入院志的寫法
人院病歷的內容較完整病歷精練而重點突出。與完整病歷一樣，與疾病及鑒別診斷有關的陽性或陰性資料必須記錄，對與本病診療無關的資料可適當簡略，如月經史、婚姻史、生育史、家族史、病歷摘要和診斷依據部分等都可省略。
入院志
姓名：xxx職業：教師
性別：女住址：xx省xx家屬院
年齡：55歲入院日期：1996. 10.9
民族：漢病史記錄日期：1996. 10.9 籍貫：x省x市病史陳述者：患者本人
婚姻：已婚可靠程度：可木
主訴：勞累后腳悶、心慌、氣短27年，加重5天。
現病史：患者于入院前27年妊娠8個月時出現胸悶、心慌、氣短伴顏面及雙下肢浮腫，曾在省人民醫院就診，診斷為“風濕性心臟病”，經強心、利尿及對癥（地高辛0. 125mg,2／日，安體舒通2Omg,2／日，雙氫克尿喧25mg, 1／日）治療后癥狀緩解，1月后在本院婦產科順利分娩，分娩后上述癥狀再未發生，故未經系統檢查及治療。入院前9年患者感冒后又出現胸悶、心慌、氣短等癥狀，伴頗面及雙下肢浮腫，在省人民醫院住院治療，診斷為“風濕性心臟病、房顫、心衰”，經口服“乙胺碘吠酮”（具體劑量不詳）后，房頗好轉出院。以后每遇感冒、勞累時上述癥狀即出現，日漸加重，曾于1987年、1991年、1993年三次因癥狀發作在省人民醫院住院治療，1993年住院時做心臟彩超示：(1)二尖瓣狹窄（重度）及輕度關閉不全。(2)肺動脈高壓。心電圖檢查左、右心室肥大。出院后上述癥狀頻繁發作，每次發作自服“地高辛”、“雙氫克尿噬”、“安體舒通”及抗菌素后可緩解。入院前5天患者感冒后上述癥狀又出現，并伴有咳嗽、咳痰，痰！多，初為白色泡沫，后轉為黃色，不能平臥，有夜間陣發性呼吸困難，惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，雙下肢浮腫，無少尿，自服“地高辛”、“雙氫克尿邃”、抗菌素后癥狀未見明顯緩解，為進一步治療，故來我院門診求治。門診以“風心”、“二尖瓣雙損”、“心衰”收住入院，患者自發病以來，精神差，食欲及睡眠差，大小便正常，體重無明顯減輕。
體格檢查
T36. 4CP120次／分R20次／分BP100/7OmmHg。發育正常，營養
中等，精神差，神志清，半臥體位，查體合作，回答切題，全身皮膚鉆膜未見黃染、皮疹及出血點，無肝掌及蜘蛛痣，全身表淺淋巴結未扣及腫大，頭顱五官端正、無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，乳突區無壓痛，外耳道無異常分泌物，鼻中隔無偏曲，鼻通氣良好，無膿性分泌物，口唇明顯發紛，咽無充血，扁桃體不腫大，頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺不腫大，頤靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸動度一致，語頗無增減，雙肺叩呈清音，雙肺呼吸音增粗，雙肺底可聞及少I中水泡音，心前區無隆起，心尖搏動不明顯，心前區無震頗及抬舉感，心界向左下擴大，心率121次／分，心律不齊，心音強弱不等，脈搏短細，肺動脈瓣第二心音亢進，心尖部可聞及III級收縮期吹風樣雜音和中度舒張期隆隆樣雜音，腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，肝臟在右鎖骨中線肋緣下3. 0cm，質中等硬度，有壓痛，脾臟肋緣下未觸及，腹部無移動性濁音，腸鳴音正常，肛門及外生殖器來查，脊柱四肢無畸形，活動自如，各關節無紅腫，雙下肢輕度凹陷性浮腫，肚二、三頭肌及膝趁反射正常，病理反射未引出。
初步診斷：
1．風濕性心臟病
二尖瓣狹窄及關閉不全
心律失常
心房纖顫
心臟擴大
心功能III級
2肺部感染
醫師簽名：xxx