首次病程記錄
1．首次病程記錄的結構
首次病程記錄主要包括病情摘要、人院診斷和診療計劃。一般采用多段式結構。第一段寫明記錄日期，危重病人還要注明具體的時刻．
第二段記錄患者的一般清況，因何主訴于何時入院。
第三段記錄病史、體檢和實驗室及其他特殊檢查摘要。第四段記錄人院診斷。
第五段寫明診療計劃，按主次順序用條目方式分條列出。最后，記錄者在右下方簽名。
2．首次病程記錄的內容
(1)一般項目：同住院病歷（可從簡）。
(2）簡要的主訴、現病史及既往史。
(3)體查的主要陽性發現。
(4）�？茩z查情況。
(5）實驗室及診斷儀器檢查。
(6）初步診斷。應列舉已確定的診斷或可能的診斷病名。影響患者最大的疾病應列在前，并發癥列于主要疾病之后，伴發病診斷列于最后。此外，根據具體情況還應寫明病因學、病理解剖學和病理生理學（包括功能分級）診斷。
(7）診斷依據、鑒別診斷。
(8）診療計劃。包括護理計劃和治療計劃。
護理計劃：寫明選用哪一種護理常規，幾級護理，選用何種飲食。
治療計劃：寫明主要治療措施和次要治療措施，以及治療選用的藥物。 (9)上級醫師指導意見。
(10）記錄者簽名。
3．首次病程記錄的寫作要求
(1)首次病程記錄必須于患者人院后8小時內完成。
(2）首次病程記錄應由住院醫師或值班醫師編寫。
(3）所記內容一定要實事求是、客觀準確。
首次病程記錄
1994.7. 12. 11J5Am
患者：xxx，男性，35歲，xx省x><市人，漢族，已婚，xx市xx公司工人。
因上腹、臍周、轉右下腹痛6小時收入院。患者于入院前6小時無明顯誘因出現上腹痛，為持續性，伴惡心、嘔吐，吐出物為胃內容物，無腹瀉，大便一次，正常成形糞便，入院前4小時，疼痛逐漸轉移至臍周圍，繼則轉至右下腹疼痛，且逐漸加重，不發熱，無寒戰，自服“顛茄片”后未能緩解，來我院就診，門診以“急性闌尾炎”收住入院。
入院檢查：
T37. 6CP84次／分R19次／分BP12O/8OmmFIg
急性痛苦面容，發育正常，營養中等，心、肺檢查無異常發現，腹平坦，腹式呼吸存在，右下腹緊張，壓痛反跳痛陽性，未扣及包塊，腰大肌試驗及結腸充氣試驗陽性�；灆z查WBC17. 6X10,/L,NO. 84，尿常規化驗陰性。
腹部透視無異常發現。
診斷：急性闌尾炎。
診斷依據：1．轉移性右下腹痛，伴惡心、嘔吐，吐出物為胃內容物。
2．右下腹壓痛，反跳痛，局部肌緊張，腰大肌試驗及結腸充氣試驗陽性。鑒別診斷：
1．急性消化性潰瘍穿孔：無返酸、唆氣等潰瘍病史。腹部透視：脆下無游離氣體。 2．右側輸尿管結石：應無腹肌緊張及壓痛和反跳痛，為紋痛性，尿化驗應有紅細胞．3．急性胃腸炎及細菌性痢疾：應有腹瀉，大便化驗異常。
4．右下葉肺炎及腦膜炎：無發熱、咳嗽及咳痰、X線胸部透視異常。診療計劃：
xxxxxxxxx(省略)
1．進一步檢查
(1)WBC+DCSBT、CT,
(2）尿、糞常規．
(3)X線胸、腹部透視。
(4）直腸指診。
2．治療計劃
(1)請xxx主治醫師查看病人，確定診斷。 (2)急診手術治療。
(3）補充液體、控制感染，宜給：禁飲食，備皮，術前醫囑已開，手術通知單已送，即可準備手術。
醫師簽名：xxx