日常病程記錄
1．日常病程記錄的結(jié)構(gòu)
一般第一段記錄日期，第二段寫病程記錄，最后簽名。
2．日常病程記錄的內(nèi)容
(1）病人自覺癥狀、病情變化、心理狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便等情況以及病情變化、新癥狀的出現(xiàn)、體征的改變、并發(fā)癥的發(fā)生等。
(2）新進(jìn)行的輔助檢查、特殊檢查結(jié)果的分析、判斷。
(3)特殊診療操作的經(jīng)過情況、治療的效果及反應(yīng)。
(4）病人或其親友的要求和意見。
(5）個(gè)人對患者病情的分析，上級醫(yī)生對診療工作的意見，會診意見。
(6)重要醫(yī)囑的更改及其理由，補(bǔ)充或更改診斷和治療措施的理由。
(7）今后診療意見和計(jì)劃。
3．日常病程記錄的寫作要求
(1)日常病程記錄通常每日或隔日寫一次；慢性病患者病程記錄間隔時(shí)間可適當(dāng)延長，但每周至少1次一2次；危重病人或病情突然變化者應(yīng)隨時(shí)記錄，新人院患者的病程記錄正常情況下應(yīng)連續(xù)記錄三次。
(2）日常病程記錄可以由進(jìn)修醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生、住院醫(yī)生編寫。但無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)生和實(shí)習(xí)醫(yī)生寫的病程記錄，上級醫(yī)生應(yīng)及時(shí)修改并簽字。
(3）一定要圍繞患者所患疾病的特點(diǎn)和發(fā)展情況來寫，要能反映出病例的觀察要點(diǎn)和診療特色，要有明確的三級查房記錄，記錄查房的上級醫(yī)師姓名、技術(shù)職稱、查看病人后的診斷或進(jìn)一步應(yīng)做檢查、治療的意見及依據(jù)、上級醫(yī)師有關(guān)本病例的其他指示應(yīng)歸納記錄等，并應(yīng)用引號標(biāo)記，還要將上級醫(yī)師查房指示的執(zhí)行情況及效果或結(jié)果如實(shí)記錄。
(4）編寫病程記錄要實(shí)事求是，病情好轉(zhuǎn)要記錄，病情惡化更須及時(shí)記錄；成功的經(jīng)驗(yàn)要記錄，工作中的失誤、差錯(cuò)也要如實(shí)記錄。
病程記錄
19xx. xx. xx. xxAm
今日xxx主治醫(yī)師查房檢查過病人并翻閱病歷后認(rèn)為：“該病例可以不做骨做穿刺，根據(jù)門診檢查結(jié)果，可以明確診斷為‘急性淋巴細(xì)胞性白血病’。病人出血傾向明顯，內(nèi)出血不能排除。雖然不是急性粒細(xì)胞性白血病，但也有發(fā)生DIC可能，應(yīng)與實(shí)驗(yàn)室聯(lián)系做有關(guān)DIC的檢查。目前以抗感染、止血、化療為重點(diǎn)，化療可以選用 VIP方案（長春新堿、強(qiáng)的松），待DIC檢查明確后再進(jìn)一步調(diào)整治療方案。"xxx 主治醫(yī)師的指示已執(zhí)行。
醫(yī)師簽名：xxx