病程記錄
病程記錄是病人入院后的病程經過記錄，具體詳細地反映病情演變過程和診療經過，是病歷的重要組成部分。
（一）首次病程記錄
1．首次病程記錄應將病人的主訴、主要癥狀、體征及檢查結果進行概括描述，不得與入院記錄內容雷同，并提出初步診斷或診斷分析，制定下一步診治計劃。
2．診斷分析
將主要癥狀、體檢發現及檢查結果進行綜合歸納、分析討論，簡明扼要地提出擬診斷理由及主要鑒別診斷。診斷明確者
可列舉診斷依據。診斷依據要充分。有多個診斷時，按主次逐條分析。各項診斷依據按順序排列。
3．診療計劃
根據診斷或初步診斷，有針對性地確定進步檢查項目及具體完成時間，如“行肝功能、’腎功能檢查，于2002年4月I日前完成”，不可用“對癥處理，完成術前準備，擇期手術”等籠統性詞句。治療上，針對主要疾病首先闡明治療原則，再依原則寫出具體治療措施，用藥時寫出具體的藥物名稱、劑量、用法、療程。對外科住院病人中的擇期手術者，要寫出擬手術名稱、做何術前準備、注意有無手術禁忌證，必要時可建議用何麻醉。上級醫師必須親自審定計劃，并監督才旨導實施。
4．對新入院的疑難危重病人應立即檢診，并報告上級醫師實施三級檢診。對一般病人，上級醫師必須在24小時內進行檢
診。首次病程記錄要較詳細地記錄上級醫師對病情的分析及診治意見，要有具體內容及上級醫師的姓名、技術職務，不得含糊地記為“上級醫師看過病人”
5主治醫師以上人員進行檢診并書寫首次病程記錄時，要注明技術職務或行政職務，如“主治醫師：徐曉”。一般病人的首次病程記錄可不寫上級醫師檢診情況，但一周內要有科主任查房記錄。
（二）一般病程記錄
一般病程記錄主要記錄病人入院后的病情變化及診治情況，由住院醫師或實習醫師按時間先后次序書寫。
1．患者當前的主訴、病情變化、體檢及檢驗重要發現，病情分析及診治工作進行情況。
2．診斷及治療性穿刺過程、取材送檢結果的初步分析及處
理情況。
3．臨床治療性手術操作如心導管、射頻消融術、電除顫、
入療法、ERCP等操作過程及結果。
4．主任醫師、主治醫師及其他上級醫師巡診或會診意見是臨床教學的重要內容，宜詳細確切地記錄。
5．有關患者的特殊檢查結果如血液生化，水、電解質，血氣分析，免疫學指標，心電圖及聲像學結果等，均應及時結合臨床病情加以分析及處理，并隨時記錄其糾正情況。
6一切診療手術記錄及有關手術科室的手術記錄、術后病程記錄等。
7．對長期住院病人要寫階段小結，每月一次，包括本階段的病情變化及診療情況，病人目前情況及今后診療打算，必要時重新修訂診療計劃。
8．他科或外院會診的意見，新診斷的確定或原診斷的修改及其依據。
9．行政領導的重要指示，家屬及有關人員的反映或要求，與家屬或單位人員談話內容。
10．病程經過中的其他各項記錄，如會診記錄、病例討論記錄、手術記錄、交接班記錄、轉科記錄、出院記錄等。
11．患者出院時寫出院小結，總結入院后的病情演變、診療過程及效果，出院時情況，最后診斷及囑咐。患者死亡時寫搶救記錄、死亡小結及死亡討論，總結經驗教訓。轉科（院）患者，寫轉科（院）記錄。
（三鄧寫病程記錄注意事項
1．病程記錄應另開新頁書寫。“病程記錄”位于病歷紙中央，左邊注明年月日（必要時記至時、分）)
2．病程記錄由住院醫師或值班醫師書寫。有實習、進修醫師時，由實習、進修醫師書寫。帶教醫師或上級醫師要及時檢
查，作必要的修改和補充，并簽全名。
3．切忌記流水賬式病程記錄或繁瑣而重點不突出的病程記
錄，要體現出及時性、連續性、全面性、準確性、科學性的特點。
一是記錄要及時。危重搶救病例應隨時記錄，并標明具體時間。非在班時間由值班醫師記錄，重病者至少每天記錄一次，一般病例3天記錄一次，病情穩定或慢性病例最長間隔時間不得超過5天。大、中手術后3天，每天至少記錄一次，以后根據病情確定間隔記錄時間。會診記錄、手術記錄、特殊檢查和特殊治療記錄不能作為一次病程記錄計算間隔時間。
二是要注重病情記錄的連續性。如入院時的陽性癥狀、體征，何時減輕或消失，在病程記錄中要有所體現。
三是要注重病程記錄的全面性。前面提到的病程記錄應包括的11項內容，要注意涵蓋。
四是記錄內容要準確。如血壓下降、白細胞升高，要有確切數值，避免似是而非的含糊語句。
五是要注重病程記錄的科學性。病程記錄一般要符合疾病的演變規律。
（四腦程記錄的格式
l首次病程記錄
病程記錄
年、月、日、時、分
主要癥狀、體征和有關檢查
診斷分析
診療計劃
上級醫師檢診情況
醫師簽名
2．一般病程記錄
年、月、日
簡述當日或近日的病情變化、治療效果，上級醫師的病情分
析和診療意見，有關的檢查結果及醫療、護理應注意的事項等。
醫師簽名
（五病程記錄示范
1．首次病程記錄示范
病程記錄
2002一2一4 10:20
患者王某某，女，19歲，學生。因間歇性發熱伴四肢關節痛 16個月，于2002年2月4日上午10時20分入院。
患者近一年半常不規則發熱、多汗，有時體溫高達39℃以上，并伴有四肢關節游走性腫痛，服用解熱鎮痛藥暫時有效，近一個多月來上述表現加重而入院治療。體格檢查：體溫37.5℃, 脈搏94次／分，血壓120/85mmRg。慢性病容，神志清晰，自主
體位。咽部輕度充血，扁桃體II“腫大，無膿性分泌物。心界正常，心率94次／分，節律規整，心尖區第一心音低鈍，可聞及II級吹風樣收縮期雜音，不傳導，A2二P2。肺及腹部無異常。四肢關節活動無異常，雙肘關節、前臂伸側及脛骨前皮下可觸及多個直徑約3 -5毫米大小的結節，較硬，不與皮膚勃連，有輕度壓痛。雙側腕關節及踩關節腫脹，指關節無異常。實驗室檢查：
RBC3.4 x 10'2/L,HbllOg/L,WBC7. 1、10,/L,N28% ,L72%，血沉60mm/h, ASO1:2000+）。ECG示①竇性心律；②ST段： II、 AVF、V3一v5下移0.05一0. 075mV，伴有T波低平。
診斷分析：依據：①患者為青年女性；劇是期間歇性發熱伴四肢關節疼痛；③四肢關節附近有皮下小結；④第一心音低鈍，心尖區聽到不傳導的收縮期雜音；⑤血沉增快，ECG有sr一T 改變。診斷：風濕熱（活動期）。
診療計劃：①臥床休息，軟食，測體溫一日4次；②青霉素 80萬單位，肌注一日2次，以控制鏈球菌感染；③暫不用抗風濕
治療，先行檢查觀察；④查肝功、免疫球蛋白、類風濕因子、抗核抗體、E玫瑰花結試驗、狼瘡細胞等，以排除其他結締組織病；⑥皮下小結活檢。
趙某某主治醫師上午檢診病人，同意風濕熱（活動期）診斷，共同制定了診療計劃，并囑：①密切觀察病情變化；②盡快完成各項檢查。
李某某
2．一般病程記錄示范
2002一2一6
患者入院兩天，病情穩定，仍有低熱（37.5℃ -38t)，關節腫痛未加重。今日上午王某某主任醫師查房，聽取病史匯報及查體后，認為根據病人表現為大關節游走性腫痛、皮下小結、血沉增快、心電圖有ST - T改變，結合以上其他鑒別性化驗檢查
均為陰性，可以排除結締組織病，如類風濕性關節炎和系統性紅斑狼瘡。同意原診斷及處理意見。指示開始使用抗風濕藥物，先口服阿司匹林0. 9g，每日3次，注意消化道反應。若有高熱時可合并使用強的松10mg，每日3次。鑒于病人出現多個皮下小結，囑查24小時尿液尿酸定量及關節攝片，以排除痛風。已開始抗風濕治療，要密切觀察病情變化。以上遵囑執行。
李某某