累及輸尿管口的膀胱腫瘤電切術(shù)后留置輸尿管支架管的療效及安全性論文

2024年3月29日發(fā)(作者：猜猜他是誰(shuí)三年級(jí)作文)

中華泌尿外科雜志２０１６年９月第３７卷第９期?。茫瑁椋睿剩眨颍铮?，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１６，Ｖｏｌ．３７，Ｎｏ．９

?６７７?

?

臨床研究

?

累及輸尿管口的膀胱腫瘤電切術(shù)后留置

輸尿管支架管的療效及安全性

李濤　吳翔　彭俊銘　吳進(jìn)鋒　張弛　余澄波　魏永寶　張延榕　葉烈夫　高祥勛

　　【摘要】　目的　探討累及輸尿管口的膀胱腫瘤電切術(shù)后留置輸尿管支架管（雙Ｊ管）的療效和

安全性。方法　回顧性分析２００９年３月至２０１５年１１月收治的累及輸尿管口的非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫

瘤患者３４例，男２８例，女６例。年齡２６～７９歲，平均５１歲。腫瘤單發(fā)１４例，多發(fā)２０例；初發(fā)２９例，

復(fù)發(fā)５例。術(shù)前ＩＶＵ或ＣＴＵ檢查證實(shí)患側(cè)輸尿管無擴(kuò)張、積水。３４例均行ＴＵＲＢＴ，切除腫瘤達(dá)深肌

層，輸尿管口完全切除，其中１８例術(shù)畢于患側(cè)輸尿管內(nèi)留置雙Ｊ管１根。所有患者術(shù)后即刻膀胱內(nèi)

灌注表柔比星５０ｍｇ，其后根據(jù)病理報(bào)告制定膀胱內(nèi)灌注化療方案。術(shù)后１０～１２周于膀胱鏡下拔除

雙Ｊ管，術(shù)后１～２年內(nèi)每３個(gè)月復(fù)查。結(jié)果?。常蠢中g(shù)均順利完成，無手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后即刻膀胱

內(nèi)灌注化療及后續(xù)灌注化療過程中均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。隨訪３～７１個(gè)月，１８例留置雙Ｊ管者均

未發(fā)生輸尿管狹窄或腎積水，上尿路未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，膀胱鏡檢查見輸尿管口外觀及噴尿正常；１６例

未留置雙Ｊ管者中３例出現(xiàn)腎積水，其中２例證實(shí)為患側(cè)輸尿管口瘢痕狹窄，行輸尿管膀胱再吻合術(shù)

治療，１例證實(shí)為患側(cè)輸尿管腫瘤行根治性切除術(shù)。３４例患者均無膀胱輸尿管反流的癥狀，均無持續(xù)

的不可緩解的下尿路癥狀。膀胱內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)２例，復(fù)發(fā)部位均不在原電切創(chuàng)面區(qū)域。結(jié)論　累及輸

尿管口的非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤行ＴＵＲＢＴ術(shù)畢于患側(cè)輸尿管內(nèi)留置雙Ｊ管可減少術(shù)后輸尿管口狹

窄的發(fā)生率，且未發(fā)現(xiàn)增加腫瘤細(xì)胞逆行種植上尿路的風(fēng)險(xiǎn)。雙Ｊ管的存在不會(huì)增加膀胱內(nèi)灌注化

療的并發(fā)癥，也不會(huì)引起不可耐受的下尿路癥狀。

【關(guān)鍵詞】　膀胱腫瘤；　移行細(xì)胞癌；　經(jīng)尿道切除；　腎積水；　腫瘤復(fù)發(fā)

基金項(xiàng)目：福建省科技廳引導(dǎo)性項(xiàng)目（２０１５Ｙ０１０１０１４６）

Ｔｈｅｅｆｆｉｃａｃｙａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆｕｒｅｔｅｒａｌｓｔｅｎｔｉｎｇａｆｔｅｒｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎ（ＴＵＲ）ｏｆｂｌａｄｄｅｒｔｕｍｏｒｓ

ｉｎｖｏｌｖｉｎｇｔｈｅｕｒｅｔｅｒａｌｏｒｉｆｉｃｅ?。蹋椋裕幔?，ＷｕＸｉａｎｇ，ＰｅｎｇＪｕｎｍｉｎｇ，ＷｕＪｉｎｆｅｎｇ，ＺｈａｎｇＣｈｉ，ＹｕＣｈｅｎｇｂｏ，Ｗｅｉ

Ｙｏｎｇｂａｏ，ＺｈａｎｇＹａｎｒｏｎｇ，ＹｅＬｉｅｆｕ，ＧａｏＸｉａｎｇｘｕｎ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＵｒｏｌｏｇｙ，ＦｕｊｉａｎＰｒｏｖｉｎｃｉａｌＨｏｓｐｉｔａｌ，

ＰｒｏｖｉｎｃｉａｌＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅｏｆＦｕｊｉａｎＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｆｕｚｈｏｕ３５０００１，Ｃｈｉｎａ

Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＬｉＴａｏ，Ｅｍａｉｌ：ｃｎｆｊｔｏｎｙ＠１６３．ｃｏｍ

【Ａｂｓｔｒａｃｔ】?。希猓辏澹悖簦椋觯濉。裕铮澹觯幔欤酰幔簦澹簦瑁澹澹妫妫椋悖幔悖幔睿洌螅幔妫澹簦铮妫酰颍澹簦澹颍幔欤螅簦澹睿簦椋睿纾幔妫簦澹颍簦颍幔睿螅酰颍澹簦瑁颍幔?/p>

ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ（ＴＵＲ）ｏｆｂｌａｄｄｅｒｔｕｍｏｒｓｉｎｖｏｌｖｉｎｇｔｈｅｕｒｅｔｅｒａｌｏｒｉｆｉｃｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ?。疲颍铮恚停幔颍悖瑁玻埃埃梗簦铮危铮觯澹恚猓澹?/p>

２０１５，３４ｃａｓｅｓｏｆｎｏｎ－ｍｕｓｃｌｅｉｎｖａｓｉｖｅｂｌａｄｄｅｒｔｕｍｏｒｉｎｃｌｕｄｉｎｇ２８ｍａｌｅａｎｄ６ｆｅｍａｌｅａｇｅｄｆｒｏｍ２６ｔｏ７９

ｙｅａｒｓ（ｍｅａｎ５１ｙｅａｒｓ）ｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄｂｙＴＵＲ．１４ｃａｓｅｓｈａｄｓｉｎｇｌｅｔｕｍｏｒａｎｄ２０ｈａｄｍｕｌｔｉｐｌｅｔｕｍｏｒｓ，ａｎｄ２９

ｗｅｒｅｐｒｉｍａｒｙａｎｄ５ｗｅｒｅｒｅｃｕｒｒｅｎｔ．Ａｌｌｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｈａｄｔｕｍｏｒｓｉｎｖｏｌｖｉｎｇｔｈｅｕｒｅｔｅｒａｌｏｒｉｆｉｃｅｗｉｔｈｏｕｔ

ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｈｙｄｒｏｎｅｐｈｒｏｓｉｓｒｅｖｅａｌｅｄｂｙＩＶＵｏｒＣＴＵｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ．Ｔｈｅｔｕｍｏｒｓｗｅｒｅｒｅｓｅｃｔｅｄｉｎｔｏｔｈｅｄｅｅｐ

ｍｕｓｃｌｅｌａｙｅｒａｎｄｔｈｅｉｎｖｏｌｖｅｄｕｒｅｔｅｒａｌｏｒｉｆｉｃｅｓｗｅｒｅｒｅｓｅｃｔｅｄｄｕｒｉｎｇｔｈｅｐｒｏｃｅｄｕｒｅ，ａｎｄａｆｔｅｒｔｈａｔａｄｏｕｂｌｅ－Ｊ

ｕｒｅｔｅｒａｌｓｔｅｎｔｗａｓｐｌａｃｅｄｉｎ１８ｃａｓｅｓ．Ａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｃｅｉｖｅｄｏｎｅｉｍｍｅｄｉａｔｅｉｎｔｒａｖｅｓｉｃａｌｉｎｓｔｉｌｌａｔｉｏｎｏｆ５０ｍｇ

ｅｐｉｒｕｂｉｃｉｎａｆｔｅｒＴＵＲ，ａｎｄｆｕｒｔｈｅｒｓｃｈｅｍｅｏｆａｄｊｕｖａｎｔｉｎｔｒａｖｅｓｉｃａｌｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｉｎｓｔｉｌｌａｔｉｏｎｓｗｅｒｅｍａｄｅ

ａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓ．Ｕｒｅｔｅｒａｌｓｔｅｎｔｓｗｅｒｅｒｅｍｏｖｅｄ１０－１２ｗｅｅｋｓａｆｔｅｒＴＵＲ，ａｎｄｃｙｓｔｏｓｃｏｐｙ

ａｎｄｕｒｉｎａｒｙｔｒａｃｔｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｓｗｅｒｅｐｅｒｆｏｒｍｅｄｅｖｅｒｙ３ｍｏｎｔｈｓｆｏｒ１－２ｙｅａｒｓｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ．

Ｒｅｓｕｌｔｓ?。裕瑁澹铮穑澹颍幔簦椋铮睿螅鳎澹颍澹螅酰悖悖澹螅螅妫酰欤鳎椋簦瑁铮酰簦悖铮恚穑欤椋悖幔簦椋铮睿螅危铮螅澹颍椋铮酰螅幔洌觯澹颍螅澹颍澹幔悖簦椋铮睿铮悖悖酰颍颍澹洌椋?/p>

ｉｍｍｅｄｉａｔｅａｎｄｆｕｒｔｈｅｒａｄｊｕｖａｎｔｉｎｔｒａｖｅｓｉｃａｌｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ．Ｄｕｒｉｎｇｔｈｅｆｏｌｌｏｗ－ｕｐｐｅｒｉｏｄｏｆ３－７１ｍｏｎｔｈｓ，ｎｏ

ｕｒｅｔｅｒａｌｓｔｒｉｃｔｕｒｅ，ｈｙｄｒｏｎｅｐｈｒｏｓｉｓｏｒｔｕｍｏｒｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｉｎｔｈｅｕｐｐｅｒｕｒｉｎａｒｙｔｒａｃｔｏｃｃｕｒｒｅｄｉｎａｌｌｔｈｅ１８

ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｕｒｅｔｅｒａｌｓｔｅｎｔ，ａｎｄｔｈｅｒｅｓｅｃｔｅｄｕｒｅｔｅｒａｌｏｒｉｆｉｃｅｓｒｅｃｏｖｅｒｅｄｗｅｌｌｗｉｔｈｎｏｒｍａｌａｐｐｅａｒａｎｃｅａｎｄ

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１０００－６７０２．２０１６．０９．０１１

通信作者：李濤，Ｅｍａｉｌ：ｃｎｆｊｔｏｎｙ＠１６３．ｃｏｍ

作者單位：３５０００１福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院福建省立醫(yī)院泌尿外科

?６７８?

中華泌尿外科雜志２０１６年９月第３７卷第９期?。茫瑁椋睿剩眨颍铮?，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１６，Ｖｏｌ．３７，Ｎｏ．９

ｅｊｅｃｔｉｎｇｕｒｉｎｅ．Ｈｙｄｒｏｎｅｐｈｒｏｓｉｓｗａｓｏｂｓｅｒｖｅｄｉｎ３ｏｆ１６ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｏｕｔｕｒｅｔｅｒａｌｓｔｅｎｔｉｎｃｌｕｄｉｎｇ２ｃａｓｅｓｏｆ

ｎｏｎｔｕｍｏｒａｌｓｔｅｎｏｓｉｓａｔｔｈｅｕｒｅｔｅｒｏｖｅｓｉｃａｌｊｕｎｃｔｉｏｎｒｅｑｕｉｒｉｎｇｕｒｅｔｅｒａｌｒｅｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎａｎｄ１ｃａｓｅｏｆｌｏｗｅｒ

ｕｒｅｔｅｒａｌｔｕｍｏｒｏｎｔｈｅｉｎｖｏｌｖｅｄｓｉｄｅｒｅｑｕｉｒｉｎｇｎｅｐｈｒｏｕｒｅｔｅｒｅｃｔｏｍｙａｎｄｂｌａｄｄｅｒｃｕｆｆｅｘｃｉｓｉｏｎ．Ｎｏｐａｔｉｅｎｔ

ｃｏｍｐｌａｉｎｅｄｏｆｓｙｍｐｔｏｍｓｓｅｃｏｎｄａｒｙｔｏｖｅｓｉｃｏｕｒｅｔｅｒａｌｒｅｆｌｕｘｏｒｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｕｎｒｅｌｉｅｖａｂｌｅｌｏｗｅｒｕｒｉｎａｒｙｔｒａｃｔ

ｓｙｍｐｔｏｍｓ．２ｃａｓｅｓｏｆｂｌａｄｄｅｒｔｕｍｏｒｒｅｃｕｒｒｅｄｏｕｔｏｆｔｈｅｒｅｓｅｃｔｅｄａｒｅａ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ?。眨颍澹簦澹颍幔欤螅簦澹睿簦椋睿纾幔妫簦澹?/p>

ＴＵＲｏｆｂｌａｄｄｅｒｔｕｍｏｒｓｉｎｖｏｌｖｉｎｇｔｈｅｕｒｅｔｅｒａｌｏｒｉｆｉｃｅｃａｎｐｒｅｖｅｎｔｓｔｒｉｃｔｕｒｅａｔｔｈｅｕｒｅｔｅｒｏｖｅｓｉｃａｌｊｕｎｃｔｉｏｎ

ｗｉｔｈｏｕｔｉｎｃｒｅａｓｉｎｇｔｈｅｒｉｓｋｏｆｔｕｍｏｒｃｅｌｌｓｅｅｄｉｎｇａｌｏｎｇｔｈｅｕｐｐｅｒｕｒｉｎａｒｙｔｒａｃｔ．Ｔｈｅｅｘｉｓｔｅｎｃｅｏｆａｄｏｕｂｌｅ－Ｊ

ｕｒｅｔｅｒａｌｓｔｅｎｔｄｏｅｓｎｏｔｉｎｃｒｅａｓｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆａｄｊｕｖａｎｔｉｎｔｒａｖｅｓｉｃａｌｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ，ａｎｄａｌｓｏｗｏｎ＇ｔｃａｕｓｅ

ｉｎｔｏｌｅｒａｂｌｅｌｏｗｅｒｕｒｉｎａｒｙｔｒａｃｔｓｙｍｐｔｏｍｓ．

【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】　Ｕｒｉｎａｒｙｂｌａｄｄｅｒｎｅｏｐｌａｓｍｓ；?。裕颍幔睿螅椋簦椋铮睿幔欤悖澹欤欤悖幔颍悖椋睿铮恚?；?。裕颍幔睿螅酰颍澹簦瑁颍幔欤颍澹螅澹悖簦椋铮?；

?。龋洌颍铮睿澹穑瑁颍铮螅椋?；?。危澹铮穑欤幔螅恚颍澹悖酰颍颍澹睿悖?/p>

Ｆｕｎｄｐｒｏｇｒａｍ：ＧｕｉｄｅＰｒｏｊｅｃｔｏｆＦｕｊｉａｎＰｒｏｖｉｎｃｉａｌＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＳｃｉｅｎｃｅａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙ

（２０１５Ｙ０１０１０１４６）

　　膀胱腫瘤是泌尿系最常見的腫瘤之一，經(jīng)尿道

膀胱腫瘤切除術(shù)（ＴＵＲＢＴ）是非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫

瘤最常用的治療方法

［１］

。但當(dāng)腫瘤累及輸尿管口

時(shí)，切除輸尿管口可能會(huì)造成輸尿管末段狹窄而需

要二次手術(shù)處理。關(guān)于輸尿管口電切后留置輸尿管

支架管（雙Ｊ管）能否預(yù)防輸尿管末段狹窄，是否會(huì)

對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)和患者生活質(zhì)量造成影響的文獻(xiàn)報(bào)道較

少。我們回顧性分析２００９年３月至２０１５年１１月

３４例累及輸尿管口的非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤患者

的臨床資料，均采用ＴＵＲＢＴ治療，其中１８例在電切

后于患側(cè)輸尿管內(nèi)留置雙Ｊ管１根，探討ＴＵＲＢＴ術(shù)

后留置雙Ｊ管的療效和安全性。

對(duì)象與方法

一、臨床資料

本組３４例，男２８例，女６例。年齡２６～７９歲，

平均５１歲。１３例體檢發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤，２１例因肉眼

或鏡下血尿就診。５例為復(fù)發(fā)病例，曾因膀胱癌行

膀胱部分切除術(shù)或ＴＵＲＢＴ，余２９例均為初發(fā)病例。

既往１例因右腎結(jié)石行右腎切除術(shù)，１例因左側(cè)腎

盂輸尿管癌行開放性左腎左輸尿管全長(zhǎng)及膀胱袖狀

切除術(shù)。本組３４例術(shù)前均診斷為非肌層浸潤(rùn)性腫

瘤，其中累及左輸尿管口１８例，累及右輸尿管口１６

例

ＣＴ

。腫瘤單發(fā)１４例，多發(fā)２０例

積水

泌尿系成像

，排除上尿路原發(fā)性腫瘤

（ＣＴＵ）檢查證實(shí)患側(cè)輸尿管無擴(kuò)張

。術(shù)前Ｂ超、ＩＶＵ或

。本研究排除了非尿

、

路上皮腫瘤、腺性膀胱炎、合并膀胱原位癌、腫瘤從

輸尿管口內(nèi)長(zhǎng)出及術(shù)后病理證實(shí)為肌層浸潤(rùn)性膀胱

癌的病例。

二、治療方法

所有患者均全麻下采用ＴＵＲＢＴ治療。術(shù)中以

環(huán)狀電極徹底切除腫瘤，基底達(dá)深肌層，輸尿管口完

全切除，可見輸尿管壁內(nèi)段電切斷面的光滑黏膜輕

度外翻暴露于電切創(chuàng)面中。常規(guī)取基底部活檢送病

理。電凝止血，但輸尿管斷面及壁內(nèi)段走行徑路盡

量避免電凝。１８例術(shù)中輸尿管口周圍膀胱黏膜電

切廣泛或輸尿管斷端向膀胱外退縮明顯，在徹底沖

凈膀胱內(nèi)腫瘤組織碎塊及漂浮物后，于患側(cè)輸尿管

內(nèi)留置雙Ｊ管１根。留置Ｆ４．７盲端雙Ｊ管者，采用

硬質(zhì)導(dǎo)絲支撐后直接置管；留置Ｆ７盲端雙Ｊ管者，

如果雙Ｊ管難以進(jìn)入較細(xì)小的輸尿管斷端，則先放

置軟頭的超滑導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲再推置雙開口的Ｆ７雙Ｊ

管。術(shù)后常規(guī)以蒸餾水或生理鹽水持續(xù)膀胱點(diǎn)滴沖

洗１～２ｄ。術(shù)后６～２４ｈ內(nèi)暫停沖洗，以表柔比星

５０ｍｇ行即刻膀胱內(nèi)灌注化療，其后根據(jù)病理結(jié)果

制定膀胱內(nèi)灌注化療方案。術(shù)后１～２年內(nèi)每３個(gè)

月復(fù)查１次膀胱鏡及影像學(xué)檢查，其后每６個(gè)月復(fù)

查１次。

結(jié)果

本組３４例手術(shù)均順利完成，無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)

生，均未輸血。１８例術(shù)中放置雙Ｊ管均成功，置管

時(shí)間３～２５ｍｉｎ，平均７ｍｉｎ。電切創(chuàng)面基底活檢病

理證實(shí)均無腫瘤殘留。術(shù)后病理診斷為：乳頭狀瘤

２例，低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀瘤７例，低級(jí)別

乳頭狀尿路上皮癌２１例，高級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌

４例。病理分期：ｐＴ

ａ

期２６例（７６．５％），ｐＴ

１

期８例

（２３．５％）。１８例留置雙Ｊ管者的病理診斷為：乳頭

狀瘤１例，低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀瘤２例，低

級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌１３例，高級(jí)別乳頭狀尿路上

皮癌２例；病理分期ｐＴ

ａ

期１３例，ｐＴ

１

期５例。

本組３４例，術(shù)后行即刻膀胱內(nèi)灌注化療及后續(xù)

灌注化療過程中均無發(fā)熱、腰痛、骨髓抑制等不良反

應(yīng)發(fā)生。術(shù)后１０～１２周于膀胱鏡下拔除雙Ｊ管，帶

管期間無持續(xù)性的、不可緩解的尿頻或尿痛，無因不

良事件而需要提前拔管者。

中華泌尿外科雜志２０１６年９月第３７卷第９期?。茫瑁椋睿剩眨颍铮欤樱澹穑簦澹恚猓澹颍玻埃保叮郑铮欤常?，Ｎｏ．９

?６７９?

［３］

本組３４例隨訪３～７１個(gè)月，１８例留置雙Ｊ管者

均未發(fā)生輸尿管狹窄或腎積水，患側(cè)上尿路未發(fā)現(xiàn)

腫瘤復(fù)發(fā)，膀胱鏡檢查示患側(cè)輸尿管口外觀及噴尿

正常。１６例未留置雙Ｊ管者中，３例出現(xiàn)腎積水，其

中２例行開放手術(shù)探查，經(jīng)術(shù)中冷凍病理檢查證實(shí)

為患側(cè)輸尿管末段瘢痕狹窄后，行輸尿管膀胱再植

術(shù)；１例證實(shí)為患側(cè)輸尿管腫瘤行根治性切除術(shù)。

所有患者均無膀胱輸尿管反流癥狀，但均未行膀胱

造影排除影像學(xué)反流的可能。未置管組和置管組各

有１例膀胱內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)部位均不在原電切創(chuàng)

用

［３］

。Ｍａｎｏ等

報(bào)道了６例短期留置雙Ｊ管者中２

［２］

例最后發(fā)生了輸尿管狹窄。但Ｃｈｏｕ等報(bào)道了２５

例輸尿管口電切術(shù)后未留置輸尿管支架管者中３例

（１２％）發(fā)生輸尿管狹窄，而６例留置輸尿管支架管

［８］

１～７周者均未發(fā)生輸尿管狹窄。宋昱等

報(bào)道采

用經(jīng)尿道等離子電切術(shù)治療輸尿管口周圍膀胱腫瘤

１６例，術(shù)后患側(cè)保留雙Ｊ管１個(gè)月，平均隨訪２８．９

個(gè)月，未見輸尿管口狹窄發(fā)生。有文獻(xiàn)報(bào)道輸尿管

口附近腫瘤行ＴＵＲＢＴ后，早期灌注絲裂霉素Ｃ導(dǎo)

致輸尿管口狹窄的病例，后期仍采用經(jīng)尿道輸尿管

面區(qū)域。

討論

累及輸尿管口的膀胱腫瘤占膀胱腫瘤的

５．４％～１３．３％

［２－３］

。對(duì)累及輸尿管口的非肌層浸潤(rùn)

性膀胱癌，既往多行膀胱部分切除＋輸尿管膀胱再

植術(shù)

［４］

，對(duì)Ｔ

１

期的高級(jí)別癌推薦行根治性膀胱切除

術(shù)

［５］

，但近年文獻(xiàn)報(bào)道采用微創(chuàng)術(shù)式如ＴＵＲＢＴ、經(jīng)

尿道針狀電極膀胱黏膜剝脫術(shù)

［６］

、綠激光汽化術(shù)

［７］

等也均取得了較好療效。作為治療膀胱腫瘤應(yīng)用最

多的術(shù)式，ＴＵＲＢＴ術(shù)中有高達(dá)３５％的患者輸尿管口

需要被切除，切除時(shí)采用純的電切電流，活動(dòng)性出血

部位采用點(diǎn)狀電凝止血，采用這種操作技巧可顯著

降低輸尿管狹窄的發(fā)生率，但也有文獻(xiàn)報(bào)道輸尿管

口切除后遠(yuǎn)段輸尿管狹窄的發(fā)生率最高可達(dá)

Ｍａｎｏ等

１６％。

［３］

報(bào)道對(duì)７９例患者行ＴＵＲＢＴ，切除了８４

個(gè)輸尿管口，均未留置輸尿管支架管，中位隨訪時(shí)間

１５個(gè)月，共１１例側(cè)（１３％）發(fā)生了腎積水，其中３例

側(cè)（４％）因?yàn)榘l(fā)生輸尿管膀胱連接部狹窄而需要腔

鏡下處理，５例側(cè)（６％）腎積水繼發(fā)于肌層浸潤(rùn)性腫

瘤而需要接受根治性膀胱切除術(shù)，余３例側(cè)（４％）

腎積水是暫時(shí)性的，后自行緩解。本組１６例未留置

雙Ｊ管者中２例（１２．５％）發(fā)生了輸尿管末段的瘢痕

狹窄。

盡管輸尿管口切除后瘢痕狹窄的發(fā)生率并不是

很高，但一旦發(fā)生，幾乎都需要接受二次手術(shù)治療。

有時(shí)輸尿管口的瘢痕狹窄與輸尿管下段浸潤(rùn)性腫瘤

在腔鏡下較難鑒別，可能需要采取創(chuàng)傷相對(duì)較大的

開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)來治療。留置雙Ｊ管理論上

可能減少輸尿管口電切后狹窄的發(fā)生率，臨床上也

常應(yīng)用，但至今關(guān)于療效和不良事件的文獻(xiàn)報(bào)道較

少。有學(xué)者認(rèn)為輸尿管支架管雖然可以減少因輸尿

管水腫或痙攣導(dǎo)致的急性梗阻和腰痛，但對(duì)術(shù)后

３～４周才開始的輸尿管纖維化沒有太大的預(yù)防作

口處電切及留置輸尿管支架管后治愈

［９］

。本研究

中１８例置管患者的雙Ｊ管保留時(shí)間為１０～１２周，

隨訪３～７１個(gè)月，均未發(fā)生輸尿管狹窄或腎積水。

雖然本研究的樣本量較小，但與未留置雙Ｊ管組的

狹窄率相比，仍然肯定了輸尿管支架管預(yù)防輸尿管

狹窄的療效。鑒于ＴＵＲＢＴ后膀胱電切創(chuàng)面的愈合

時(shí)間需要２～３個(gè)月以上，我們建議對(duì)電切范圍較廣

的病例，雙Ｊ管的保留時(shí)間也最好在２個(gè)月以上。

輸尿管內(nèi)留置支架管可能會(huì)使腫瘤細(xì)胞反流入

上尿路，可能發(fā)生尿頻、尿急、尿痛等支架管綜合征，

可能使化療藥物反流入腎內(nèi)，也可能會(huì)增加術(shù)后膀

胱內(nèi)灌注化療的不良反應(yīng)，這些情況均影響了輸尿

管支架管在ＴＵＲＢＴ術(shù)中的應(yīng)用。本研究中１８例置

管者術(shù)后即刻膀胱內(nèi)灌注表柔比星及后續(xù)灌注化療

過程中均無發(fā)熱、腰痛、骨髓抑制等不良反應(yīng)發(fā)生，

雙Ｊ管在體內(nèi)保留１０～１２周無持續(xù)的嚴(yán)重尿頻，未

影響灌注方案的實(shí)施。因ＴＵＲＢＴ的創(chuàng)面和膀胱內(nèi)

灌注化療均可以引起下尿路癥狀

［１０］

，且癥狀程度波

動(dòng)較大，所以本組未采用膀胱過度活動(dòng)癥評(píng)分等量

表對(duì)輸尿管支架管造成的下尿路癥狀進(jìn)行詳細(xì)評(píng)

估。對(duì)中、高危復(fù)發(fā)和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的非肌層浸潤(rùn)性膀

胱癌，國(guó)內(nèi)指南推薦術(shù)后采用卡介苗行膀胱內(nèi)灌注

治療

［１１］

，關(guān)于留置輸尿管支架管是否會(huì)增加卡介苗

灌注的不良事件發(fā)生率，尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。

留置輸尿管支架管導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞反流入上尿路

造成種植轉(zhuǎn)移的前提是膀胱內(nèi)存在活的腫瘤細(xì)胞。

通過本研究，我們認(rèn)為可以通過以下操作來避免此

類情況的發(fā)生。首先，對(duì)于累及輸尿管口的膀胱腫

瘤的切除范圍和深度均應(yīng)足夠。如果因擔(dān)心發(fā)生狹

窄而減少電切深度，就會(huì)增加腫瘤殘留的風(fēng)險(xiǎn)；如果

預(yù)先計(jì)劃留置輸尿管支架管，只要確保輸尿管斷面

不要在電切創(chuàng)面中丟失，則可以盡量切除潛在病變，

即使切穿至膀胱周圍脂肪層亦無妨

［１２］

。本組患者

手術(shù)均采用全麻，電切開始時(shí)加強(qiáng)肌松，可避免閉孔

?６８０?

中華泌尿外科雜志２０１６年９月第３７卷第９期?。茫瑁椋睿剩眨颍铮?，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１６，Ｖｏｌ．３７，Ｎｏ．９

反射對(duì)電切操作的影響，以利于術(shù)中達(dá)到足夠的電

切深度。其次，在輸尿管內(nèi)留置雙Ｊ管前盡量清除

腫瘤碎屑、術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗和即刻膀胱灌注化療

也可能有助于減少膀胱內(nèi)脫落的腫瘤細(xì)胞逆行種植

上尿路的可能性。當(dāng)然，如果術(shù)中在留置輸尿管支

架管前先進(jìn)行膀胱內(nèi)灌注化療，則可能進(jìn)一步減少

腫瘤細(xì)胞逆行的風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)增加了輸尿管口斷端

術(shù)中不易尋及的風(fēng)險(xiǎn)，也顯著延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。第

三，除輸尿管斷面及壁內(nèi)段走行徑路盡量避免電凝

外，其余電切創(chuàng)面我們均進(jìn)行廣泛電灼以消除新鮮

的發(fā)生率，且未發(fā)現(xiàn)增加腫瘤細(xì)胞逆行種植上尿路

的風(fēng)險(xiǎn)?；颊邔?duì)雙Ｊ管的耐受性良好，雙Ｊ管的存

在不會(huì)增加膀胱內(nèi)灌注化療的并發(fā)癥，能否起到上

尿路灌注化療的作用及減少上尿路癌的發(fā)生尚不能

明確。

參考文獻(xiàn)

［１］馬建輝．膀胱癌診治過程中值得注意的幾個(gè)問題［Ｊ］．中華泌

尿外科雜志，２０１１，３２：２２１－２２２．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．

１０００－６７０２．２０１１．０４．００１．

［２］ＣｈｏｕＥＣ，ＬｉｎＡＴ，ＣｈｅｎＫＫ，ｅｔａｌ．Ｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌｔｒａｎｓｉｔｉｏｎａｌｃｅｌｌ

創(chuàng)面，從而減少了脫落的腫瘤細(xì)胞黏附存活的可能

性。第四，輸尿管口部位的膀胱腫瘤術(shù)后再發(fā)同側(cè)

上尿路腫瘤的可能性較高

［２］

，部分膀胱內(nèi)灌注的化

療藥物可能由雙Ｊ管反流入該側(cè)上尿路，理論上對(duì)

該側(cè)上尿路可能起到一定的灌注化療作用。Ｃｈｏｕ

等

［２］

對(duì)３１例輸尿管口處有淺表性尿路上皮癌的患

者隨訪５～８年，２５例未留置輸尿管支架管者中４

例發(fā)生了上尿路癌，而６例留置輸尿管支架管者均

未發(fā)生上尿路癌。本組術(shù)后病理確診為尿路上皮癌

的２５例患者中，１０例未置管者中１例發(fā)生患側(cè)上

尿路腫瘤，而１５例置管者均未見上尿路腫瘤發(fā)生。

宋昱等

［８］

報(bào)道的１６例置管者也均未見上尿路腫瘤

種植轉(zhuǎn)移

Ｍａｎｏ

。

等

［３］

不推薦切除輸尿管口后常規(guī)留置輸

尿管支架管，但認(rèn)為患者術(shù)后要進(jìn)行密切的影像學(xué)

復(fù)查，即使發(fā)生短段的良性狹窄，采用微創(chuàng)的腔內(nèi)手

術(shù)治愈的成功率也很高。但我們認(rèn)為，只要輸尿管

口辨認(rèn)清楚，手術(shù)中置管時(shí)間一般都短于１０ｍｉｎ，不

會(huì)很明顯地延長(zhǎng)總的手術(shù)時(shí)間

Ｊ

順便進(jìn)行

管的耐受性良好

；患者一般對(duì)體內(nèi)雙

，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加不大

，拔管可在第１次膀胱鏡復(fù)查時(shí)

，而一旦發(fā)生輸

尿管膀胱連接部的狹窄，再次手術(shù)尤其是球囊擴(kuò)張

術(shù)的費(fèi)用較高，所以結(jié)合國(guó)情，我們建議ＴＵＲＢＴ術(shù)

中切除輸尿管口后常規(guī)留置輸尿管支架管。當(dāng)然，

如果術(shù)中認(rèn)為膀胱腫瘤切除不徹底、需要二次電切、

存在肌層浸潤(rùn)或腫瘤從壁內(nèi)段輸尿管內(nèi)長(zhǎng)出等情

況，則不宜留置輸尿管支架管

［１３］

。

總之，累及輸尿管口的非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤

行ＴＵＲＢＴ術(shù)后留置雙Ｊ管可減少輸尿管末段狹窄

ｃａｒｃｉｎｏｍａ

ｓｕｂｓｅｑｕｅｎｔ

ｏｆ

６８２－６８５．ＤＯＩ

ｕｐｐｅｒ

ｔｈｅ

：１０．

ｕｒｉｎａｒｙ

ｕｒｅｔｅｒａｌ

１１１１／ｊ

ｔｒａｃｔ

ｏｒｉｆｉｃｅ

．１４４２－

ｔｕｍｏｒｓ

：

２０４２．

［

ｈｉｇｈｅｒ

２００６．

Ｊ］．Ｉｎｔ

ｒｉｓｋ

０１３８５．

ＪＵｒｏｌ

ｏｆ

ｘ．

，２００６，１３：

ｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇ

［３］Ｍａｎｏ

ｄｕｒｉｎｇ

Ｒ，ＳｈｏｓｈａｎｙＯ，ＢａｎｉｅｌＪ，ｅｔ

ｏｎｃｏｌｏｇｉｃ

ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌ

ａｌ．Ｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｕｒｅｔｅｒａｌｏｒｉｆｉｃｅ

１０．１０１６／

ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ

ｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｂｌａｄｄｅｒｔｕｍｏｒ：ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌａｎｄ

ｊ．ｊｕｒｏ．２０１２．

［

０８．

Ｊ］．

００６．

ＪＵｒｏｌ，２０１２，１８８：２１２９－２１３３．ＤＯＩ：

［４］應(yīng)向榮，徐國(guó)強(qiáng)．電切鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療累及輸尿管口的淺

表性膀胱腫瘤［Ｊ］

［５］

ＤＯＩ

Ｓｏｌｏｗａｙ

：１０．

．中華泌尿外科雜志，２００８，２９：５５７－５５９．

Ｍ

３３２１

．Ｈｉｇｈ

／ｊ．ｉｓｓｎ

－ｇｒａｄｅ

：１０００－６７０２．２００８．０８．０１５．

［６］

ｊｕｎｃｔｉｏｎ

李建昌，

［

張凌君

Ｊ］．Ｃｕｒｒ

，孫圣坤

ＵｒｏｌＲｅｐ

Ｔ１

，等

，２００７，８：１０４－

ｂｌａｄｄｅｒｃａｎｃｅｒａｔｔｈｅｕｒｅｔｅｒｏｖｅｓｉｃａｌ

．針狀電極膀胱黏膜剝脫治療輸尿

１０７．

管口旁淺表性膀胱腫瘤５例報(bào)告［Ｊ］．微創(chuàng)泌尿外科雜志，

２０１４，３：１７１－１７４．

［７］宋偉，金訊波，趙勇，等．經(jīng)尿道綠激光汽化術(shù)治療輸尿管末端

周圍膀胱腫瘤（附３９例報(bào)道）［Ｊ／ＣＤ］．泌尿外科雜志（電子

版），２０１１，３：１５－１７．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－７４１０．２０１１．

０３．００５．

［８］宋昱

Ｄ

２０１０，５０：

－Ｊ管逆行置人治療輸

，于年強(qiáng)，張冰，等．

５２－５３．ＤＯＩ：

尿

經(jīng)尿道等離子電切術(shù)聯(lián)合輸尿管鏡下

１０．

管

３９６９

口周圍

／ｊ．ｉｓｓｎ

膀胱腫

．１００２－

瘤［

２６６

Ｊ］

Ｘ

．

．

山

２０１０．

東醫(yī)藥

４６．

，

０３２．

［９］Ｏｅｈｌｓｃｈｌ

ｕｒｅｔｅｒａｌ

？ｇｅｒＳ，ＬｏｅｓｓｎｉｔｚｅｒＡ，ＦｒｏｅｈｎｅｒＭ，ｅｔａｌ．

ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ

ｓｔｅｎｏｓｉｓ

７４－７６．ＤＯＩ

ｆｏｒ

：１０．

ｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌ

ａｆｔｅｒｅａｒｌｙ

１１５９／００００６７６９８．

ｂｌａｄｄｅｒ

ａｄｊｕｖａｎｔ

ｃａｎｃｅｒ

ｉｎｔｒａｖｅｓｉｃａｌ

［Ｊ］．ＵｒｏｌＩｎｔ

ｍｉｔｏｍｙｃｉｎ

Ｄｉｓｔａｌ

，２００３，７０：

Ｃ

［１０］李偉，梁建波．膀胱灌注化療患者生活質(zhì)量與下尿路癥狀的相

關(guān)性研究［Ｊ］．中華泌尿外科雜志，２０１４，３５：６６４－６６７．ＤＯＩ：１０．

３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１０００－６７０２．２０１４．０９．００８．

［１１］黃健，梁朝朝，周利群，等．膀胱癌診斷治療指南［Ｍ］／／那彥

群，葉章群，孫穎浩，等．中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南．

２０１４版．北京：人民衛(wèi)生出版社，２０１３：２１－３９．

［１２］

ｂｌａｄｄｅｒ

ＳｅｅＷＡ．Ｄｉｓｔａｌｕｒｅｔｅｒａｌｒｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ

［１３］

ｈｔｔｐ：／／ｄｘ

ｔｕｍｏｒ

．ｄｏｉ．

ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ

ｏｒｇ／１０．１０１６

［Ｊ］．

／Ｓ

Ｕｒｏｌｏｇｙ

００９０－４２９５（９９）００５６９－

，２０００，５５：２１２－

ａｆｔｅｒｒａｄｉｃａｌｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌ

５．

２１５．ＤＯＩ：

ｔｒａｎｓｉｔｉｏｎａｌ

ＰａｌｏｕＪ，ＳａｌｖａｄｏｒＪ，ＭｉｌｌáｎＦ，ｅｔａｌ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ

［Ｊ］．ＪＵｒｏｌ

ｃｅｌｌ

，２０００，１６３：７４４－

ｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎ

７４７．

ｔｈｅｉｎｔｒａｍｕｒａｌ

ＤＯＩ：ｈｔｔｐ

ｕｒｅｔｅｒ

：／／ｄｘ

：

ｏｆ

．ｄｏｉ

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ｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌ

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１０１６／Ｓ００２２－５３４７（０５）６７７９５－６．

（收稿日期：２０１６－０３－１７）

（本文編輯：黃鹿）