速度及產婦的體質不同而異。短時間內大量失血可迅速發生血性休克，若不及時糾正，嚴重危及產婦生命，休克時間長可引起腦垂體缺血壞死。繼發嚴重的腺垂體功能減退，—希漢綜合征。閉經、無泌乳、毛發脫落，由于臨床工作中測量和收集分娩時失血量存在一定困難，估計的失血量往往比實際出血量偏少。實際產后出血發生率更高。因此應特別重視產后出血的防治與護理。以降低產后出血的發生率及產婦的死亡率。

二、引起產后出血的主要原因有子宮糾縮乏力，胎盤因素，軟產道損傷及凝血功能障礙及精神因素等。

1、子宮收縮乏力

（1）全身性因素：產婦精神過度緊張，對分娩有恐懼心理，產程長，體力消耗過度，臨產后過多使用鎮靜劑、麻醉劑或宮縮抑制劑（硫酸鎂等）體質虛弱或合并有急慢性全身性疾病等。、

（2）局部因素：

1）子宮肌過度膨障：如羊水過多，多胎妊娠，巨大兒等。

2）子宮肌壁損傷：剖宮產術、子宮肌瘤剔除術，產次過多或頻 可導致子宮肌纖維損傷。

3）子宮肌纖維發育不良，如子宮畸形，或合并子宮肌瘤，影響子宮平滑肌正常收縮。

4）子宮壁水腫：產科并發癥，如前置胎盤，胎盤早剝，妊娠期高血壓疾病，宮腔感染等均可引起子宮壁水腫或滲血。

5）產時膀胱受壓時間過長，而導制產后尿潴留，影響子宮收縮。

2、胎盤因素：

（1）胎盤滯留：胎盤多在胎兒娩出后15分鐘內娩出，若胎兒娩出30分鐘后胎盤仍不排出，稱為胎盤滯留，胎盤剝離面血竇不能及時關閉而導致產后出血。常見胎盤滯留的原因有：

1）膀胱過度充盈 已剝離的胎盤滯留于宮腔，胎盤剝出面血竇不能及時關閉而導致產后出血。

2）胎盤嵌頓：子宮收縮藥物應用不當，宮頸內口附近子宮平滑肌出現環形收縮，使已剝離的胎盤嵌于宮腔。

3）胎盤剝離不全：第三產程過早牽拉臍帶或按壓子宮影響胎盤正常剝離，剝離面血竇開放而出血。

（2）胎盤粘連或植入：胎盤粘連或植入，因胎盤部分剝離，部分未剝離，導致子宮收縮不良，已剝離面血竇持續開放發生致命性出血。完全性粘連與植入則未剝離而無出血。

（3）胎盤和胎膜部分殘留：指部分胎盤小葉或副胎盤殘留于宮腔影響子宮收縮而出血。

3、軟產道裂傷：子宮收縮過強，產程進展過快，胎兒過大，往往可致胎兒尚未娩出時宮頸和陰道已有裂傷。保護會陰不當，助產手術操作不當也可導致會陰陰道裂傷，而會陰切開過小，胎兒娩出時易形成嚴重會陰裂傷。過早會陰側切也可致切口流血過多。

4、凝血功能障礙：為產后出血較少見的原因，出血量多，不易控制，如妊娠合并血小板減少癥，白血病，再生障礙性貧血，重癥肝炎等疾病。

妊娠并發凝血功能障礙：宮內死胎滯留過久，胎盤早剝，重度妊娠期高血壓疾病和羊水栓塞等，均可影響凝血功能發生彌漫性血管內凝血。

三、臨床表現：

產后出血的主要臨床表現為陰道流血過多，若出血速度快、量多，產婦可迅速出現休克表現。此外，如血淤積存于宮腔，陰道內形成大的血凝塊或陰道裂傷，形成血腫，若不及時發現，積血增多，產婦進入休克狀態。最終導致死亡。

1、宮縮乏力：多在分娩過程中已有宮縮乏力，延續至胎兒娩出后，但也有例外，如精神因素，對新生兒性別不滿意等，陰道出血常呈間歇性，血色暗紅，有血凝塊，宮縮加強后出血減少。有時出血量不多血液積存于宮腔陰道內形成大的血凝塊，為腹部加壓時，大量凝血塊或暗紅色血液自陰

道流出。未能及時糾正宮縮乏力，產婦可出現失血性休克表現：如面色蒼白、心慌、出乏汗、頭暈、脈細弱及血壓下降等，腹部檢查時子宮輪廓不清，摸不到宮底。有時胎盤已剝離，但子宮無力將其排出，血液積聚子宮腔內。

2、胎盤因素：多表現為胎盤娩出前陰道大量流血，胎盤部分粘連或部分植入時，胎盤未粘連或未植入部分可因剝離而出血不止。胎盤剝離不全或剝離后滯留，常表現為胎盤娩出陰道多量流血伴宮縮乏力，胎盤嵌頓時子宮下段可出現狹窄環。

3、軟產道損傷：出血發生在胎兒娩出之后，持續不斷，血色鮮紅能自凝，其出血量與損傷程度以及是否累及血管有關，會陰陰道嚴重裂傷可上延至穹窿，陰道旁間隙，甚至深達盆底，陰道深部近穹窿處，嚴重撕裂，其血腫可向上擴展至闊韌帶內，檢查子宮收縮良好。

4、凝血功能障礙：表現為子宮大量出血或少量持續不斷的出血，血液不凝，不易止血，常伴有全身不同部位的出血。

5、精神因素：產婦精神過度緊張，（對疼痛、分娩產生恐懼心理），體力消耗過大，還有就是對所生新生兒性別不理想等均可發生產后出血。

四、處理：

針對病因迅速止血，補充血容量，糾正休克及預防感染。

1、吸氧，測血壓。

2、補充血容量糾正休克：正確估計出血量，積極開放靜脈通路2-3條，及時補充血容量，對失血量超過自身血容量20%者（也有的書上說超過25%）應及時輸血，并盡快查明原因，去除失血原因。

對于是否需要輸血要有一個正確的評估，我們都知道正常人的血液總量約相當于體重的7%-8%，也就是說每公斤體重70-80ml血液，其中血漿為40-50ml。

成人一次出血量在500ml，有的書上說1000ml以內不需輸血，通過適當補液。

機體可以代償，如果失血量超過自身血容量的20%-25%，也就是1000ml以上者，結合病人心肺功能情況，以及是否繼續出血，及時補充血容量，輸血，以增加有效循環血量，提升血壓，增加心輸出量，促進循環，我們要記住每輸入4u單位濃紅，要補充1g的鈣，因為血袋中加入抗凝劑，枸椽酸鈉與血液中的Ca2+結合，使血中的鈣突然減少，引起中毒反應，肌內振顫，抽搐出血，凝血功能障礙，血壓下降，所以預防枸椽酸鈉中毒，每輸入4u庫存濃紅，補鈣1g，在備血的同時，積極擴容治療。

輸液原則是：

先鹽后糖：0.9%氯化鈉，林格氏液。

先晶體后膠體：低右糖（控制在1000ml以內）706代血漿。

先等滲后高滲：等滲液：5%GS、50%GNS

高滲液：10%GS，白蛋白5%SB

甘露醇等

總的補液量控制在3000ml，控制補液速度，先快后慢，防止肺水腫，心內衰竭，如果血壓下降來不及擴容的時候，可用麻黃堿15-30mg靜注（鹽酸麻黃堿30mg/支）以盈得補液時間，血容量補足了，血壓仍下降，可用多巴胺20-80mg+5%GS，500ml 每分40滴，根據病情調整滴速。

二、去除病因：

1、軟產道裂傷有血腫的，及時清創縫合。

2、子宮收縮乏力：胎盤、胎膜殘留、宮腔積血的先應用宮縮劑，如縮宮素，可以肌肉注射，宮體注射靜脈維持給藥，不可以用未經稀釋的縮宮素，靜脈注射，可導致嚴重的低血壓和心率失常。縮宮素用量達60u以后達到保合量再用無效。

米素前列醇的應用：舌下含化，直腸給藥都可以，卡孕栓，對宮縮乏力效果良好，且快可舌下直腸給藥。

接著按摩子宮，促進子宮收縮，間斷的用力擠壓子宮，使積存在子宮腔內的血塊及時排出，若子宮收縮力差，排不出宮腔積血及殘留物時，嚴格消毒外陰無菌操作，徒手清出宮腔積血及殘留物，術后嚴密觀察，專人按摩子宮，按摩時間以子宮恢復正常收縮，并能保持收縮狀態為止。宮腔填塞紗布止血，壓迫腹主動脈止血，如仍無效，手術止血，結扎子宮動脈，子宮切除。

3、如果患者出現胸悶，呼吸困難時，用氨茶堿0.25+25%GS20ml緩慢靜脈推注：大于10分鐘，可解除肺血管痙攣，擴張冠狀動脈，支氣管平滑肌痙攣的作用。

4、糾正心衰：心率﹥120次/分，呼吸困難，口唇紫紺，肺底部濕羅音。

西地蘭0.2-0.4mg+50%GS 20ml iv4-6小時重復使用。

5、糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉200ml靜脈滴注，因為碳酸氫鈉屬于高滲液體，可回吸收體內4倍的組織間液，所以應碳酸氫鈉，適當利尿。

6、廣譜抗生素的應用

三、失血性休克留置尿管，觀察排尿情況

若每小時尿量少于20-30ml提示腎血流不足，腎功能趨于衰竭，因為在血容量不足時，腎臟最為敏感，所以觀察尿量可以反應出機體血容量情況，在血容量補足仍出現少尿時可適當利尿。

四、如果患者因失血性休克出現心臟驟停。

心肺復蘇：患者取水平仰臥位，解開頸部鈕扣，清除口腔內異物，搶救人員一手下壓患者額頭，另一手托下頜，使患者呈仰頭抬顏位，保持呼吸道通暢。

胸外按壓的部位：右手掌跟放在患者胸骨中下1/3交界處，再將左手放在右手上，十指交錯，按壓時不屈肘，按壓力量經手跟而向下，利用上身重量垂直向下，下壓深度為

4-5cm，而后迅速放開。二人心肺復蘇，每次心臟按壓30次，口對口人工呼吸2次（如果口對口人工呼吸，用另一手捏住患者鼻子），我記得以前心肺復蘇是每心臟按壓15次，口對口人工呼吸兩次，現在最新心肺復辦教材上是按壓30次，人工呼吸2次。

2、藥物的應用：腎上腺素加強心肌收縮力，使其興奮性增高，傳導加速，心輸出量增多，肝、筋骨血管擴張，皮膚，粘膜血管收縮，還可松馳支氣管平滑肌，解除支氣管痙攣。

用量及用法：

皮下、肌肉、靜脈注射，靜脈滴注都可以。

皮下注射維持時間最長，1小時左右，常用量皮下注射0.25-1mg。

肌肉注射可維持10-30分鐘，用量0.5-1mg，因此20-30分鐘可重復給藥。

靜脈注射維持時間短，僅幾分鐘，但生效快，常用量：0.5-1mg腎上腺素+0.9%生理鹽水稀釋后靜注，應緩慢推注5分鐘可根據病情再次給藥。靜脈滴注，腎上腺素4mg-mg+500ml生理鹽水中靜脈維持。

如果心肺復蘇搶救30分鐘無效，可考慮放棄治療。

所以在平時工作中醫、護、助人員要加強責任心，在產程、剖宮產術中出現宮縮乏力性出血的病人，經積極治療好轉后，返回到病房，一定要向護理人員交接清楚存在有產后

出血的高危因素，護理人員嚴密觀察產后子宮復舊情況。早發現異常，早處理，不要出現了產后出血失血性休克再處理，那樣就很被動。在工作中，我們一定要加強責任心，為患者的生命安全多一份保障。

五、搶救啟動：做到一叫、二告、三條道：一叫：叫上級大夫，麻醉師，輔檢科室，二告：告之家屬病情，得到家屬的理解，積極配合治療。三條道：氧氣、靜脈通道、尿管。醫護人員之間的配合，要緊張而不慌亂。護理人員出現產后出血，危重病人需要搶救時，護理人員第一時間通知，醫生、麻醉、化驗等相關人員。其它護理人員在醫生未到達之前，把搶救車，血壓表、氧氣瓶帶到病床前，協助產婦采取平臥位，下肢略抬高，給予吸氧、密切監測血壓，脈博、呼吸、神志變化、觀察皮膚、粘膜、嘴唇、指甲的顏色，建立良好的靜脈通路2-3條（用輸血留置針）以便加快輸液速度，輸血速度以維持足夠的循環血量，以先鹽后糖的補液原則補上液體，以便于及時用藥。