勞動爭議仲裁申請書

仲裁申請書(15篇)

仲裁申請書1

一、什么是勞動仲裁申請書

勞動爭議一方或雙方當事人向勞動仲裁機關，就勞動爭議事項提出仲裁請求

的法律文書，也是勞動仲裁機關立案的依據和憑證。

勞動爭議當事人認為自己的權利受到侵害，需要向仲裁機關提出申訴，要求

勞動仲裁機關予以維護時，就應提供勞動仲裁申請書。

二、分類

1、表格式

2、__式

三、格式

1、要寫明申請方、被申請方的基本情況，如：姓名(企業一方除寫企業名稱

外，還要寫法定代表人)、性別、出生年月、民族、工作單位、單位地址、家庭

地址、電話等。

2、寫明申請事項。也就是你想主張的事項。比如，支付拖欠工資、支付經

濟補償金、未簽訂勞動合同的雙倍工資等。

3、寫明事實和理由，應敘述雙方發生勞動爭議的時間、地點、原因、事件、

方式、手段和后果等，特別是要把引發雙方發生勞動爭議的關鍵性事實客觀地交

代清楚。應敘述的全面而又簡潔。

4、然后寫結束語和呈文對象。“特向貴委提出申請，請求依法裁決”、“至

此__x縣(市)勞動爭議仲裁委員會”等。

5、最后落款，即申請人姓名和日期。

四、注意事項

為防止遺漏應主張的合法權益或表述不清楚影響勝訴，建議請專業人士代

筆。

仲裁申請書2

申請人姓名：__

性別：男

出生：__年__月__日

民族：__

電話：__

住址：__

被申請人姓名：__

法人代表：__

職務：__

仲裁請求：

1、依法裁定被申請人支付拖欠申請人工資

2、依法裁定被申請人支付申請人加班工資

3、依法裁定被申請人支付申請人未簽訂勞動合同雙倍工資差額

4、依法裁定被申請人應為申請人辦理__月__日至__月__日養老，工傷，失

業，醫療等保險金

事實與理由

__月__日，申請人到被申請人處工作，根據被申請人的工作要求從事工作，

擔任__一職，雙方建立了事實勞動關系。并未簽訂勞動合同。工作期間的加班加

點，節假日的加班，被申請人從未支付過加班工資以及節假日法定加班報酬，也

未曾為申請人辦理養老，失業，醫療，工傷等保險。根據勞動合同法相關規定，

用人單位未按法律規定與勞動者簽訂勞動合同，應向勞動者每月支付雙倍工資，

被申請人并未給勞動者繳納各種法律規定的保險，被申請人以違反了相關法律規

定，為了維護申請人的合法權益，根據勞動合同法相關規定，請求仲裁委查明事

實，支持申請人的申請事項。

此致

敬禮！

申請人姓名：__

__月__日

仲裁申請書3

申請人：x，男，漢族，x年月日出生，

住址：x市x區x路x號。聯系電話：__。

被申請人：有限公司，住所地：市區x路x號。電話：x。

法定代表人：x職務：x

請求事項：

一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金x元（月平均工資

x元x2）。

二、裁決被訴人向申請人支付x年月至x年月加班費共x元，其中：1、延

時工作時間加班費x元及經濟補償金x元；2、休息日加班費元及經濟補償金x

元；。

以上合計：x元。

事實與理由：

（可簡單闡述一下簽訂勞動合同的時間，具體的職務，加班的事實以及計算

方式等。）

綜上所述，被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，

根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規定，我于

x年月日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞

動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的

合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請

求，依法裁決。

此致

x市勞動爭議仲裁委員會

申請人：x（簽名）

x年月日

仲裁申請書4

申請人：__，女，漢族，出生__年__月__日，住址__

被申請人：__公司

__

法定代表人：__，電話：__

申請事項：

一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計1__

元人民幣。

二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計__x元

三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26__x元（__年1

月至今）

事實與理由：

申請人于__x5年3月__日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的

銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。

申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，

同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

申請人認為，根據勞動合同法及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定

勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交

納各類保險，此行為已違反了法律的規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾

多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高

額的滯納金，同時，根據勞動合同法的規定，未簽定勞動合同的，用人單位應向

勞動者支付雙倍的工資。

為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請

人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

__勞動爭議仲裁委員會

申請人：x

__年__月__日

仲裁申請書5

申請人：__，男，漢族，__年x月4日出生，住__市__區x路。

被申請人：陜西__集團有限公司

住所地：__市含光路

法定代表人：__

仲裁請求：

1、請求裁決被申請人支付本金及收益款共計元;

2、請求裁決被申請人承擔本案的全部仲裁費用。

事實與理由：

x年1月19日申請人與被申請人簽訂了兩份《x集團__卡使用協議》。編號

為x-FC0372的合同約定申請人一次性向被申請人支付50萬元卡費，每三個月被

申請人向申請人支付元，合同期限約定為1年。編號為x-FC0373的合同約定申

請人向被申請人支付50元卡費，合同期限為6個月，合同到期后被申請人向申

請人返還56萬元。兩合同同時約定如被申請人未按合同約定向申請人支付費用，

超過七個工作日后，被申請人除應繼續支付卡費和約定的免費消費額外，還需按

應付款每日的萬分之三計算違約金。

合同簽訂后申請人按時向被申請人支付100萬元卡費，但合同到期后被申請

人不能向申請人退還卡費和約定的費用。x年1月2日申請人與被申請人簽訂了

一份補充協議約定：截止08年1月2日被申請人應付申請人本金及收益共計元，

將該筆款作為本金從08年1月2日開始每月向申請人支付收益款元。并從x年

7月開始對__7年到期的本金進行償還。

截止__8年9月，被申請人共計向申請人支付了元收益款，現被申請人仍欠

申請人本金及收益款共計元。申請人為維護合法權益特向貴委申請仲裁，請求依

法裁決被申請人向申請人支付本金及收益款共計元。

此致

申請人：__

__年x月x日

仲裁申請書6

合同編號________

申訴人：________身份證號碼：________現住：________聯系電話：________

被申請人：________負責人：________________聯系電話：________

風險提示：

勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內申請勞動仲裁，如果過了勞

動爭議仲裁時效申請，合法權利就無法得到保障。勞動爭議申請仲裁的時效期間

為________年。仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計

算。超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。仲裁

請求：

（1）請求依法裁決被申請人支付拖欠的工資人民幣（2）請求依法裁決被申

請人支付經濟補償金人民幣事實與理由：申請人于________年____月____日進入

被申請人單位工作，擔任崗位，月工資為元，雙方簽訂了勞動合同期限為________

年____月____日到________年____月____日。但入職后被申請人一直未給申請人

繳納社保，________年____月____日因為申請人不能接受被申請人再次拖延支付

工資而以此為由提出解除勞動關系。申請人認為，被申請人拖欠支付工資、沒有

為申請人購買社會保險等行為已經嚴重侵犯申請人的合法權益，現申請人特依據

《勞動合同法》、《勞動合同法實施條例》等相關法律法規之規定向貴委申請勞

動仲裁，請求貴委依法支持申請人的全部仲裁請求。

風險提示：

遞交《勞動爭議仲裁申請書》的同時，向勞動仲裁委員會遞交下列材料：

1、申請人為勞動者的，應提交身份證復印件；

2、勞動關系相關證明，其它證明材料。

3、申請人系用人單位的，交企業法人營業執照復印件加蓋公章、組織機構

代碼證復印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。

4、有委托代理人的.，提交授權委托書。

附：

1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份

2、《證據清單》一份

申請人：____

________年____月____日

仲裁申請書7

申請人焦__，女，___年6月20日出生，漢族，現住__省__市__路5號

被申請人核工業第七研究設計院。__市__區并__路西一巷五號。

法定代表人劉__院長。

仲裁請求：

1、依法裁決被申請人辦理移轉申請人的人事檔案、社會保險關系(養老保險、

醫療保險、失業保險等)手續至__市某建筑設計院，并賠償申請人經濟損失一萬

元。

2、依法裁決被申請人承擔本案的仲裁費用和律師代理費用。

事實與理由：

申請人原系被申請人員工，___年大學畢業分配至被申請人處，工作兢兢業

業。___年4月，申請人因事請假外出，正值非典高發期，被申請人在沒有任何

事實依據的情況下，違反法定程序將申請人除名，致使申請人無法上班。至今該

除名決定申請人也從未見過。由于申請人無除名決定，導致申請人的權利無法行

使。申請人在外漂泊，由于沒有人事檔案、社會保險，無單位接收，工作沒有著

落，給申請人造成了巨大的經濟損失。申請人多次要求被申請人辦理人事檔案、

社會保險關系的移轉手續，但是被申請人卻提出種.種無理條件，甚至提出數萬

的高價作為交換條件，無理扣押申請人的人事檔案。現申請人已在__市某建筑設

計院找到工作，急需辦理人事檔案及社會保險的移轉手續。根據《勞動法》及最

高人民法院的相關司法解釋，被申請人解除與申請人的勞動關系，理應及時辦理

人事檔案、社會保險關系的移轉手續，給申請人造成經濟損失，也應當依法予以

賠償。為此，特提出勞動仲裁申請，請貴委裁決被申請人辦理移轉申請人的人事

檔案、社會保險關系手續至__市建筑設計院，并賠償申請人經濟損失一萬元，以

保護勞動者的合法權益。

此致

__市__區勞動仲裁委員會

申請人：焦__

___年七月十九日

仲裁申請書8

申請人：______，男，漢族，______年___月4日出生，住______市______

區___路。

被申請人：陜西______集團有限公司

住所地：______市含光路

法定代表人：______

仲裁請求：

1、請求裁決被申請人支付本金及收益款共計元;

2、請求裁決被申請人承擔本案的全部仲裁費用。

事實與理由：

___年1月19日申請人與被申請人簽訂了兩份《___集團______卡使用協議》。

編號為___-FC0372的合同約定申請人一次性向被申請人支付50萬元卡費，每三

個月被申請人向申請人支付元，合同期限約定為1年。編號為___-FC0373的合

同約定申請人向被申請人支付50元卡費，合同期限為6個月，合同到期后被申

請人向申請人返還56萬元。兩合同同時約定如被申請人未按合同約定向申請人

支付費用，超過七個工作日后，被申請人除應繼續支付卡費和約定的免費消費額

外，還需按應付款每日的萬分之三計算違約金。

合同簽訂后申請人按時向被申請人支付100萬元卡費，但合同到期后被申請

人不能向申請人退還卡費和約定的費用。___年1月2日申請人與被申請人簽訂

了一份補充協議約定：截止08年1月2日被申請人應付申請人本金及收益共計

元，將該筆款作為本金從08年1月2日開始每月向申請人支付收益款元。并從

___年7月開始對______7年到期的本金進行償還。

截止______8年9月，被申請人共計向申請人支付了元收益款，現被申請人

仍欠申請人本金及收益款共計元。申請人為維護合法權益特向貴委申請仲裁，請

求依法裁決被申請人向申請人支付本金及收益款共計元。

此致

申請人：______

______年___月___日

仲裁申請書9

申請人：________________

被申請人：________________

請求事項：________________

1、被申請人向申請人支付所欠工資________元；

2、支付克扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款________元；

3、支付經濟補償金____個月（每月工資__________元，工資報酬的百分之

二十五）共__________元；

4、被申請人承擔勞動仲裁費用；

事實與理由：

申請人于9月正式到被申請人上班，擔任其副總經理一職，當時由于公司經

營不規范，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策，在總

經理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到現在的七十余

輛車。

今年又為公司完成春運，由于公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的

時間到達，預定任務為______萬元，實際回收______萬元，除去費用，不算來回

載客贏利，每臺車的凈利仍能達到____萬元，對于這樣的利潤對于被申請人來說，

還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應報銷的業務

款項不予發放。

基于以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的

經濟補償辦法》等的相關規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

此致

敬禮！

申請人：__X

__月__日

仲裁申請書10

申請人：__X，男，漢族，19__年__月__日出生，現住__市__區__路__小區，

聯系電話：

被申請人：__公司，住所地：__市__區__路X號

法定代表人：__X；職務：董事長；聯系電話：

請求事項：

1.依法裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金X元；

2.裁決被申請人向申請人支付X月至X月（共計10個月）未簽訂合同雙倍

工資__元(X元×10=X元)；

事實和理由：

X月X日，申請人進入被申請人單位工作，任行政主管一職。雙方約定試用

期一個月，試用期滿后每月工資__元，但被申請人并未與申請人簽訂勞動合同。

X月X日，申請人與被申請人簽訂一年期限的勞動合同，合同期限自X月X日至

X月X日，合同約定每月工資X元。合同簽訂后，被申請人并沒有按勞動合同法

規定將勞動合同交付申請人。

X月X日，被申請人分管副總經理__電話通知申請人，公司已經招聘新行政

主管人員頂替申請人職位，與申請人解除勞動合同，并要求盡快做好交接工作。

X月X日至X月X日，根據被申請人要求，申請人準備好相關交接資料。X月X

日，申請人與新聘用的行政人員正式交接資料。交接完成后，被申請人通知申請

人不用來上班，并表示盡快將當月工資和經濟補償金發放給申請人。X月X日，

被申請人通過快遞將《解除勞動關系通知書》送達申請人，以無故缺勤為由解除

勞動關系，且不向申請人支付經濟補償金。

申請人認為，X月X日至X月期間，被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動合

同，違反了《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條之規定，被申請人應當向

被申請人每月支付二倍的工資。同時，被申請人為了達到不支付經濟補償金的目

的，在單方面解除勞動合同的情況下，采取欺騙的手段，騙取申請人完成工作交

接后，再編造“擅自曠工，無故缺勤”的謊言解除勞動關系，違反了《勞動合同

法》第五十條之規定“用人單位依照本法有關規定應當向勞動者支付經濟補償的，

在辦結工作交接時支付”。因此，根據《勞動合同法》第四十條、四十七條之規

定，申請人已經在被申請人單位工作滿一年時間，應當支付一個月的經濟補償金。

為維護申請人合法權益，特向貴委申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎

上依法裁決。

此致

__市__區勞動仲裁委員會

申請人：X月X日

仲裁申請書11

申請人：_______________

電話：_____________________________

住所：____________________________

郵編：_____________________________

被申請人：_________________________

住址：_____________________________

郵編：______________________________

法定代表：________________________

電話：_________________________

申訴請求：

一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同______

年______月______日到______年______月______日雙倍工資計______元;

二、依法裁決被申請人現金支付申請人一個半個月工資的經濟補償金計

____________元;

三、依法裁決被申請人現金支付申請人____________年______月和______

年______月至______月單位應繳納社會勞動保險費____________元

四、依法裁決被申請人現金支付申請人____________年______月至______

年______月加班工資______元(112小時×15.28元/小時×1.5倍=2567.04)

五、依法裁決被申請人現金支付申請人______年______月______日至______

年______月______日工資____________元

六、依法裁決被申請人現金支付申請人______年______月至______月的住房

公積金______元(每月______)

七、依法裁決被申請人現金支付申請人____________年年終獎____________

元。合計金額：_______________元

事實與理由：

申請人于______年______月______日起與被申請人建立勞動關系，當時被申

請人口訴試用期為一個月，工資為____________元;第二個月轉正后每個月工資

為____________元。直至______月______日為止，被申請人都沒與申請人簽定書

面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。

現根據《勞動合同法》第八十二條規定用人單位自用工之日起超過一個月不

滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此

被申請人應該支付__________________到__________________工資計

____________元;

根據《勞動合同法》第四十七條規定：經濟補償按勞動者在本單位工作的年

限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按

一年計算;不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償，計____________

元(一年半)被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險，單位應繳納社會勞動保險

費為勞動者實收工資的20%共計____________元。

被申請人未按時支付______年______月______日至______年______月

______日工資____________元和年終獎一個月工資______元。

被申請人沒有為申請人繳納______年______月至______月住房公積金

______元。

根據勞動部《關于印發的通知》，應按以下標準支付工資：

1)用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的，按

照不低于勞動合同規定的勞動者本人小時工資標準的150%支付勞動者工資;因

此被申請人現金支付申請人1年9月至3月加班工資2567.04元(112小時×

15.28元/小時×1.5倍=2567.04)

此致______________勞動爭議促載委員會

申請人：____________(簽名或簽章)

______年______月______日

仲裁申請書12

申請人×××戶，隸屬單位（村組），聯系電話（手機）

戶主姓名，性別，民族，出生年月，家庭住址，郵政編碼。

家庭成員姓名，性別，出生年月，與戶主關系。

申請人全權代表姓名，性別，民族，工作單位或住址，郵政編碼，聯系電話

（手機）（１、非戶主家庭成員作申請人代表時使用，但要有其他所有成年家庭

成員書面委托；２、申請人眾多時使用，但必須是申請人之一）

被申請人姓名（或戶名），（戶主）性別，民族，住址，郵政編碼，聯系電

話（手機）（訴個人時用）

單位名，住所地址，郵政編碼，法定代表人或負責人姓名和職務，聯系電話

（手機）（訴村、村民小組或其他單位時用。選訴村委會還是村經濟合作社，以

承包合同上的蓋章單位為準。）

第三人姓名（或戶名），（戶主）性別，民族，住址，郵政編碼，聯系電話

（手機）（本案處理結果與第３方有利害關系時使用。）

單位名，住所地址，郵政編碼，法定代表人或負責人姓名和職務，聯系電話

（手機）（第三人是企業或其他單位時用）

１、仲裁請求

（必須與農村土地承包合同、承包土地流轉或土地承包權益等有關）

２、事實和理由

（事實經過——整個過程過來龍去脈一定要講清楚；第三人的身份、與被申

請人或其他第三人之間的身份關系、與本案的利害關系等要講清楚）

（提出上述仲裁請求的若干理由，但具體仲裁請求不需要重復再提。）

此致

ｘｘｘ農村土地承包仲裁委員會

申請人（簽名，指印）

__x年__月__日

仲裁申請書13

反訴人（本訴被申請人）：______________有限公司

住址：___________

法定代表人：___________

被反訴人（本訴申請人）：___________

住址：___________

聯系電話：___________

反訴請求：___________

請求裁決被反訴人賠償反訴人經濟損失__x元。

事實與理由：

被反訴人與反訴人勞動爭議一案貴委已經受理。2月，反訴人與被反訴人商

談，雙方口頭達成以下合作意愿：由被反訴人擔當反訴人成都分公司結構專業“專

業負責人”職位，同時被反訴人必須將其注冊結構師的人事關系和證、章轉到反

訴人公司，雙方才能依照《勞動合同法》簽訂勞動合同。但是，由于被反訴人與

__公司直至12月31日仍具有勞動關系，而被反訴人也一直不愿與__公司解除勞

動合同，依照勞動法規的規定，反訴人不能與被反訴人簽訂勞動合同。被反訴人

在擔任反訴人成都分公司的“專業負責人”期間，由于屢屢不服從公司安排，工

作極其不負責任，造成反訴人設計圖紙嚴重錯誤，給反訴人造成了巨大的損失。

損失如下：

1、被反訴人拒絕審查業主__圖紙，由于標高錯誤造成基礎的涉及深度比設

計深度相差很大，極大地損害了反訴人的聲譽。

2、7月，被反訴人負責校對審核并發行__設計，由于其沒能盡到崗位責任，

沒有發現圖紙基礎上的鋼柱地腳螺栓定位錯誤就發行圖紙，發生索賠，并給反訴

人的聲譽造成了極壞的影響。

3、被反訴人負責__工程的設計，但是驗收后發現結構圖紙與建筑設計方案

及施工圖設計圖紙嚴重不符，因此發生工程索賠，業主要求重新設計，反訴人于

12月7日發出通知要求被反訴人整改，被反訴人至今未進行任何回復。

初步估計此次設計事故給反訴人造成直接經濟損失可達30萬元，且給反訴

人的聲譽造成極壞的影響。在給反訴人造成損失后，被反訴人沒有積極地與反訴

人協商解決補救，而是在未與反訴人商量的情況下，于9月30日擅自脫離崗位，

離開了公司。綜上，被反訴人工作極其不負責任，因其重大過失給公司造成了巨

大的經濟損失，同時極大地損害了反訴人的聲譽。現根據勞動法律相關規定，反

訴人特向貴委提出反訴，請求公證裁決。

此致

敬禮！

申請人：

__月__日

仲裁申請書14

申請人：北京________家具有限公司

北京市__________縣______鄉

法定代表人：李______職務：董事長

委托代理人：劉__________________

_____律師事務所律師

被申請人：____國____家具銷售中心

____市____區____路______號

法定代表人：鄭______職務：總經理

案由：購銷合同糾紛。

仲裁請求：

1.被申請人返還申請人貨款______萬美元;

2.被申請人承擔仲裁全部費用。

事實和理由：

______年______月，申請人與被申請人訂立家具生產機械設備購銷合同，約

定被申請人于______年______月______日前供給申請人該國產木制家具生產設

備一套，申請人分別于同年______月______日之前和收到設備之日支付被申請人

該套設備款的60%和40%，共計___萬美元。此后，雙方各自分別履行了上述約定。

______年______月，申請人在對上述設備安裝調試后得知，該套生產設備的

國際公平市場價格只有___余萬美元，遠遠低于被申請人在訂立合同時的報價，

遂委托北京迸出口商品檢驗局對該套生產設備進行價值鑒定，鑒定結果表明，該

套生產設備屬于全新狀態時的公平市場鑒定總金額為___萬美元。被申請人在為

申請人購買這套生產設備時索取的貨款明顯高于其實際價值。

為公平解決這套設備的款額問題，減少申請人經濟損失，申請人多次以友好

的態度與被申請人協商，希望在確保被申請人合法利潤的前提下由被申請人退回

多付的部分貨款，但被申請人以“合同已經履行完畢”、“設備價款系雙方約定

的”為由予以拒絕。

為使申請人與被申請人之間的爭議得到公正的解決，確保申請人的合法利

益，特依據申請人與被申請人之間訂立的仲裁協議向仲裁機構提出仲裁申請，請

依法仲裁。

證據和證據

1.購銷合同書，由爭議雙方共同訂立：

2.生產設備明細表，被申請人提供，申請人核查簽收;

3.生產設備付款單據，被申請人給付;

4.鑒定證書，北京進出口商品檢驗局提供。

此致

中國國際經濟貿易仲裁委員會

仲裁申請書15

申請人：__，男，住丹江口市六里坪鎮油坊村2組13號，身份證號碼__，

聯系電話。

被申請人：____有限公司__車身廠住所地：__x

法定代表人：__負責人：__電話：822__

被申請人：十堰市__勞務有限公司，住所地

法定代表人：__電話：__x

申請仲裁事項：

1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金5100元。

2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人__年年社會保險金。

3、請求兩被申請人支付加班費__元。

事實及理由：

申請人于__年年2月被十堰__勞務公司派遣到__車身廠工作，5月25日用

工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。二

被申請人的行為嚴重違反了《勞動合同法》的規定，未按法律規定支付經濟補償

金。為維護申請人的合法權益，請貴仲裁委員會依法裁決。

此致

__勞動仲裁委員會

申請人：__x

日期：__年__月__日