高血壓性心臟病

2024年3月29日發(作者：晚自習申請書)

咼血壓性心臟病

高血壓長期控制不佳可引起心臟結構和功能的改變稱為高血壓性 心臟病，包括：早期

心力衰竭，

房顫動等

左室舒功能減退、左室肥厚（LVH ），逐步發展出現心肌收縮功能減退最終發生

有研究顯示70%的心力衰竭由高血壓所致；同時可能出現與之相關的冠心病，心

心臟合并癥。

英文名稱

hyperte nsiveheartdia

就診科室

心科

常見發病

心臟

常見病因

高血壓長期控制不佳所致

1.

1

病理生理改變

2.

2

臨床表現

3.

3

檢查

1.

4

診斷

2.

5

鑒別診斷

3.

6

治療

1.

7

預防

英文名稱

hypertensiveheartdia

目錄

基本信息

就診科室

心科

常見發病部位

心臟

常見病因

高血壓長期控制不佳所致

常見癥狀

頭痛，胸悶，勞力性呼吸困難，端坐呼吸，咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰等

傳染性

無

病理生理改變

1. 左室肥厚（LVH）

LVH是一種心肌對血壓升高的代償性改變，心肌收縮力增強以維持足夠的心排量，但

時間長可引起心肌細胞肥大，肌纖維增粗，退行性變，毛細血管相對密度下降等改變。 早期

出現心肌重塑現象，即向心性重塑，心肌細胞肥大，但數量并不增加，排列改變，膠原纖維 增多，逐

步膠原累積超過 20%出現纖維化，以取代失去功能的細胞， 從而發生向心性肥厚， 最后發生容量負

荷增加引起離心性肥厚。 高血壓LVH首先反映在室間隔增厚上，后者是心

臟大小循環所共有的部分，對左右心室收縮功能均有十分重要的作用。

2. 舒功能減退

舒期心衰的特征是左室容積減少和舒末壓升高， LVEF正常或輕度減低。這主要是由于

心室收縮功能正常

，

而心室肌松弛性和順應性減低使心室充盈減少；為增加心室充盈，左室 必須提

高充盈壓而獲得正常的心室充盈和心搏量。另外 LVH使心肌細胞肥大，尤其是心肌

LVH可引起舒功能減 纖維化使心肌舒期壓力-容量關系發生變化，也使心腔舒壓升高，因此

退。高血壓病早期心臟結構功能改變，舒功能減退約占

3?收縮功能減退

11%。

已知有LVH者比無LVH者心衰高10倍，這是因為長期壓力升高引起后負荷過度增高， 引起血

管壁厚度及心臟向心性肥厚及舒期松弛性受損，

心室舒末期容量增大，心室充盈壓和心房壓力均增高，

急性或慢性左心衰竭。

最終出現心肌收縮力下降， 心腔擴大，

肺靜脈回流受阻，發生高血壓心臟病

臨床表現

1. 早期臨床表現

早期表現一般不典型，病人可無明顯自覺癥狀或僅有輕度不適如

癥狀主要是 高血壓的一般癥狀，無特殊性。

頭痛、胸悶等，這些

2. 進展期臨床表現

高血壓時由于動脈血管壓力過高，阻礙心臟泵出血液，心臟長期高負荷工作就出現了

心肌肥厚和僵硬度增加， 最終導致進入心臟的肺靜脈血受阻， 形成肺淤血。心肌肥大時需氧

臨床 量增加，血液供應相對不足，常導致心衰發作。舒性心衰和收縮性心衰臨床表現相似，

不易鑒別。由高血壓引起的心衰的臨床特點如下：

（1） 由于左心室舒/收縮功能異常，可導致肺淤血，主要表現為

②平臥時出現氣急， 坐起后即好轉；③活動量不大，但出現呼吸困難，

中驚醒；④嚴重時出現端坐呼吸、咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。

（2） 左心衰竭常可累及右心室功能下降，形成全心衰竭，主要表現為

充盈；②右上腹疼痛，并有肝腫大；③雙下肢

①勞力性呼吸困難；

嚴重時患者可在睡夢

①頸靜脈明顯

水腫，嚴重時可出現全身 水腫：④少尿。

檢查

1. 心電圖

心電圖可正常，也可出現左心室肥厚及勞損。 RV5+SV1>4.0mV （男），RV5+SV1

〉

3.5mV （女），R波占優勢的導聯中 ST段可下移，或T波倒置，電軸左偏。

2. 胸部X線片

主動脈除擴外，主動脈延伸迂曲，主動脈弓上緣可達或超過胸鎖關節水平，主動脈結 明顯向左

突出，心腰顯示凹陷，成為典型的

3. 超聲心動圖

（1）M型超聲心動圖 ①室間隔和左心室后壁厚度增加

對稱性增厚，當室間隔與左心室后壁絕對厚度大于

室間隔與左心室后壁呈一致性

②左

主動脈型心臟”。

12mm時，就可確診左心室肥厚。

心室心肌重量增加對心肌重量的測定是評價心肌肥厚的重要指標，以往只有通過尸體解剖 才能了解心

肌重量的實際值， 近年來，大量臨床研究表明， 應用超聲心動圖檢查所得到的心

美國超聲心動圖學會推薦應用 Devereux校正公式 肌重量值與尸檢結果相關性很高，因此，

計算心肌重量和心肌重量指數。

左室重量=0.8 X1.04〔（ LVDd +IVST+ PWT ）— LVDd ） +0.6

左室重量指數（g/m ）=左室重量/體表面積

左室重量指數正常值男性 135g/m，女性125g/m

（2 ）二維超聲心動圖 左心室長軸，短軸切面表現為左心室壁肥厚，左心室肥厚以向 心性肥

厚多見，少數為不規則型肥厚， 向心性肥厚室間隔與左心室后壁呈對稱性肥厚， 而不

規則型為室間隔與左心室后壁呈非對稱性肥厚， 左心室腔正常或略減小，室壁運動幅度增強，

M型超聲心動圖更準確， 左心房可輕度增大，應用二維超聲心動圖測量左心室心肌厚度較

收縮障礙的心力衰竭期，也可見到左心房和左心室的擴大。

（3） 多普勒超聲心動圖 早期心臟收縮呈高動力型，主動脈血流峰值速度增快，心搏

出量，射血分數正常，二尖瓣血流頻譜常有不同的異常改變，

當左心室肥厚舒期順應性下降

時，左心室充盈阻力增大，為了維持心排血量，其主要代償機制是增加心房充盈壓，表現為

左心室等容舒期延長， E峰峰值速度降低，加速時間，減速時間，舒早期持續時間延長，

峰峰值速度增加，E/A比值降低，反映左心室舒功能受損。

（4） 組織多普勒二尖瓣瓣環速度 主要表現為舒功能下降。表現為二尖瓣環舒早期速

度（E'和舒晚期速度（A' , E' /A' <1對于心肌松弛受損的患者，基礎狀態時

且不像正常人一樣隨前負荷增加而增高。

E'減低，

歐

A

因而，E'降低是舒功能不全的最早期表現之一。

E/E'為8?15時，需要另一個 洲心臟病學會指南認為

E/E

'> 1可診斷左室舒功能減退。當

無創性左室舒功能不全的診斷證據，如二尖瓣或肺靜脈血流頻譜、左室質量指數等。

診斷

1?病史

有高血壓病史。

2?臨床表現

在心功能代償期僅有高血壓的一般癥狀；當心功能代償不全時，可出現左心衰竭的癥 狀，輕者

僅于勞累后出現呼吸困難， 重者則出現端坐呼吸、心源性 哮喘，甚至發生急性肺 水

腫；久病患者可發生右心衰竭最終導致全心衰竭。

3. 體格檢查

發現心尖搏動增強呈抬舉性，心界向左下擴大，主動脈瓣區第二心音亢進可呈金屬調， 肺動脈

瓣聽診區可因 肺動脈高壓 而出現第二心音亢進，心尖區或（和）主動脈瓣區可聞及

n

? 川/

w

級收

縮期吹風樣雜音，左心衰竭時心尖部可聞及舒期奔馬律。全心衰竭時，皮膚黏膜 重度發紺、頸靜脈

怒、肝腫大、

4. 實驗室檢查

心電圖檢查有單側或雙側心室肥大及（或）勞損， P波增寬或出現切跡， V1導聯中P

水腫及出現胸、腹腔積液等。

波終末電勢（PTF-V1 ）增大，各種心律失常等。胸部X線檢查有主動脈紆曲擴，左心室或 全心擴

大，肺間隔線出現，肺淤血等。超聲心動圖示單側心室或雙側心室肥厚擴大，左室舒 功能減退，射血

分數降低等。

鑒別診斷

肥厚型心肌病：是一種原因不明的心肌疾病，特征為心室壁呈不對稱性肥厚，常侵及 室間隔，

心室腔變小，左心室血液充盈受阻， 左心室舒期順應性下降。 根據左心室流出道有

無梗阻分為梗阻性及非梗阻性肥厚型心肌病，可能與遺傳等有關。臨床同樣表現為左心衰癥 狀，查體

可發現心尖搏動增強，心電圖有左室勞損表現，但心超檢查可明確其不對稱肥厚， 且起病年齡一般較

早，無高血壓史等可鑒別。

治療

1. 及早控制血壓

早期降壓達標是治療高血壓性 心臟病的首要任務，應考慮 SBP目標值<140mmHg。

2. 逆轉LVH的重要性

Framinghan心臟研究通過長期隨訪已經證實 LVH減少，心血管死亡率下降。逆轉LVH

包括非藥物治療：優化生活方式，低鹽飲食；控制體重；限酒；減少某些交感活性激素，如 兒茶酚胺

升高、腎素血管緊素系統（ RAS ）激活應激狀態等。降壓藥物中血管緊素轉換酶

抑制劑（ACEI）、血管緊素轉換酶受體拮抗劑 （ARB ）可能預防LVH及心肌纖維化的發生。 動物

實驗和人體研究也證實鈣拮抗劑（

3. 心衰治療

心衰一旦出現明顯癥狀時死亡率就很高，因此要加強對早期無癥狀心衰（收縮期或舒 期心功能

減退）的防治。對于收縮性心衰，建議使用 ACEI，

B

受體阻滯劑，利尿劑， ARB

CCB ）能逆轉LVH。

和/或醛固酮抑制劑，減少死亡率及住院率。對于舒性心衰（射血分數保留的心衰）的高血 壓患者，

至今尚無證據顯示降壓治療或者任何降壓藥物是有益的。

高血壓合并收縮功能下降的患者，應考慮將

4. 合并冠心病的治療

有多種危險因素可導致冠心病，但血壓水平是重要的因素之一。血壓水平在很大圍與 冠心病風

險相關，SBP>140mmHg后發生冠心病的風險急劇升高。對于合并冠心病的高血 壓患者，降壓目標

值 <140mmHg。對于近期有心梗史的患者，推薦使用

于其他的冠心病患者， 所有的降血壓藥都可以，

然而，對于這些患者以及

SBP降至140mmHg以下。

B

受體阻滯劑。對

出于緩解心絞痛癥狀的角度出發，優先推薦

3

受體阻滯劑和鈣拮抗劑。

5. 合并房顫的治療

高血壓是心房顫動的最常見的合并癥，也可能是 房顫的一個可逆的致病因素。對于高 血壓合并

房顫的患者，應充分評估其發生血栓栓塞的風險，

接受口服抗凝治療以預防腦卒中及其他栓塞事件。

除非有禁忌，否則大部分患者應

高血壓合左室肥厚或心功能不全的患者中，

推薦使用AECI或者ARB可預防房顫的發生；也有證據表明

也可能預防房顫的發生。

3

受體阻滯劑與醛固酮拮抗劑

預防

1. 本病是由血壓長期升高導致心臟后負荷過重所誘發的心臟損害。強調早期降壓達標 能預防本

病的發生、發展。

2. 長期、正規的抗高血壓治療能改善肥大心臟的損害程度，甚至完全恢復正常形態。 單純強調

降壓、忽視心臟保護的治療方案是不全面和不科學的。