首次病程記錄
1．首次病程記錄的結(jié)構(gòu)
首次病程記錄主要包括病情摘要、人院診斷和診療計(jì)劃。一般采用多段式結(jié)構(gòu)。第一段寫(xiě)明記錄日期，危重病人還要注明具體的時(shí)刻．
第二段記錄患者的一般清況，因何主訴于何時(shí)入院。
第三段記錄病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室及其他特殊檢查摘要。第四段記錄人院診斷。
第五段寫(xiě)明診療計(jì)劃，按主次順序用條目方式分條列出。最后，記錄者在右下方簽名。
2．首次病程記錄的內(nèi)容
(1)一般項(xiàng)目：同住院病歷（可從簡(jiǎn)）。
(2）簡(jiǎn)要的主訴、現(xiàn)病史及既往史。
(3)體查的主要陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。
(4）專(zhuān)科檢查情況。
(5）實(shí)驗(yàn)室及診斷儀器檢查。
(6）初步診斷。應(yīng)列舉已確定的診斷或可能的診斷病名。影響患者最大的疾病應(yīng)列在前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴發(fā)病診斷列于最后。此外，根據(jù)具體情況還應(yīng)寫(xiě)明病因?qū)W、病理解剖學(xué)和病理生理學(xué)（包括功能分級(jí)）診斷。
(7）診斷依據(jù)、鑒別診斷。
(8）診療計(jì)劃。包括護(hù)理計(jì)劃和治療計(jì)劃。
護(hù)理計(jì)劃：寫(xiě)明選用哪一種護(hù)理常規(guī)，幾級(jí)護(hù)理，選用何種飲食。
治療計(jì)劃：寫(xiě)明主要治療措施和次要治療措施，以及治療選用的藥物。 (9)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)意見(jiàn)。
(10）記錄者簽名。
3．首次病程記錄的寫(xiě)作要求
(1)首次病程記錄必須于患者人院后8小時(shí)內(nèi)完成。
(2）首次病程記錄應(yīng)由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師編寫(xiě)。
(3）所記內(nèi)容一定要實(shí)事求是、客觀準(zhǔn)確。
首次病程記錄
1994.7. 12. 11J5Am
患者：xxx，男性，35歲，xx省x><市人，漢族，已婚，xx市xx公司工人。
因上腹、臍周、轉(zhuǎn)右下腹痛6小時(shí)收入院。患者于入院前6小時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，為持續(xù)性，伴惡心、嘔吐，吐出物為胃內(nèi)容物，無(wú)腹瀉，大便一次，正常成形糞便，入院前4小時(shí)，疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至臍周?chē)^則轉(zhuǎn)至右下腹疼痛，且逐漸加重，不發(fā)熱，無(wú)寒戰(zhàn)，自服“顛茄片”后未能緩解，來(lái)我院就診，門(mén)診以“急性闌尾炎”收住入院。
入院檢查：
T37. 6CP84次／分R19次／分BP12O/8OmmFIg
急性痛苦面容，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，心、肺檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，腹平坦，腹式呼吸存在，右下腹緊張，壓痛反跳痛陽(yáng)性，未扣及包塊，腰大肌試驗(yàn)及結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性。化驗(yàn)檢查WBC17. 6X10,/L,NO. 84，尿常規(guī)化驗(yàn)陰性。
腹部透視無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。
診斷：急性闌尾炎。
診斷依據(jù)：1．轉(zhuǎn)移性右下腹痛，伴惡心、嘔吐，吐出物為胃內(nèi)容物。
2．右下腹壓痛，反跳痛，局部肌緊張，腰大肌試驗(yàn)及結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性。鑒別診斷：
1．急性消化性潰瘍穿孔：無(wú)返酸、唆氣等潰瘍病史。腹部透視：脆下無(wú)游離氣體。 2．右側(cè)輸尿管結(jié)石：應(yīng)無(wú)腹肌緊張及壓痛和反跳痛，為紋痛性，尿化驗(yàn)應(yīng)有紅細(xì)胞．3．急性胃腸炎及細(xì)菌性痢疾：應(yīng)有腹瀉，大便化驗(yàn)異常。
4．右下葉肺炎及腦膜炎：無(wú)發(fā)熱、咳嗽及咳痰、X線胸部透視異常。診療計(jì)劃：
xxxxxxxxx(省略)
1．進(jìn)一步檢查
(1)WBC+DCSBT、CT,
(2）尿、糞常規(guī)．
(3)X線胸、腹部透視。
(4）直腸指診。
2．治療計(jì)劃
(1)請(qǐng)xxx主治醫(yī)師查看病人，確定診斷。 (2)急診手術(shù)治療。
(3）補(bǔ)充液體、控制感染，宜給：禁飲食，備皮，術(shù)前醫(yī)囑已開(kāi)，手術(shù)通知單已送，即可準(zhǔn)備手術(shù)。
醫(yī)師簽名：xxx