社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力評價細(xì)則

2023年12月11日發(fā)(作者：魔法日記)

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附件2

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)

（2018年版）

按照國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于開展“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動的通知》要求，制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)。

一、適用范圍

（一）本標(biāo)準(zhǔn)適用于所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

（二）本標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置4章90條，用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自我評價與改進(jìn)，并作為對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實地評價的依據(jù)。

二、標(biāo)準(zhǔn)分類

（一）基本條款。將最基本、最常用、最易做到、必須做好的列為基本條款，適用于所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

（二）推薦條款。在基本條款基礎(chǔ)上，針對醫(yī)療服務(wù)能力較強(qiáng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心增設(shè)推薦條款，以“★”標(biāo)注。

三、條款分布

章 節(jié)

第一章 功能任務(wù)和資源配置

第二章 基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)

第三章 業(yè)務(wù)管理

第四章 綜合管理

合 計

1

基本條款

10

26

32

12

80

推薦條款★

1

5

2

2

10 四、能力結(jié)果表達(dá)方式

（一）結(jié)果采用A、B、C、D四檔表達(dá)方式。

A檔：代表“優(yōu)秀”

B檔：代表“良好”

C檔：代表“合格”

D檔：代表“不合格”

（二）評判原則。凡是達(dá)到B檔“良好”者，必須先達(dá)到C檔“合格”要求；凡是達(dá)到A檔“優(yōu)秀”者，必須先達(dá)到B檔“良好”要求。

（三）能力標(biāo)準(zhǔn)的性質(zhì)結(jié)果。

檔次

項目

結(jié)果表述

A B C D

優(yōu)秀

有持續(xù)改進(jìn)

或成效良好

良好

有監(jiān)管

有結(jié)果

合格

有制度

能有效執(zhí)行

不合格

有制度或規(guī)章，但未執(zhí)行

情況表述

五、能力結(jié)果

基本條款（80條）

類別

C檔

達(dá)到

推薦標(biāo)準(zhǔn)

達(dá)到

基本標(biāo)準(zhǔn)

100%

B檔

≥60%

A檔

≥30%

C檔

≥90%

B檔

≥60%

A檔

≥30%

推薦條款（10條）

≥95% ≥50% ≥20% / / /

2

前置條件

檢查項目 檢查內(nèi)容

執(zhí)業(yè)注冊第一名稱為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)檢查結(jié)果

機(jī)構(gòu)名稱

中心，名稱格式為:所在區(qū)名（可選）+所在街道辦事處名+識別名（可選）+社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

符 合 □

不符合 □

評價前一年及當(dāng)年未發(fā)生過經(jīng)鑒定醫(yī)療安全 定性為二級及以上負(fù)主要責(zé)任的醫(yī)療事故。

符 合 □

不符合 □

機(jī)構(gòu)管理 無對外出租、承包內(nèi)部科室等行為。

符 合 □

不符合 □

3

目 錄

第一章 功能任務(wù)與資源配置 ................................................... 7

1.1功能任務(wù) ............................................................. 7

1.1.1基本功能 ................................................... 7

1.1.2主要任務(wù) ................................................... 7

1.2科室設(shè)置 ............................................................. 7

1.2.1臨床科室 ................................................... 7

1.2.2醫(yī)技及其他科室 ............................................. 7

1.2.3公共衛(wèi)生科或預(yù)防保健科 ..................................... 8

1.2.4職能科室 ................................................... 8

1.3設(shè)施設(shè)備 ............................................................. 8

1.3.1建筑面積 ................................................... 8

1.3.2床位設(shè)置 ★ ................................................ 8

1.3.3設(shè)備配置 ................................................... 8

1.3.4公共設(shè)施 ................................................... 9

1.4人員配備 ............................................................. 9

1.4.1人員配備 ................................................... 9

第二章 基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù) .............................................. 10

2.1服務(wù)方式 ............................................................ 10

2.1.1門急診服務(wù) ................................................ 10

2.1.2住院服務(wù) ★ ............................................... 10

2.1.3家庭醫(yī)生簽約服務(wù) .......................................... 11

2.1.4轉(zhuǎn)診服務(wù) .................................................. 11

2.1.5遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù) ★ ........................................... 11

2.1.6出診服務(wù) ★ ............................................... 12

2.2服務(wù)內(nèi)容和水平 ...................................................... 12

2.2.1醫(yī)療服務(wù) ...................................................... 12

2.2.1.1病種（見附件） .......................................... 12

2.2.1.2急診急救服務(wù) ............................................ 12

2.2.1.3全科醫(yī)療服務(wù) ............................................ 13

2.2.1.4中醫(yī)醫(yī)療服務(wù) ............................................ 13

2.2.1.5口腔醫(yī)療服務(wù) ★ ......................................... 13

2.2.1.6康復(fù)醫(yī)療服務(wù) ★ ......................................... 14

2.2.2檢驗檢查服務(wù) .................................................. 14

2.2.2.1檢驗項目 ................................................ 14

2.2.2.2檢查項目 ................................................ 15

2.2.3公共衛(wèi)生服務(wù) .................................................. 16

2.2.3.1居民健康檔案管理 ........................................ 16

2.2.3.2健康教育 ................................................ 16

2.2.3.3預(yù)防接種 ................................................ 16

2.2.3.4兒童健康管理 ............................................ 17

2.2.3.5孕產(chǎn)婦健康管理 .......................................... 17

2.2.3.6老年人健康管理 .......................................... 17

2.2.3.7高血壓患者健康管理 ...................................... 17

4

2.2.3.8 2型糖尿病患者健康管理 .................................. 18

2.2.3.9嚴(yán)重精神障礙患者管理 .................................... 18

2.2.3.10肺結(jié)核患者健康管理 ..................................... 18

2.2.3.11中醫(yī)藥健康管理 ......................................... 18

2.2.3.12傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理 ..................... 19

2.2.3.13衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管 ....................................... 19

2.2.3.14重大公共衛(wèi)生項目 ....................................... 19

2.2.4計劃生育技術(shù)服務(wù) .............................................. 19

2.2.4.1計劃生育技術(shù)服務(wù) ........................................ 20

2.3服務(wù)效果 ............................................................ 22

2.3.1服務(wù)效率 .................................................. 22

2.3.2滿意度 .................................................... 22

第三章 業(yè)務(wù)管理 ............................................................ 23

3.1執(zhí)業(yè)與診療規(guī)范管理 .................................................. 23

3.1.1執(zhí)業(yè)管理 .................................................. 23

3.1.2規(guī)范診療 .................................................. 23

3.2醫(yī)療質(zhì)量與安全 ...................................................... 23

3.2.1醫(yī)療質(zhì)量管理體系和制度建設(shè) .................................... 23

3.2.1.1醫(yī)療質(zhì)量管理體系 ........................................ 23

3.2.1.2醫(yī)療質(zhì)量管理制度 ........................................ 24

3.2.2加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度落實 ...................................... 24

3.2.2.1“三基”培訓(xùn)與考核 ....................................... 24

3.2.2.2住院診療質(zhì)量管理 ★ ..................................... 24

3.2.2.3首診負(fù)責(zé)制度 ............................................ 25

3.2.2.4醫(yī)療文書書寫管理 ........................................ 25

3.2.2.5血液透析管理 ★ ......................................... 25

3.2.2.6放射或醫(yī)學(xué)影像管理 ...................................... 26

3.2.2.7臨床檢驗管理 ............................................ 26

3.2.2.8中醫(yī)管理 ................................................ 27

3.2.2.9康復(fù)管理 ................................................ 27

3.3患者安全管理 ........................................................ 27

3.3.1查對制度 .................................................. 27

3.3.2危急值報告管理 ............................................ 28

3.3.3患者安全風(fēng)險管理 .......................................... 28

3.3.4患者參與醫(yī)療安全 .......................................... 28

3.4護(hù)理管理 ............................................................ 29

3.4.1護(hù)理組織管理體系 .......................................... 29

3.4.2執(zhí)行《護(hù)士條例》 .......................................... 29

3.4.3臨床護(hù)理質(zhì)量管理 .......................................... 30

3.4.4護(hù)理安全管理 .............................................. 30

3.5醫(yī)院感染管理 ........................................................ 31

3.5.1醫(yī)院感染管理組織 .......................................... 31

3.5.2醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測 .......................................... 31

3.5.3手衛(wèi)生管理 ................................................ 31

5

3.5.4消毒及滅菌工作管理 ........................................ 32

3.6醫(yī)療廢物管理 ........................................................ 32

3.6.1醫(yī)療廢物和污水處理管理制度 ................................ 32

3.6.2醫(yī)療廢物處置和污水處理 .................................... 32

3.7放射防護(hù)管理 ........................................................ 33

3.7.1放射防護(hù)管理 .............................................. 33

3.7.2放射防護(hù)設(shè)備管理 .......................................... 33

3.8藥事管理 ............................................................ 34

3.8.1藥品管理 .................................................. 34

3.8.2臨床用藥 .................................................. 34

3.8.3處方管理 .................................................. 34

3.8.4藥品不良反應(yīng)管理 .......................................... 35

3.9公共衛(wèi)生管理 ........................................................ 36

3.9.1公共衛(wèi)生管理 .............................................. 36

第四章 綜合管理 ............................................................ 37

4.1黨建管理 ............................................................ 37

4.1.1黨的組織建設(shè) .............................................. 37

4.1.2黨風(fēng)廉政建設(shè) .............................................. 37

4.2人員管理 ............................................................ 37

4.2.1績效考核制度 .............................................. 37

4.2.2人才隊伍建設(shè) .............................................. 38

4.3財務(wù)管理 ............................................................ 38

4.3.1財務(wù)管理 .................................................. 38

4.4后勤服務(wù)管理 ........................................................ 38

4.4.1后勤安全保障 .............................................. 38

4.5信息管理 ............................................................ 39

4.5.1信息系統(tǒng)建設(shè) .............................................. 39

4.5.2信息安全 .................................................. 39

4.6行風(fēng)建設(shè)管理 ........................................................ 39

4.6.1醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè) .............................................. 39

4.7科研管理 ............................................................ 40

4.7.1科研管理 ★ ............................................... 40

4.7.2培訓(xùn)管理 ★ ............................................... 40

4.8社區(qū)協(xié)同和居民參與 .................................................. 40

4.8.1 社區(qū)協(xié)同 .................................................. 40

4.8.2社會認(rèn)同 .................................................. 40

4.8.3志愿者服務(wù) ................................................ 40

附件........................................................................ 41

6

第一章 功能任務(wù)與資源配置

1.1功能任務(wù)

能力指標(biāo) 評價要點

【C】

1.提供基本醫(yī)療服務(wù)。

2.提供預(yù)防保健服務(wù)。

3.提供綜合性、連續(xù)性的健康管理服務(wù)。

【B】符合“C”，并

具有輻射一定區(qū)域范圍的醫(yī)療服務(wù)能力。

【A】符合“B”，并

承擔(dān)其他基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的教學(xué)、培訓(xùn)工作。

【C】

1.提供當(dāng)?shù)鼐用癯Ｒ姴　⒍喟l(fā)病的門診服務(wù)。

2.提供適宜技術(shù)，安全使用設(shè)備和藥品。

3.提供中醫(yī)藥服務(wù)。

4.提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)及有關(guān)重大公共衛(wèi)生服務(wù)。

5.提供計劃生育技術(shù)服務(wù)。

6.提供轉(zhuǎn)診服務(wù),接收轉(zhuǎn)診病人。

7.提供一定的急診急救服務(wù)。

8.負(fù)責(zé)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站業(yè)務(wù)和技術(shù)管理。

【B】符合“C”，并

1.提供住院服務(wù)。

2.提供康復(fù)服務(wù)。

3.提供居家護(hù)理服務(wù)。

【A】符合“B”，并

提供家庭病床服務(wù)。

1.1.1基本功能

1.1.2主要任務(wù)

1.2科室設(shè)置

能力指標(biāo)

評價要點

【C】

設(shè)置全科診室、中醫(yī)診室、康復(fù)治療室、搶救室、預(yù)檢分診室（臺）。

1.2.1臨床科室

【A】符合“B”，并

至少設(shè)立一個特色科室，有一定的醫(yī)療服務(wù)輻射能力。

【C】

設(shè)置藥房、檢驗科、放射科、B超室、心電圖室（B超與心電圖室可合并設(shè)立）、健康信息管理室、消毒供應(yīng)室（可依托有資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)）。

【B】符合“C”，并

設(shè)置中藥房。

7

【B】符合“C”，并

設(shè)置口腔科、康復(fù)科、中醫(yī)綜合服務(wù)區(qū)。

1.2.2醫(yī)技及其他科室 1.2.3公共衛(wèi)生科或預(yù)防保健科

1.2.4職能科室

【A】 符合“B”，并

承擔(dān)教學(xué)任務(wù)的機(jī)構(gòu)，配置操作實訓(xùn)室。

【C】

包含預(yù)防接種室、預(yù)防接種留觀室、兒童保健室、婦女保健（計劃生育指導(dǎo)）室、健康教育室等。

【B】符合“C”，并

1.設(shè)置聽力篩查、智力篩查室。

2.預(yù)防接種門診達(dá)到當(dāng)?shù)匾?guī)范化門診建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。

【A】符合“B”，并

1.增設(shè)心理咨詢室、健康小屋，預(yù)防保健特色科室等。

2.預(yù)防接種門診達(dá)到數(shù)字化門診建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。

【C】

設(shè)有院辦、黨辦、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、財務(wù)、病案管理、信息、院感、醫(yī)保結(jié)算、后勤管理等專（兼）職崗位。

【B】符合“C”，并

至少設(shè)立3個以下職能科室：院辦、黨辦、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、財務(wù)、病案管理、信息、院感、醫(yī)保結(jié)算、后勤管理等。

【A】符合“B”，并

獨立設(shè)立病案管理科、院感科。

1.3設(shè)施設(shè)備

能力指標(biāo)

評價要點

【C】

按服務(wù)人口數(shù)量業(yè)務(wù)用房面積達(dá)標(biāo)：1400平方米/3—5萬人口、1700平方米/5—7萬人口、2000平方米/7—10萬人口。

【B】符合“C”，并

1.設(shè)有病床的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照相關(guān)要求增加建筑面積。

2.1—50張床位，每增設(shè)1張床位，建筑面積至少增加25平方米。

【A】符合“B”，并

50張床位以上，每增設(shè)1張床位，建筑面積至少增加30平方米。

【C】

根據(jù)服務(wù)范圍和人口合理配置，至少設(shè)日間觀察床5張。

【B】符合“C”，并

1.實際開放床位20-50張（含）。

2.根據(jù)需要合理設(shè)置家庭病床。

【A】符合“B”，并

實際開放床位50張及以上。

【C】

參照《關(guān)于印發(fā)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站基本標(biāo)準(zhǔn)的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕240號）要求配備相關(guān)設(shè)備，配備必要的中醫(yī)藥服務(wù)設(shè)備。

【B】符合“C”，并

1.配備與診療科目相匹配的其它設(shè)備。

、彩超、全自動生化分析儀、血凝儀、十二導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)、心電監(jiān)測儀、遠(yuǎn)程心電監(jiān)測。

8

1.3.1建筑面積

1.3.2床位設(shè)置 ★

1.3.3設(shè)備配置 3.配備一定數(shù)量基于信息化的便攜式出診設(shè)備和出診交通工具。

【A】符合“B”，并

空氣消毒機(jī)、呼吸機(jī)、動態(tài)心電監(jiān)測儀、動態(tài)血壓監(jiān)測儀等設(shè)備儀器。

【C】

1.衛(wèi)生廁所布局合理。

2.無障礙設(shè)施符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。

3.門診診室、治療室、多人病房等區(qū)域為服務(wù)對象提供必要的私密性保護(hù)措施。

4.在需要警示的地方有明顯的警示標(biāo)識。

【B】符合“C”，并

1.廁所達(dá)到無害化衛(wèi)生廁所標(biāo)準(zhǔn)。

2.候診椅數(shù)量配備適宜，舒適度較好。

3.有必要的采暖、制冷設(shè)備。

【A】符合“B”，并

配備使用自助查詢、自助掛號、自助打印化驗結(jié)果報告設(shè)備，使用門診叫號系統(tǒng)。

1.3.4公共設(shè)施

1.4人員配備

能力指標(biāo)

評價要點

【C】

1.達(dá)到《關(guān)于印發(fā)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站基本標(biāo)準(zhǔn)的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕240號）要求的配備。

2.人員編制數(shù)不低于本省（區(qū)、市）出臺的編制標(biāo)準(zhǔn)。

3.衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)不低于單位職工總數(shù)的80%。

1.4.1人員配備

【B】符合“C”，并

1.大專及以上學(xué)歷衛(wèi)生技術(shù)人員比例50%以上。

2.轄區(qū)內(nèi)每萬服務(wù)人口注冊全科醫(yī)師數(shù)不少于2人。

【A】符合“B”，并

1.大專及以上學(xué)歷衛(wèi)生技術(shù)人員比例達(dá)到80%以上。

2.執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師中本科及以上學(xué)歷人員比例達(dá)到70%以上。

3.中級職稱及以上衛(wèi)生技術(shù)人員比例達(dá)到35%，至少有1名正高級職稱醫(yī)師。

4.轄區(qū)內(nèi)每萬服務(wù)人口注冊全科醫(yī)師數(shù)不少于3人。

9

第二章 基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)

2.1服務(wù)方式

能力指標(biāo) 評價要點

【C】

1.門、急診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷。

2.患者就診方便，有導(dǎo)診指示線路圖，診室標(biāo)識清楚，設(shè)施設(shè)置人性化。

3.能提供一般常見病、多發(fā)病診治和慢性病管理。

4.急診服務(wù)區(qū)域標(biāo)識醒目。

5.基本急救設(shè)備配置和藥品配備符合國家相關(guān)規(guī)定，且運行狀況好。

【B】符合“C”，并

1.設(shè)立咨詢服務(wù)臺、候診區(qū)，開展導(dǎo)診、分診服務(wù)，提供輪椅、擔(dān)架等便民設(shè)施。

2.能實現(xiàn)掛號、收費、醫(yī)保結(jié)算等一站式服務(wù)。

3.在掛號、檢驗、藥房、收費等窗口有針對搶救患者的優(yōu)先措施。

4.有急診登記資料，能夠?qū)颊叩膩碓础⑷ハ蚣凹本热^程進(jìn)行追溯。

【A】符合“B”，并

1.有縮短患者等候時間的措施。

2.獨立設(shè)置急診科。

3.職能部門對門急診管理工作有分析評價，持續(xù)改進(jìn)門急診工作質(zhì)量。

【C】

1.能提供常見病、多發(fā)病的住院診療。

2.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。

【B】符合“C”，并

1.能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。

2.有部門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)雙向轉(zhuǎn)診，并有專（兼）職人員負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診和出院病人隨訪。

【A】符合“B”，并

1.能提供臨終關(guān)懷等服務(wù)。

2.職能部門對住院診療情況有分析評價，持續(xù)改進(jìn)住院診療工作質(zhì)量。

2.1.1門急診服務(wù)

2.1.2住院服務(wù) ★

10

【C】

1.合理組建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊。

2.明確劃分家庭醫(yī)生服務(wù)責(zé)任區(qū)域。

3.明確簽約服務(wù)包的內(nèi)容（包含中醫(yī)藥服務(wù)）。

4.簽訂簽約服務(wù)協(xié)議。

5.按照協(xié)議提供服務(wù)。

2.1.3家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

【B】符合“C”，并

1.簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上。

2.重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上。

3.簽約居民續(xù)約率達(dá)到70%以上。

4.每個簽約服務(wù)團(tuán)隊服務(wù)人口不超過2000人。

5.以需求為導(dǎo)向，針對不同人群提供相應(yīng)的個性化服務(wù)。

6.每個家庭醫(yī)生團(tuán)隊都有能夠提供中醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)師。

【A】符合“B”，并

簽約居民續(xù)約率達(dá)到80%以上。

【C】

1.至少有1家相對固定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院，簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議。

2.有轉(zhuǎn)診記錄可查。

3.建立雙向轉(zhuǎn)診制度并落實。

2.1.4轉(zhuǎn)診服務(wù)

4.接收上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)的疾病恢復(fù)期病人。

【B】符合“C”，并

1.轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)之間有轉(zhuǎn)診信息反饋機(jī)制。

2.能提供上級醫(yī)院預(yù)約掛號服務(wù)。

3.有轉(zhuǎn)診信息系統(tǒng)。

【A】符合“B”，并

能提供上級醫(yī)院預(yù)約檢查、預(yù)約住院服務(wù)。

【C】

1.建立遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)。

2.配備遠(yuǎn)程醫(yī)療的設(shè)施設(shè)備，能開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。

3.有專（兼）職人員負(fù)責(zé)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。

2.1.5遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù) ★

【B】符合“C”，并

1.不斷完善和及時改進(jìn)設(shè)施設(shè)備、信息技術(shù)。

2.通信網(wǎng)絡(luò)和診療裝置維護(hù)完好，能接受上級醫(yī)院提供的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。

3.能開展遠(yuǎn)程教學(xué)、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等服務(wù)。

【A】符合“B”，并

相關(guān)職能部門定期進(jìn)行評價，有記錄，對存在的問題有改進(jìn)措施及成效評價。

11

【C】

1.制定有出診服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范。

2.1.6出診服務(wù) ★

【B】符合“C”，并

針對居民健康狀況和需求，提供不同類型的出診服務(wù)，有記錄。

【A】符合“B”，并

定期對出診服務(wù)情況進(jìn)行總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)。

2.2服務(wù)內(nèi)容和水平

2.2.1醫(yī)療服務(wù)

能力指標(biāo) 評價要點

【C】

至少能夠識別和初步診治50種常見病、多發(fā)病。

2.2.1.1病種（見附件）

【B】符合“C”，并

1.至少能夠識別和初步診治60種（含C中50種）常見病、多發(fā)病。

2.近3年累計收治住院病種不低于10種。

【A】符合“B”，并

至少能夠識別和初步診治100種常見病、多發(fā)病。

【C】

1.提供急診服務(wù)，具備急救能力，能對循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)急危重癥患者和腎功能衰竭、急性中毒、休克及一般急危重癥患者作出初步診斷和急救處理。

2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握心肺復(fù)蘇術(shù)、電除顫；能夠開展清創(chuàng)、縫合、止血、包扎、簡易骨折固定（如夾板外固定等）等急救技術(shù)。

3.急救藥品配備齊全，定期更新（確保在有效期內(nèi)），急救物品完好率100%。

4.每年至少組織1次急救演練。

2.2.1.2急診急救服務(wù)

【B】符合“C”，并

對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷等重點病種具備初步識別與處理能力，對急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面盡力提供支持。

【A】符合“B”，并

1.建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制，相關(guān)部門責(zé)任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時、有效的救治。

2.醫(yī)務(wù)人員急診診療情況有登記與分析評價，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施，持續(xù)改進(jìn)急診服務(wù)有成效。

3.掌握胸腔穿刺術(shù)、環(huán)甲膜穿刺術(shù)等技術(shù)。

12

【C】

1.開展一般常見病、多發(fā)病的臨床診療服務(wù)和連續(xù)的健康管理服務(wù)。

2.能進(jìn)行腹痛、腹瀉、發(fā)熱、貧血、咳嗽等常見癥狀的初步鑒別診斷。

3.對診斷明確的高血壓、2型糖尿病等慢性病提供健康管理服務(wù)。

【B】符合“C”，并

2.2.1.3全科醫(yī)療服務(wù)

1.對診斷明確的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中康復(fù)期、晚期腫瘤、慢性腎功能衰竭等疾病，能提供健康管理服務(wù)。

2.能完成外科止血、縫合、包扎、骨折固定、轉(zhuǎn)運等處理。

3.提供兒童常見疾病診療服務(wù)。

【A】符合“B”，并

1.定期對服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行分析并持續(xù)改進(jìn)。

2.提供眼、耳鼻喉、燒傷等其他臨床專科服務(wù)。

【C】

1.有中醫(yī)門診，診室具有中醫(yī)文化氛圍。

2.有具備資質(zhì)的中醫(yī)師。

3.能辨證施治內(nèi)、外、婦、兒常見病多發(fā)病。

【B】符合“C”，并

2.2.1.4中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)

1.提供合格的中藥飲片，并提供代煎服務(wù)。

2.能夠規(guī)范開展6類以上中醫(yī)藥技術(shù)方法，開展2種以上慢性病（高血壓、2型糖尿病等）中醫(yī)藥養(yǎng)生保健服務(wù)。

3.對重點人群和慢性病患者進(jìn)行中醫(yī)藥健康管理。

【A】符合“B”，并

1.能夠積極運用中醫(yī)治未病理論和方法，提供中醫(yī)藥養(yǎng)生保健服務(wù)。

2.定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量分析和持續(xù)改進(jìn)。

【C】

1.能對口腔科常見疾病進(jìn)行識別和初步診治。

2.能提供口腔預(yù)防適宜技術(shù)服務(wù)。

2.2.1.5口腔醫(yī)療服務(wù) ★

3.對口腔服務(wù)工作有記錄。

【B】符合“C”，并

能提供復(fù)雜牙拔除術(shù)、正畸修復(fù)等技術(shù)服務(wù)。

【A】符合“B”，并

定期進(jìn)行口腔醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)分析和持續(xù)改進(jìn)。

13

【C】

1.從事康復(fù)治療的醫(yī)務(wù)人員接受過康復(fù)專業(yè)培訓(xùn)。

2.從事康復(fù)治療的醫(yī)師對每個康復(fù)患者有明確診斷與功能評估并制訂康復(fù)治療計劃。

3.能開展紅外線治療，低頻脈沖電治療，中頻脈沖電治療，中醫(yī)藥治療，超短波短波治療，微波治療，超聲波治療、牽引。

2.2.1.6康復(fù)醫(yī)療服務(wù) ★

4.有針對康復(fù)病人預(yù)防二次傷害的預(yù)案。

【B】符合“C”，并

1.能開展關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練，引導(dǎo)式教育訓(xùn)練，作業(yè)療法等服務(wù)。

2.康復(fù)治療計劃（含中醫(yī)藥服務(wù)）由康復(fù)醫(yī)師（中醫(yī)師）、治療師、護(hù)士、病人及家屬、授權(quán)委托人共同落實。

【A】 符合“B”，并

1.能開展認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練，運動療法等。

2.對轉(zhuǎn)入社區(qū)及家庭的患者提供轉(zhuǎn)診后連續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。

3.科室對康復(fù)計劃落實情況有自查、評價，有改進(jìn)措施。

2.2.2檢驗檢查服務(wù)

能力指標(biāo)

【C】

開展血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血清電解質(zhì)、血糖檢測、ABO紅細(xì)胞定型、ABO血型鑒定等檢驗項目（可依托第三方）。

【B】符合“C”，并

開展凝血功能、糖化血紅蛋白、淀粉酶檢測，乙型肝炎血清標(biāo)志物、艾滋、梅毒抗體檢測（初篩）、Rh血型鑒定等。

2.2.2.1檢驗項目

【A】符合“B”，并

1.開展心肌損傷標(biāo)志物、腫瘤標(biāo)志物、血氣分析、微生物等檢測。

2.對中心臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托上級醫(yī)院或第三方檢測中心等單位提供服務(wù)，或機(jī)構(gòu)聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署機(jī)構(gòu)之間的委托服務(wù)協(xié)議，必須有室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評，以及結(jié)果回報時限等保證條款。

3.根據(jù)臨床科室需求，經(jīng)論證后及時推出新項目。

評價要點

14

【C】

1.開展胸、腹部透視、CR攝片、心電圖、B超檢查。

2.檢查設(shè)施設(shè)備配備符合相關(guān)要求，檢查項目與臨床工作相適應(yīng)。

2.2.2.2檢查項目

【B】符合“C”，并

1.開展DR攝片、彩超。

2.開展心電監(jiān)測等。

【A】符合“B”，并

開展遠(yuǎn)程心電監(jiān)測、動態(tài)心電監(jiān)測、動態(tài)血壓監(jiān)測等。

15

2.2.3公共衛(wèi)生服務(wù)

能力指標(biāo) 評價要點

【C】

1.按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》（以下簡稱規(guī)范）要求，具備開展服務(wù)的設(shè)施設(shè)備和人員條件。

2.為轄區(qū)內(nèi)常住居民開展居民健康檔案管理服務(wù)。

3.居民電子健康檔案遵循國家統(tǒng)一的相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。

【B】符合“C”，并

1.轄區(qū)常住居民電子健康檔案建檔率達(dá)到75%以上，健康檔案使用率達(dá)到健康檔案管理

70%以上。

2.電子健康檔案向居民開放。

2.2.3.1居民【A】符合“B”，并

1.轄區(qū)常住居民電子健康檔案建檔率達(dá)到90%以上，健康檔案使用率達(dá)到90%以上。

2.電子健康檔案數(shù)據(jù)與醫(yī)療信息互聯(lián)互通。

【C】

1.按照規(guī)范要求，具備開展服務(wù)的設(shè)施設(shè)備和人員條件。

2.利用多種形式開展轄區(qū)健康教育服務(wù)。

3.健康教育服務(wù)內(nèi)容符合規(guī)范要求。

2.2.3.2健康教育

【B】符合“C”，并

1.健康教育形式和頻次達(dá)到規(guī)范要求。

2.利用互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)終端等新媒體、新形式開展健康教育。

【A】符合“B”，并

1.開展轄區(qū)居民健康素養(yǎng)知識知曉率的調(diào)查評估。

2.轄區(qū)居民健康素養(yǎng)水平達(dá)到20%以上。

【C】

1.按照規(guī)范要求，具備開展服務(wù)的設(shè)施設(shè)備和人員條件。

2.為轄區(qū)內(nèi)0～6歲兒童和其他重點人群開展預(yù)防接種服務(wù)。

3.預(yù)防接種門診服務(wù)流程與冷鏈管理符合規(guī)范要求。

2.2.3.3預(yù)防接種

【B】符合“C”，并

1.預(yù)防接種證（卡）建證（卡）率達(dá)到100%。

2.轄區(qū)適齡兒童國家免疫規(guī)劃疫苗接種率達(dá)到90%以上。

【A】符合“B”，并

1.轄區(qū)適齡兒童國家免疫規(guī)劃疫苗接種率達(dá)到95%以上。

2.連續(xù)三年及以上未出現(xiàn)預(yù)防接種引起的醫(yī)療安全事件。

16

【C】

1.按照規(guī)范要求，具備開展服務(wù)的設(shè)施設(shè)備和人員條件。

2.對轄區(qū)內(nèi)常住的0～6歲兒童規(guī)范開展健康管理服務(wù)。

3.定期隨訪結(jié)果及時向兒童家長反饋。

2.2.3.4兒童健康管理

【B】符合“C”，并

1.新生兒訪視率達(dá)到90%以上。

2.對發(fā)現(xiàn)健康問題的兒童進(jìn)行指導(dǎo)，必要時及時轉(zhuǎn)診并追蹤隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。

【A】符合“B”，并

0-6歲兒童健康管理率達(dá)到90%以上。

【C】

1.按照規(guī)范要求，具備開展服務(wù)的設(shè)施設(shè)備和人員條件。

2.對轄區(qū)內(nèi)常住的孕產(chǎn)婦規(guī)范開展健康管理服務(wù)。

3.定期隨訪結(jié)果及時向孕產(chǎn)婦反饋。

2.2.3.5孕產(chǎn)婦健康管理

【B】符合“C”，并

1.早孕建冊率、產(chǎn)后訪視率分別達(dá)到90%以上。

2.對發(fā)現(xiàn)有異常的孕產(chǎn)婦及時轉(zhuǎn)診并追蹤隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。

【A】符合“B”，并

1.孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率達(dá)到90%以上。

2.對發(fā)現(xiàn)異常的孕產(chǎn)婦進(jìn)行指導(dǎo)和處理。

【C】

1.按照規(guī)范要求，具備開展服務(wù)的設(shè)施設(shè)備和人員條件。

2.對轄區(qū)內(nèi)常住的65歲及以上老年人規(guī)范開展健康管理服務(wù)。

3.健康體檢結(jié)果及時向居民本人反饋。

2.2.3.6老年人健康管理

【B】符合“C”，并

1.老年人健康管理率達(dá)到67%以上。

2.對患病老年人及時治療或轉(zhuǎn)診，對發(fā)現(xiàn)有異常老年人及時轉(zhuǎn)診并隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。

【A】符合“B”，并

老年人健康管理率達(dá)到70%以上。

【C】

1.按照規(guī)范要求，具備開展服務(wù)的設(shè)施設(shè)備和人員條件。

2.對轄區(qū)內(nèi)常住的原發(fā)性高血壓患者規(guī)范開展健康管理服務(wù)。

3.定期隨訪結(jié)果及時向患者反饋。

【B】符合“C”，并

1.高血壓患者管理率達(dá)到40%以上，規(guī)范管理率達(dá)到70%以上。

2.高血壓患者健康管理由臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)。

【A】符合“B”，并

1.規(guī)范管理的高血壓患者血壓控制率達(dá)到60%以上。

2.與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立轉(zhuǎn)會診制度。

2.2.3.7高血壓患者健康管理

17

2.2.3.8 2型糖尿病患者健康管理

【C】

1.按照規(guī)范要求，具備開展服務(wù)的設(shè)施設(shè)備和人員條件。

2.對轄區(qū)內(nèi)常住的2型糖尿病患者規(guī)范開展健康管理服務(wù)。

3.定期隨訪結(jié)果及時向患者反饋。

【B】符合“C”，并

1.糖尿病患者管理率達(dá)到35%以上，規(guī)范管理率達(dá)到70%以上。

2.糖尿病患者健康管理由臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)。

【A】符合“B”，并

1.糖尿病患者血糖控制率達(dá)到60%以上。

2.與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立轉(zhuǎn)會診制度。

【C】

1.按照規(guī)范要求，具備開展服務(wù)的設(shè)施設(shè)備和人員條件。

2.對轄區(qū)內(nèi)常住的6種嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)范開展管理服務(wù)。

3.定期隨訪結(jié)果及時向患者或家屬反饋。

2.2.3.9嚴(yán)重精神障礙患者管理

【B】符合“C”，并

1.在“應(yīng)管盡管”基礎(chǔ)上，嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)范管理率達(dá)到75%以上。

2.嚴(yán)重精神障礙患者健康管理由臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)。

3.與上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立培訓(xùn)指導(dǎo)、轉(zhuǎn)會診制度。

【A】符合“B”，并

1.在管患者服藥率達(dá)到80%以上，其中規(guī)律服藥率達(dá)到45%以上。

2.患者病情穩(wěn)定率達(dá)到80%以上。

【C】

1.按照規(guī)范要求，具備開展服務(wù)的設(shè)施設(shè)備和人員條件。

2.發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀者及時轉(zhuǎn)診到結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對轄區(qū)內(nèi)常住的肺結(jié)核患者規(guī)范開展健康管理服務(wù)。

3.定期隨訪結(jié)果及時向患者或家屬反饋。

【B】符合“C”，并

1.肺結(jié)核患者管理率達(dá)到90%以上。

2.肺結(jié)核病患者健康管理由臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)。

【A】符合“B”，并

1.肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率達(dá)到90%以上。

2.與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立轉(zhuǎn)會診制度。

【C】

1.按照規(guī)范要求，具備開展服務(wù)的設(shè)施設(shè)備和人員條件。

2.對轄區(qū)內(nèi)常住65歲及以上老年人與0～36個月兒童規(guī)范開展健康管理服務(wù)。

3.中醫(yī)藥健康管理與老年人、兒童健康管理服務(wù)相結(jié)合，提供一站式便民服務(wù)。

【B】符合“C”，并

1.65歲及以上老年人、0～36個月兒童中醫(yī)藥健康管理率分別達(dá)到50%以上。

2.相關(guān)服務(wù)由中醫(yī)師及其團(tuán)隊開展。

18

2.2.3.10肺結(jié)核患者健康管理

2.2.3.11中醫(yī)藥健康管理 【A】符合“B”，并

65歲及以上老年人、0～36個月兒童中醫(yī)藥健康管理率分別達(dá)到65%以上。

2.2.3.12傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理

【C】

1.按照規(guī)范要求，具備開展服務(wù)的設(shè)施設(shè)備和人員條件。

2.按照有關(guān)法律法規(guī)要求，開展傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理工作。

3.建立健全傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告管理制度，制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。

【B】符合“C”，并

1.傳染病疫情報告率、傳染病疫情報告及時率達(dá)到95%以上。

2.突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告率達(dá)到95%以上。

【A】符合“B”，并

1.傳染病疫情報告率、傳染病疫情報告及時率達(dá)到100%。

2.突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告率達(dá)到100%。

【C】

1.按照規(guī)范要求，具備開展服務(wù)的設(shè)施設(shè)備和人員條件。

2.規(guī)范開展轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)。

【B】符合“C”，并

1.實行衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管信息零報告制度。

計生監(jiān)督協(xié)管

2.衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管信息報告率達(dá)到95%以上。

2.2.3.13衛(wèi)生【A】符合“B”，并

轄區(qū)內(nèi)連續(xù)三年以上無食源性疾病、飲用水衛(wèi)生安全、學(xué)校衛(wèi)生、非法行醫(yī)和非法采供血等不良事件。

【C】

1.按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計生行政部門要求，開展或協(xié)助開展重大公共衛(wèi)生項目服務(wù)。

2.具備開展相關(guān)重大公共衛(wèi)生項目的設(shè)施設(shè)備和人員條件。

3.建立和相關(guān)部門的協(xié)調(diào)工作機(jī)制。

2.2.3.14重大【B】符合“C”，并

公共衛(wèi)生項目

1.服務(wù)人員熟悉掌握重大公共衛(wèi)生項目實施要求與工作流程。

2.重大公共衛(wèi)生項目的進(jìn)度、質(zhì)量和效果完成任務(wù)目標(biāo)。

【A】符合“B”，并

轄區(qū)內(nèi)重大公共衛(wèi)生項目針對的健康危險因素、健康問題得到明顯改善。

2.2.4計劃生育技術(shù)服務(wù)

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能力指標(biāo)

評價要點

【C】

1.有育齡女性計劃生育咨詢服務(wù)制度與流程。

2.提供基本的宣教資料，放置在侯診區(qū)、診室、流產(chǎn)后觀察室等場所，便于觀看或取閱。

3.門診及病房提供多種形式的避孕節(jié)育知識健康教育、咨詢和就診指導(dǎo)。

4.至少有一名兼職咨詢服務(wù)人員。

2.2.4.1計劃生育技術(shù)服務(wù)

【B】符合“C”，并

有相對固定的咨詢服務(wù)人員，并定期接受培訓(xùn)。

【A】符合“B”，并

提供避孕藥具自助發(fā)放服務(wù)。

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2.3服務(wù)效果

能力指標(biāo)

評價要點

【C】

1.每年至少開展1次服務(wù)效率總結(jié)分析，并有記錄。

2.對診療效率有針對措施。

2.3.1服務(wù)效率

【B】符合“C”，并

1.醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次不低于16人次。

2.轄區(qū)居民年平均就診人次數(shù)不低于1人次。

【A】符合“B”，并

1.醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次不低于20人次。

2.轄區(qū)居民年平均就診人次數(shù)不低于2人次。

【C】

1.定期開展居民滿意度調(diào)查，包括對機(jī)構(gòu)環(huán)境、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)項目、服務(wù)時間等的滿意度。

2.定期開展職工滿意度調(diào)查，包括工作環(huán)境、績效分配方案、工作量等。

2.3.2滿意度

【B】符合“C”，并

1.有提高職工和居民滿意度的具體措施。

2.職工滿意度不低于80%。

3.居民滿意度不低于80%。

【A】符合“B”，并

1.職工滿意度不低于90%。

2.居民滿意度不低于90%。

22

第三章 業(yè)務(wù)管理

3.1執(zhí)業(yè)與診療規(guī)范管理

能力指標(biāo) 評價要點

【C】

1.執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理相關(guān)制度。

2.執(zhí)行衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。

3.1.1執(zhí)業(yè)管理

【B】符合“C”，并

1.在機(jī)構(gòu)醒目位置公布診療科目、診療時間和收費標(biāo)準(zhǔn)，接受社會與公眾監(jiān)督。

2.職能科室對全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。

【A】符合“B”，并

對科室診療活動進(jìn)行全程管理，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。

【C】

1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作。

2.定期對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核，知識更新及時。

【B】符合“C”，并

1.設(shè)立專門職能科室，有專人負(fù)責(zé)管理和考核。

2.根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實際，及時補(bǔ)充完善診療規(guī)范。

【A】符合“B”，并

相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期評價、分析和反饋，持續(xù)改進(jìn)。

3.1.2規(guī)范診療

3.2醫(yī)療質(zhì)量與安全

3.2.1醫(yī)療質(zhì)量管理體系和制度建設(shè)

能力指標(biāo) 評價要點

【C】

1.成立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，中心主任為第一責(zé)任人。

2.有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。

3.有科室質(zhì)量與安全管理制度、工作計劃和工作記錄。

3.2.1.1醫(yī)療【B】符合“C”，并

質(zhì)量管理體系

1.對科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。

2.對科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，提出改進(jìn)措施并落實。

【A】符合“B”，并

職能部門對質(zhì)量管理工作進(jìn)行定期考核，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理水平，數(shù)據(jù)分析質(zhì)控有效。

23

【C】

1.有完善的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并有明確的核心制度。

2.有持續(xù)改進(jìn)實施方案及配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量指標(biāo)。

3.有醫(yī)療質(zhì)量管理的考核體系和管理流程。

4.有機(jī)構(gòu)及科室的相關(guān)培訓(xùn)制度，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。

【B】符合“C”并

1.各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度，能覆蓋機(jī)構(gòu)醫(yī)療全過程。

質(zhì)量管理制度

2.利用多種形式對醫(yī)療質(zhì)量控制結(jié)果及成效進(jìn)行反饋通報。

3.2.1.2醫(yī)療【A】符合“B”，并

1.定期修訂和及時更新制度。

2.對方案執(zhí)行、制度落實有監(jiān)督、檢查分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)效果明顯。

3.2.2加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度落實

能力指標(biāo) 評價要點

【C】

1.有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。

2.有針對不同專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點和培訓(xùn)計劃。

3.有與培訓(xùn)相適宜的培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費保障。

【B】符合“C”，并

1.落實培訓(xùn)及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥90%。

2.有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實施。

【A】符合“B”，并

在崗人員參加“三基”考核合格率≥90%。

【C】

1.住院診療活動的醫(yī)療質(zhì)量管理是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實行分級管理。

2.對衛(wèi)生技術(shù)人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求。

3.2.2.1“三基”培訓(xùn)與考核

3.2.2.2住院診療質(zhì)量管理

【B】符合“C”，并

有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。

★

【A】符合“B”，并

持續(xù)改進(jìn)住院診療質(zhì)量，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。

24

【C】

1.建立首診負(fù)責(zé)制度，有首診處理流程。

2.制定轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院程序和流程。

3.2.2.3首診負(fù)責(zé)制度

【B】符合“C”，并

1.各科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知曉和掌握首診負(fù)責(zé)制度和處理流程。

2.首診負(fù)責(zé)制在日常工作中得到完全落實。

【A】符合“B”，并

職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對落實情況有評價，持續(xù)改進(jìn)。

【C】

1.有醫(yī)療文書書寫相關(guān)的管理制度。

2.醫(yī)務(wù)人員知曉病歷書寫基本規(guī)范管理制度。

3.醫(yī)療文書書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》等相關(guān)3.2.2.4醫(yī)療文書書寫管理

規(guī)定。

4.規(guī)范填寫居民健康檔案，符合《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求。

【B】符合“C”，并

2.定期開展病歷展評，將病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。

【A】符合“B”，并

醫(yī)療文書書寫合格率不低于90%。

【C】

1.符合《血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》等要求。

3.2.2.5血液透析管理 ★

2.建立健全血液透析不良事件應(yīng)急預(yù)案，并組織實施。

【B】符合“C”，并

職能部門對血液透析室進(jìn)行監(jiān)督管理。

【A】符合“B”，并

對血液透析工作開展定期評估并持續(xù)改進(jìn)。

25

【C】

1.通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，取得《放射診療許可證》并在校驗期內(nèi)，工作場所符合《職業(yè)病防治法》、《放射診療管理規(guī)定》。

2.提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項目與中心功能任務(wù)一致，能滿足臨床需要。

3.有明確的服務(wù)項目、時限規(guī)定并公示，普通項目當(dāng)日完成檢查并出具報告。

3.2.2.6放射或醫(yī)學(xué)影像管理

4.診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程健全合理（如無執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核報告，可開展遠(yuǎn)程影像診斷審核流程）。

【B】符合“C”，并

1.各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實現(xiàn)患者一人一個唯一編碼管理。

2.科室每月對診斷報告質(zhì)量進(jìn)行檢查，總結(jié)分析，落實改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并

1.醫(yī)生工作站可以調(diào)閱，至少可實現(xiàn)近1年在線查詢。

2.有針對對比劑過敏反映的培訓(xùn)和演練記錄，并記錄過敏反應(yīng)的不良事件。

【C】

1.按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法》的要求，實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理。

2.有實驗室安全管理制度和流程。

3.檢驗科質(zhì)量控制相關(guān)制度以及實驗室生物安全管理制度健全。

4.檢驗報告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度。

3.2.2.7臨床檢驗管理

【B】符合“C”，并

1.開展安全制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。

2.能定期開展室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評工作。

3.科室有專門人員定期自查、反饋、整改。每年至少一次向臨床科室征求對項目的合理性意見。

【A】符合“B”，并

1.微生物檢驗項目對醫(yī)院感染控制及合理用藥提供充分支持。

2.有職能部門監(jiān)督檢查，落實整改措施，持續(xù)改進(jìn)。

26

3.2.2.8中醫(yī)管理

【C】

1.有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范，并落實。

2.根據(jù)中醫(yī)特色，開展中醫(yī)藥人員培訓(xùn)與教育活動，并有相關(guān)記錄。

3.相關(guān)人員知曉上述制度、本崗位職責(zé)及診療規(guī)范。

4.按中醫(yī)病歷書寫規(guī)范書寫醫(yī)療文書。

【B】符合“C”，并

科室內(nèi)定期自查、評估、分析、整改。

【A】符合“B”，并

職能部門履行監(jiān)管職責(zé)、定期評價、分析、反饋，質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有成效。

【C】

1.有規(guī)范的康復(fù)治療工作制度、診療規(guī)范與操作規(guī)程。

2.有康復(fù)科（室）管理制度和相關(guān)規(guī)定。

3.有康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員和專業(yè)設(shè)備。

4.有具備康復(fù)資質(zhì)的治療師、護(hù)士及其他技術(shù)人員實施康復(fù)治療和訓(xùn)練。

3.2.2.9康復(fù)管理

【B】符合“C”，并

1.對轉(zhuǎn)入社區(qū)及家庭的患者提供轉(zhuǎn)診后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，保障康復(fù)訓(xùn)練的連續(xù)性。

2.科室對落實情況有自查、評價、分析、反饋、整改。

【A】符合“B”，并

職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期評價、分析、反饋，康復(fù)治療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

3.3患者安全管理

能力指標(biāo) 評價要點

【C】

1.有規(guī)章制度或程序規(guī)范各科室在診療活動中嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，查對方法正確。

2.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時就診者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。

3.對門診就診和住院患者的身份標(biāo)識有制度規(guī)定。

4.至少同時使用包括姓名在內(nèi)的兩種身份識別方式，如出生日期、年齡、性別、床號、病歷號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。

5.重點科室及對無法進(jìn)行身份確認(rèn)者，有身份標(biāo)識的方法和核對流程。

【B】符合“C”，并

1.完善關(guān)鍵流程中對就診者的識別措施。

2.對就診者住院病歷身份實行唯一標(biāo)識管理，如使用醫(yī)保卡編號或身份證號碼等。

【A】符合“B”，并

1.重點部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)（急診、手術(shù)室）病人使用條碼管理。

2.職能部門對上述工作有監(jiān)管、反饋和改進(jìn)措施。

3.3.1查對制度

27

【C】

1.有危急值報告制度與工作流程。

2.醫(yī)技部門（含臨床實驗室、醫(yī)學(xué)影像部門、心電圖檢查等）有“危急值”項目表。

3.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。

3.3.2危急值報告管理

【B】符合“C”，并

1.嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與工作流程，有記錄。

2.根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善“危急值”管理制度、工作流程及項目表。

【A】符合“B”，并

相關(guān)職能部門每年至少對“危急值”報告制度的有效性進(jìn)行一次評估。

【C】

1.有防范患者跌倒的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。

2.有患者跌倒等意外事件報告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。

3.3.3患者安全風(fēng)險管理

3.主動告知患者跌倒風(fēng)險及防范措施并有記錄。

【B】符合“C”，并

1.中心內(nèi)有防止跌倒、燙傷等安全措施。

2.對患者安全風(fēng)險質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集和分析。

【A】符合“B”，并

定期分析患者意外事件，持續(xù)改進(jìn)，降低事件發(fā)生率。

【C】

1.有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。

2.醫(yī)務(wù)人員知曉重點環(huán)節(jié)，邀請患者或其家屬主動參與患者安全管理。

3.宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。

3.3.4患者參與醫(yī)療安全

【B】符合“C”，并

1.專業(yè)人員向患者提供安全用藥咨詢。

2.患者及家屬、授權(quán)委托人了解針對病情的可選擇診療方案。

【A】符合“B”，并

1.有數(shù)據(jù)證實“患者主動參與醫(yī)療安全活動”取得的成效。

2.職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并進(jìn)行整改。

28

3.4護(hù)理管理

能力指標(biāo)

【C】

1.有在主任（或副主任）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期專題研究護(hù)理管理工作，實施目標(biāo)管理。

2.按照標(biāo)準(zhǔn)配置護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確。

3.有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計劃，與機(jī)構(gòu)總體發(fā)展規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。

3.4.1護(hù)理組織4.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內(nèi)容。

管理體系

【B】符合“C”,并

1.落實崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對各層次護(hù)理管理人員有考核。

2.有效執(zhí)行年度計劃并有總結(jié)。

【A】符合“B”，并

有對規(guī)劃和計劃落實過程中存在的問題與缺陷進(jìn)行追蹤分析，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。

【C】

1.按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實施護(hù)理管理工作。

2.建立和完善常見疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程及臨床護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。

3.建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，有工作方案與具體措施。

3.4.2執(zhí)行《護(hù)4.依法執(zhí)行護(hù)士準(zhǔn)入管理。

士條例》

【B】符合“C”，并

1.護(hù)理部門對《護(hù)士條例》執(zhí)行落實情況，開展監(jiān)督檢查。

2.護(hù)理部門能夠按照臨床護(hù)理工作量對全院臨床科室護(hù)士進(jìn)行合理配置和調(diào)配

【A】符合“B”，并

1.對落實中存在的問題與缺陷進(jìn)行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。

2.開展延續(xù)性護(hù)理和個案管理。

評價要點

29

【C】

1.依據(jù)《分級護(hù)理指導(dǎo)原則》，制定分級護(hù)理制度，有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。

2.護(hù)士掌握分級護(hù)理的內(nèi)容，定期開展相關(guān)培訓(xùn)和教育。

3.有定期護(hù)理查房、病例討論制度。

【B】符合“C”，并

3.4.3臨床護(hù)理1.依據(jù)患者的個性化護(hù)理需求制定護(hù)理措施，并能幫助患者及其家屬、授質(zhì)量管理

權(quán)委托人了解患者病情及護(hù)理的重點內(nèi)容。

2.科室對分級護(hù)理落實情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并

1.職能部門對落實情況進(jìn)行定期檢查、評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。

2.有護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的成效及結(jié)果。

【C】

1.制定并落實臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。

2.有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練。

3.嚴(yán)格執(zhí)行針對病人服藥、注射、輸液的查對制度，減少操作差錯。

（三查：操作前查、操作中查、操作后查；查藥品的有效期，配伍禁忌，查藥品有無變質(zhì)、渾濁，查藥品的安瓿有無破損,瓶蓋有無松動。七對：查3.4.4護(hù)理安全對床號、查對姓名、查對藥名、查對劑量、查對時間、查對濃度、查對用管理

法。）

【B】符合“C”，并

1.護(hù)士熟練掌握常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。

2.職能部門定期進(jìn)行臨床常見護(hù)理技術(shù)操作考核。

【A】符合“B”，并

職能部門對在護(hù)理安全管理中存在的問題進(jìn)行追蹤和成效評價，持續(xù)改進(jìn)。

30

3.5醫(yī)院感染管理

能力指標(biāo) 評價要點

【C】

1.健全醫(yī)院感染管理體系，配備專（兼）職人員承擔(dān)醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)咨詢、指導(dǎo)工作。

2.制定符合本單位實際的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。

3.將醫(yī)院感染管理納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。

4.有針對各級各類人員制定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃和內(nèi)容。

5.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位在醫(yī)院感染管理方面的職責(zé)并履行。

【B】符合“C”，并

1.有對中心、科室兩級醫(yī)院感染管理工作及制度落實情況的監(jiān)督檢查，每月召開專題會。

2.對上級管理部門檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改，并調(diào)整完善工作計劃和內(nèi)容。

【A】符合“B”，并

對醫(yī)院感染管理定期評估，對存在問題有反饋及改進(jìn)措施，并持續(xù)改進(jìn)。

【C】

1.醫(yī)院感染管理專（兼）職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求。

2.有醫(yī)院感染監(jiān)測計劃、監(jiān)測的目錄/清單，開展感染發(fā)病率監(jiān)測，符合（WS/T312—2009）《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》、（WS/T 367-2012）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》。

3.有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。

4.對感染高風(fēng)險科室及感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險評估，并制定針對性措施。

【B】符合“C”，并

1.手術(shù)部位感染按手術(shù)風(fēng)險分類，對切口感染率進(jìn)行統(tǒng)計、分析與反饋。

2.醫(yī)院感染管理人員對監(jiān)測資料進(jìn)行分析、總結(jié)與反饋，對存在的問題進(jìn)行督促整改。

【A】符合“B”，并

醫(yī)院感染監(jiān)測工作對提高醫(yī)院感染管理工作水平持續(xù)改進(jìn)，并有成效。

【C】

1.定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)，并有記錄。

2.手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求(WS/T313-2009)。

3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%。

【B】符合“C”，并

1.有中心、科室兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施。

2.隨機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性≥70%，洗手方法正確率≥70%。

【A】符合“B”，并

隨機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性≥80%，洗手方法正確率≥80%。

31

3.5.1醫(yī)院感染管理組織

3.5.2醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測

3.5.3手衛(wèi)生管理 【C】

1.有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑（可依托有資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)）。

2.定期對有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢測、對消毒劑的濃度和有效性等進(jìn)行監(jiān)測。

3.有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和重點部門消毒與隔離工作制度和落實措施，并3.5.4消毒及滅菌工作管理

執(zhí)行。

【B】符合“C”，并

1.職能部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品的采購質(zhì)量有監(jiān)管，對設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測結(jié)果進(jìn)行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時整改。

2.有消毒供應(yīng)室清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范，有清洗消毒及滅菌監(jiān)測程序、規(guī)范及判定標(biāo)準(zhǔn)。

【A】符合“B”，并

職能部門和相關(guān)部門對持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄。

3.6醫(yī)療廢物管理

能力指標(biāo)

【C】

1.有醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)。

3.6.1醫(yī)療廢物和污水處理管理制度

2.明確專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物和污水處理工作，上崗前經(jīng)過培訓(xùn)。

【B】符合“C”，并

職能部門對制度與崗位職責(zé)落實情況開展監(jiān)管，并有記錄。

【A】符合“B”，并

根據(jù)監(jiān)管情況，對醫(yī)療廢物和污水處理管理工作進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)、追蹤與成效評價，有記錄。

【C】

1.醫(yī)療廢物分類收集，并與生活垃圾分開存放，醫(yī)療廢物的處理符合《醫(yī)療廢物處理條例》要求，有運行日志。

2.建有污水處理設(shè)施并運轉(zhuǎn)正常，有運行日志與監(jiān)測的原始記錄。

3.6.2醫(yī)療廢物處置和污水處理

3.無環(huán)保安全事故。

【B】符合“C”，并

定期開展醫(yī)療廢物處置和污水處理的培訓(xùn)，并有記錄。

【A】符合“B”，并

1.醫(yī)療廢物全部由醫(yī)療廢物集中處置單位集中進(jìn)行處置。

2.定期對污水進(jìn)行相關(guān)監(jiān)測，并達(dá)標(biāo)。

3.有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)工作的具體措施并得到落實。

評價要點

32

3.7放射防護(hù)管理

能力指標(biāo) 評價要點

【C】

1.有中心領(lǐng)導(dǎo)及專（兼）職人員組成的管理部門負(fù)責(zé)此項工作。

2.職能管理部門和相關(guān)人員熟悉有關(guān)規(guī)定，能夠履行相關(guān)制度和崗位職責(zé)。

3.每年一次對放射設(shè)備及周圍環(huán)境進(jìn)行檢測并達(dá)標(biāo)，有警示標(biāo)志。

4.制定工作人員和受檢人員放射防護(hù)制度并配備相應(yīng)設(shè)施。

5.每90天至少對放射工作人員進(jìn)行1次個人劑量監(jiān)測。

【B】符合“C”，并

有根據(jù)監(jiān)管情況進(jìn)行改進(jìn)的措施并得到落實，有記錄。

【A】符合“B”，并

職能部門對設(shè)備、操作人員的放射劑量檢測結(jié)果進(jìn)行定期分析，及時反饋和整改。

【C】

1.有保障設(shè)備使用管理的相關(guān)制度和規(guī)范。

2.對設(shè)備實行統(tǒng)一保養(yǎng)、維修、校驗和強(qiáng)檢。

3.有設(shè)備使用情況的登記資料，信息真實，完善，準(zhǔn)確。

3.7.2放射防護(hù)設(shè)備管理

【B】符合“C”，并

1.操作人員能執(zhí)行日常保養(yǎng)和維護(hù)。

2.有放射醫(yī)學(xué)設(shè)備故障維修情況的分析報告，用于指導(dǎo)設(shè)備的規(guī)范使用。

【A】符合“B”，并

有根據(jù)放射裝置使用監(jiān)管情況分析提出整改措施并得到落實。

3.7.1放射防護(hù)管理

33

3.8藥事管理

能力指標(biāo) 評價要點

【C】

1.設(shè)立藥事與藥物治療管理組織，有相應(yīng)工作制度。

2.有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有藥品貯存相關(guān)制度并執(zhí)行。

3.疫苗的流通、儲存、領(lǐng)發(fā)、登記及使用等符合有關(guān)規(guī)定。

4.藥品庫存量及進(jìn)出量、調(diào)劑室?guī)齑媪考笆褂昧慷ㄆ诒P點、賬物相符。

5.中藥飲片相關(guān)管理制度健全，采購驗收、儲存、調(diào)劑、煎煮等符合相關(guān)規(guī)定。

6.有優(yōu)先配備和使用基本藥物有關(guān)規(guī)定并執(zhí)行。

【B】符合“C”，并

1.實行藥品采購、貯存、供應(yīng)計算機(jī)管理。

2.根據(jù)藥品用量金額評估藥品儲備情況，藥品儲備適宜，與醫(yī)院用藥相銜接，滿足臨床用藥需求。

【A】符合“B”，并

持續(xù)改進(jìn)有成效，藥品供應(yīng)、質(zhì)量和數(shù)量管理制度落實到位。

【C】

1.臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書、臨床診療指南及臨床路徑等相關(guān)規(guī)定。

3.8.2臨床用藥

2.建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則及抗菌藥物分級管理制度。

【B】符合“C”,并

1.建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。

2.滿足臨床用藥需求，有臨床用藥監(jiān)控體系，有干預(yù)和改進(jìn)措施。

【A】符合“B”,并

職能部門對藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行監(jiān)測與評價，有持續(xù)改進(jìn)的成效。

【C】

1.根據(jù)《處方管理辦法》，制定本單位處方管理實施細(xì)則，對注冊執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)囑或處方開具等有明確要求。

2.按《醫(yī)院處方點評管理辦法（試行）》等文件要求制定處方點評制度3.8.3處方管理

【B】符合“C”,并

1.處方評價結(jié)果納入質(zhì)量考核目標(biāo)，實行獎懲管理。

2.對不合理處方進(jìn)行干預(yù)，并有記錄可查。

【A】符合“B”,并

有案例證實，根據(jù)點評結(jié)果，落實整改措施，持續(xù)促進(jìn)合理用藥。

并實施。

3.每月至少抽查50張門急診處方（含中醫(yī)飲片處方）進(jìn)行點評。

3.8.1藥品管理

34

【C】

1.有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。

2.醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他人員相互配合對患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測，并有記錄。

3.8.4藥品不良反應(yīng)管理

3.制定嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件處理辦法和流程，并按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。

【B】符合“C”，并

1.有藥品不良反應(yīng)與藥害事件報告的獎懲措施。

2.建立藥品不良反應(yīng)與藥害事件報告數(shù)據(jù)庫或臺賬。

【A】符合“B”，并

對藥品不良反應(yīng)和藥害事件進(jìn)行及時調(diào)查、分析，有整改措施。

35

3.9公共衛(wèi)生管理

能力指標(biāo)

【C】

1.明確公共衛(wèi)生服務(wù)項目管理科室和責(zé)任人，有年度工作計劃和總結(jié)。

2.制定本機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)工作制度和績效考核與經(jīng)費分配方案。

3.制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急預(yù)案。

3.9.1公共衛(wèi)生管理

4.按規(guī)定向衛(wèi)生行政部門、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)如實完整報送相關(guān)服務(wù)數(shù)據(jù)。

【B】符合“C”，并

1.年度公共衛(wèi)生服務(wù)工作總結(jié)內(nèi)容充實、有分析評價。

2.開展居民調(diào)查，了解服務(wù)對象對公共衛(wèi)生服務(wù)項目知曉率和獲得感。

【A】符合“B”，并

針對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并跟蹤管理。

評價要點

36

第四章 綜合管理

4.1黨建管理

能力指標(biāo) 評價要點

【C】

1.成立黨的組織，按期換屆。

2.嚴(yán)格黨的組織生活，落實“三會一課”制度，按要求召開民主生活會、組織生活會和黨建述職，認(rèn)真開展黨的各類主題學(xué)習(xí)教育實踐活動。

3.嚴(yán)格落實黨務(wù)公開，按時足額繳納黨費。

【B】符合“C”，并

1.實現(xiàn)黨務(wù)工作與業(yè)務(wù)工作相結(jié)合。

2.定期組織開展黨建主題日活動，有活動記錄和照片。

【A】符合“B”，并

黨的基層組織獲得縣（區(qū)、市）級及以上先進(jìn)基層黨組織或支部內(nèi)黨員獲得縣（區(qū)、市）級及以上優(yōu)秀共產(chǎn)黨員榮譽(yù)。

【C】

1.落實黨風(fēng)廉政建設(shè)主體責(zé)任，建立健全崗位風(fēng)險分級和監(jiān)管等制度。

2.定期開展黨風(fēng)黨紀(jì)教育、廉政警示教育活動。

3.貫徹落實中央“八項規(guī)定”精神，馳而不息反對“四風(fēng)”。

4.落實“三重一大”集體決策制度。

【B】符合“C”，并

重點風(fēng)險崗位制度完善、有監(jiān)督機(jī)制，提醒管理常態(tài)化。

【A】符合“B”，并

黨風(fēng)廉政建設(shè)獲得縣（區(qū)、市）級及以上相關(guān)部門的表揚(yáng)和肯定。

4.1.1黨的組織建設(shè)

4.1.2黨風(fēng)廉政建設(shè)

4.2人員管理

能力指標(biāo)

評價要點

【C】

1.建立人力資源管理制度，包括考核、培訓(xùn)、繼續(xù)教育等。

2.有基于醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量并綜合考慮崗位、技術(shù)、資歷、風(fēng)險和政策傾斜的績效考核方案。

3.績效考核公平、公開、公正，考核結(jié)果與崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤。

【B】符合“C”，并

1.績效分配方案體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，向重點工作崗位傾斜，合理拉開差距。

2.對績效考核方案動態(tài)調(diào)整，考核公平合理。

【A】符合“B”，并

用信息化手段開展績效考核。

37

4.2.1績效考核制度 4.2.2人才隊伍建設(shè)

【C】

1.制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人才培養(yǎng)發(fā)展計劃。

2.每年組織衛(wèi)生技術(shù)人員（至少1名）到區(qū)縣級及以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)修。

3.做好專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)，新員工須經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)后方可上崗。

【B】符合“C”，并

1.人才梯隊建設(shè)合理，滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心持續(xù)發(fā)展需要，按規(guī)定選派符合條件的臨床醫(yī)師參加住院規(guī)范化培訓(xùn)或助理全科醫(yī)生培訓(xùn)。

2.在崗人員按照規(guī)定完成醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育要求的相應(yīng)學(xué)分，學(xué)分達(dá)標(biāo)率≥

80% 。

【A】符合“B”，并

1.有人才引進(jìn)優(yōu)惠政策。

2.在崗人員按照規(guī)定完成醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育要求的相應(yīng)學(xué)分，學(xué)分達(dá)標(biāo)率≥90%。

4.3財務(wù)管理

能力指標(biāo) 評價要點

【C】

1.根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的要求，制定符合實際的財務(wù)管理制度，加強(qiáng)預(yù)算管理。

2.全面落實價格公示制度，收費價格透明。

3.健全固定資產(chǎn)管理制度，有固定資產(chǎn)明細(xì)目錄，臺賬完整，賬物相符。

4.財務(wù)人員配置到位，財務(wù)集中核算管理的機(jī)構(gòu)配備經(jīng)過培訓(xùn)合格的報賬員。

【B】符合“C”，并

1.認(rèn)真執(zhí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心財務(wù)年度預(yù)算，定期進(jìn)行經(jīng)濟(jì)（財務(wù)）運行分析，有分析報告。

2.有內(nèi)部監(jiān)督制度和經(jīng)濟(jì)責(zé)任制，定期開展財務(wù)管理制度培訓(xùn)。

【A】符合“B”，并

有定期財務(wù)管理總結(jié)分析報告，持續(xù)改進(jìn)財務(wù)工作。

4.3.1財務(wù)管理

4.4后勤服務(wù)管理

能力指標(biāo) 評價要點

【C】

1.有水、電、氣、電梯等后勤保障的操作規(guī)范和消防安全管理制度，有明確的故障報修、排查、處理流程。

2.水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)識，定期進(jìn)行檢查、維護(hù)和保養(yǎng)。

3.制定耗材、物資和設(shè)備采購計劃，加強(qiáng)后勤物資管理。

【B】符合“C”，并

1.有節(jié)能降耗、控制成本的措施和目標(biāo)，并落實到相關(guān)科室。

2.有后勤安全保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。

【A】符合“B”，并

根據(jù)演練效果和定期檢查情況，制定改進(jìn)措施并落實。

38

4.4.1后勤安全保障 4.5信息管理

能力指標(biāo) 評價要點

【C】

1.制定保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心信息系統(tǒng)建設(shè)、管理和信息資源共享的相關(guān)制度。

2.設(shè)置信息化管理專（兼）職機(jī)構(gòu)或人員。

3.建立財務(wù)、藥房、門診、住院、檢驗、放射等信息系統(tǒng)，滿足基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)功能需求。

4.定期召開信息化建設(shè)專題會議，建立信息使用與信息管理部門溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。

【B】符合“C”，并

1.機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療、健康檔案、公共衛(wèi)生、檢查檢驗等信息互聯(lián)互通。

2.信息系統(tǒng)支持運行、管理、監(jiān)管及簽約服務(wù)等業(yè)務(wù)。

【A】符合“B”，并

1.信息系統(tǒng)支持雙向轉(zhuǎn)診和遠(yuǎn)程醫(yī)療的開展。

2.系統(tǒng)具備臨床決策支持功能。

3.建立統(tǒng)一的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)，部署在區(qū)縣級及以上全民健康信息平臺。

【C】

1.有加強(qiáng)信息安全的相關(guān)制度。

2.有保障信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預(yù)案，具有防災(zāi)備份系統(tǒng)，實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)運行監(jiān)控，有防病毒、防入侵措施。

3.有信息網(wǎng)絡(luò)運行、設(shè)備管理和維護(hù)，系統(tǒng)更新、增補(bǔ)記錄。

【B】符合“C”并

信息安全采用身份認(rèn)證、權(quán)限控制，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全和病人隱私。

【A】符合“B”并

1.有信息安全運行應(yīng)急演練。

2.具有防災(zāi)備份系統(tǒng)。

4.5.1信息系統(tǒng)建設(shè)

4.5.2信息安全

4.6行風(fēng)建設(shè)管理

能力指標(biāo) 評價要點

【C】

1.加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，建立醫(yī)德考評公示制度。

2.醫(yī)德考評結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員晉職晉升、評先評優(yōu)、績效工資等銜接。

3.設(shè)置投訴電話或舉報箱，及時處理群眾投訴。

4.6.1醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

【B】符合“C”，并

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)有成效，對優(yōu)秀科室及先進(jìn)個人，制定宣傳、表彰、獎勵措施并落實。

【A】符合“B”，并

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心行風(fēng)建設(shè)有成效，相關(guān)工作得到縣（區(qū)）級及以上政府相關(guān)部門表彰。

39

4.7科研管理

能力指標(biāo) 評價要點

【C】

建立科研課題管理制度。

【B】符合“C”，并

近3年至少承擔(dān)1項科研課題。

【A】符合“B”，并

注重課題研究結(jié)果產(chǎn)出和轉(zhuǎn)化。

【C】

1.作為地市級培訓(xùn)基地。

2.建立規(guī)范的培訓(xùn)管理制度，有培訓(xùn)計劃、大綱、總結(jié)等。

3.開展了相關(guān)培訓(xùn)。

【B】符合“C”，并

1.作為省級培訓(xùn)基地。

2.開展了相關(guān)培訓(xùn)。

【A】符合“B”，并

1.作為國家級培訓(xùn)基地。

2.開展了相關(guān)培訓(xùn)。

4.7.1科研管理 ★

4.7.2培訓(xùn)管理 ★

4.8社區(qū)協(xié)同和居民參與

能力指標(biāo) 評價要點

【C】

與街道、民政、公安、教育、殘聯(lián)、老齡辦等相關(guān)部門密切配合。

【B】符合“C”，并

與街道和社區(qū)建立溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，共同制定衛(wèi)生服務(wù)工作計劃，定期總結(jié)。

【A】符合“B”，并

1.與轄區(qū)企事業(yè)單位等功能社區(qū)相互配合。

2.與轄區(qū)內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展多種形式的協(xié)議合作，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。

【C】

定期邀請社會監(jiān)督員對機(jī)構(gòu)工作進(jìn)行監(jiān)督評價；對監(jiān)督組織提出的問題和建議進(jìn)行整改。

【B】符合“C”，并

年內(nèi)服務(wù)投訴處理有登記，處理結(jié)果記錄完整、清楚。

【A】符合“B”，并

被社會各界認(rèn)同，受到媒體等關(guān)注和正面宣傳，得到各級各類表彰。

【C】

建立志愿者或社會組織參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

【B】符合“C”，并

開展志愿者相關(guān)培訓(xùn)工作。

【A】符合“B”，并

通過組織慢性病患者俱樂部、患者同伴教育、自助健康體檢等活動,提高患者自我健康管理的能力。

4.8.1 社區(qū)協(xié)同

4.8.2社會認(rèn)同

4.8.3志愿者服務(wù)

40

附件

醫(yī)療服務(wù)推薦病種

一、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)基本病種（66種）

（一）內(nèi)科（26種）

高血壓病（I10.x00）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（I25.103）、先天性心臟病(Q24.900)、心肌炎(I51.400)、腦卒中(I64.x00)、眩暈綜合征(H81.901)、偏頭痛(G43.900)、急性氣管炎(J04.100)、支氣管炎(J40.x00)、肺炎(J18.900)、肺氣腫(J43.900)、慢性肺源性心臟病(I27.900)、急性上呼吸道感染(J06.900)、腹瀉(K52.916)、胃腸炎(A09.901)、結(jié)腸炎(A09.902)、膽囊炎(K81.900)、泌尿道感染(N39.000)、急性腎小球腎炎（N00.902）、糖尿病(E14.900)、高脂血癥(E78.500)、貧血(D64.900)、短暫性腦缺血發(fā)作(G45.900)、帶狀皰疹(B02.900)、皮炎(L30.900)、肺結(jié)核(A16.200)。

（二）外科（17種）

闌尾炎(K37.x00)、腹痛(R10.400)、膽管結(jié)石(K80.500)、泌尿系結(jié)石(N20.900)、腹股溝疝K(40.900)、睪丸鞘膜積液(N43.301)、痔(I84.900)、便秘K(59.000)、肛周膿腫(K61.001)、前列腺增生(N40.x00)、頭部外傷(S09.900)、骨折(T14.200)、椎動脈型頸椎病(M47.001+)、肩周炎(M75.001)、關(guān)節(jié)炎(M13.900)、腰肌勞損(M54.505)、腰椎間盤突出(M51.202)。

（三）婦產(chǎn)科（7種）

女性盆腔炎(N73.902)、宮頸炎性疾病(N72.x00)、急性陰道炎41

(N76.000)、子宮內(nèi)膜炎(N71.902)、輸卵管炎(N70.904)、卵巢炎(N70.903)、助產(chǎn)單胎分娩(O83.900)。

（四）眼、耳鼻咽喉科（10種）

結(jié)膜炎(H10.900)、急性鼻咽炎(J00.x00)、急性鼻竇炎(J01.900)、鼻出血(R04.000)、急性扁桃體炎(J03.900)、急性咽喉炎(J06.000)、急性咽炎(J02.900)、皰疹性咽峽炎(B08.501)、中耳炎(H66.900)、非化膿性中耳炎(H65.900)。

（五）口腔科（6種）

齲齒（K02.900）、急性牙周炎（K05.200）、

牙列部分缺失（K08.104）、化膿性牙齦炎（K05.101）、口腔粘膜潰瘍（K12.109）、口腔炎（K12.112）。

（以上疾病代碼按《GB/T14396-2016疾病分類與代碼》執(zhí)行。）

二、縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力基本標(biāo)準(zhǔn)（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕12號）中所含部分病種。

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