十大保險理賠案例

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2015十大人壽保險理賠案例

一、“6?1東方之星旅游客輪翻沉事故”理賠案

涉及險種：旅游意外險、年金保險、兩全保險、團體意外傷害保險

風險類型：意外風險

賠付金額：7家壽險公司共計賠付4440萬元

案件摘要：

2015年6月1日晚，“東方之星”號游輪在湖北荊州監利縣境內發生翻沉， 事故造成

442人遇難，獲悉客輪翻沉事件后，保險行業啟動重大突發事件應急預案響應程序，積極

開展客戶信息查詢，安撫被保險人家屬，開通理賠綠通道，簡化理賠手續，開展異地理

賠、上門理賠等。在2015年度中國保險風險典型案例征集過程中共7家壽險公司報送了

理賠案件。其中，太保壽險賠付合計3687萬元、中國人壽賠付546.31萬元、平安養老賠

付170余萬元、人保健康賠付20萬元、光大永明賠付 10.5萬元、中郵保險賠付 5.42萬

元、人保壽險賠付 2.39萬。上述7家壽險公司共賠付4440余萬元。

案件特點：該事件是由突發罕見的強對流天氣帶來的強風暴雨襲擊導致的特別重大災

難性事件，社會影響大、公眾關注度高、涉及險種多，保險業積極配合各方面快速應對、

克服困難、積極理賠。

專家點評：

在重大突發全體災難事件處理過程中，保險公司各項工作均做到了快速、及時、細

致、周到，既做好了遇難家屬的安撫慰問，又在最大化地尊重家屬的訴求意愿的基礎上完

成了理賠工作，體現了保險公司專業的理賠服務，也體現了重大事故面前主動承擔風險管

理的社會責任，展現保險價值。

二、臺灣復興航空客機空難事故理賠案

涉及險種：旅游意外險、交通意外險

風險類型：航空意外風險

賠付金額：兩家壽險公司賠付1588.89萬元

案件摘要：

2015年2月4日臺灣復興航空ATR-72班機于上午近11時許在臺北市基隆河墜河失

聯，空難事件共導致43人死亡，15人受傷。事故發生后，保險業迅速啟動快速反應機

制，積極配合各有關部門跟蹤情況進展，及時開啟綠服務通道。其中中國人壽積極為客

戶家屬提供交通支持、協助客戶家屬辦理入臺手續，并對入臺家屬進行慰問，協助家屬處

理在臺后續事宜。本次事故中國人壽賠付1346.39萬元;太保壽險賠付242.5萬元。

案件特點：該事件為重大突發意外空難事件。

專家點評：

目前外出旅游的人越來越多，旅游業成為新經濟增長的一個亮點。我國游客正朝散客

化、個性化發展，越來越多的游客選擇自駕游、自由行等方式出游，旅游安全風險不斷增

加。保險行業充分發揮保險的保障功能，在意外事故發生后，盡快啟動應急預案，積極配

合政府部門做好家屬的安撫和善后工作，以實際行動兌現保險的承諾，積極履行保險社會

責任。

三、湖南郴州大病保險理賠服務典型案例

涉及險種：大病醫療保險

風險類型：健康風險(醫療費用)

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賠付金額：6700萬元

案件摘要：

湖南郴州市城鄉居民大病保險政策實施以來，均由中國人壽郴州分公司承辦，2015

年為全市414萬人提供大病保險保障服務，其中新農合344萬人，城鎮居民70萬人。通

過采取“直接結算”、“合署辦公”的模式，極大方便了百姓辦理大病醫療保險的報銷，患者

出院時只需支付個人自付部分費用，避免了客戶在社保機構和保險公司之間周折往返。截

止2016年2月，全市共計賠付1.5萬人次，賠付金額6700多萬元。當地大病醫療保險機

制實施，有效緩解了因病致貧，因病返貧的現象。

案件特點：該案實現了商業保險與社會保險的無縫對接，便于醫保和大病的報賬;理

賠時效做到極致，避免了社保和商保之間來回跑;“醫院直補”模式突破了傳統的先治病后

賠付的模式。

專家點評：

大病保險涉及參保人員的切身利益，是國務院領導十分關心的一項重大民生工程和民

心工程，保險業站在“講政治、顧大局、負責任”的高度，統籌規劃、精心組織，切實做好

大病保險各項工作，努力做到讓政府放心，讓百姓滿意。本案例有力證明了，引入商業保

險機制參與社會保障公共服務，有利于提高服務水平，方便參保民眾，為廣大參保人員提

供便捷服務。

四、國內壽險個險年度最大單筆理賠案

涉及險種：萬能險、終身壽險和附加意外險

風險類型：意外身故風險

賠付金額：1524萬元

案件摘要：

2014年11月，張先生因外出時遭遇意外事故導致墜樓身故。接報案后平安人壽快速

啟動調查前置程序，核實事故經過，堅持全心服務客戶的宗旨，未等客戶家屬提出理賠申

請，迅速與家屬聯系，主動上門慰問及了解情況，收集客戶資料，及時解答客戶家屬的疑

難問題，主動提供專業理賠服務，快速賠付1524萬元。

案件特點：該案件是2015年平安人壽最大單筆人身險賠付案件，同時也刷新了2015

年國內個人壽險最高賠付紀錄。

專家點評：

近年來民眾保險意識日漸增強，全社會對保險的看法發生了巨大的變化。高額賠付對

身故客戶家屬是悲愴中的撫慰，對普通大眾來說則是一次現實而深刻的提醒。風險面前人

人平等，經濟能力寬裕的客戶更該匹配與自身經濟實力相符的充足保障，在風險來臨時才

能最大限度發揮保險的保障功能。月有陰晴圓缺，人有旦夕禍福，這是誰也無法控制的，

保險正是意外來臨時能夠提供保障的有力后盾，為千千萬萬的家庭提供經濟支撐和精神慰

藉。

五、《人身保險傷殘評定標準》實施后最大傷殘理賠案

涉及險種：個人意外傷害保險

風險類型：意外傷殘風險

賠付金額：302.4萬元

案件摘要：

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2014年12月15日，客戶李某被貨車意外碾壓右腿，進行了右大腿膝關節以上截肢

術，接到客戶報案后理賠人員第一時間趕到醫院安撫慰問客戶及家屬，立即展開事故調查

與核實，理賠人員第一時間主動陪同客戶完成傷殘等級鑒定。由于李先生出行不便，理賠

人員主動上門理賠，5個工作日將302.4萬元賠款送到客戶手中。

案件特點： 該案是新版《人身保險傷殘評定標準》實施后，保險行業最大額傷殘賠

付案。

專家點評：

作為商業保險領域人身保險傷殘評定標準的行業標準，《人身保險傷殘評定標準》發

布和推廣是國內意外傷害保險產品發展進程中的一次重要改革和創新，新標準在傷殘分

類、殘情條目以及保障覆蓋范圍上均處于世界同業標準的先進水平。本案例有力說明，新

標準實施有利于進一步增加保險行業意外險產品的保障功能，擴大意外傷殘保障范圍，切

實提升保險消費者的保障權益和滿意度。

六、保險服務小微貸款保障金融安全理賠案

涉及險種：安貸寶意外傷害保險

風險類型：駕乘交通意外風險

賠付金額：460萬元

案件摘要：

2015年10月12日，余女士在四川金川縣乘坐車輛發生車禍致當場身故。太保壽險

接到報案后第一時間奔赴事發地，了解事發經過，向交警、公安、醫院等機構取證核實;

與受益人信用社電話聯系核實投保情況，告知受益人辦理理賠所需資料。經審核，事故責

任明確，理賠資料齊全，快速賠付受益人信用社支付保險金460萬元。

案件特點：本案險種是專為在信用社或銀行申請各種短期貸款借款人量身開發的保險

產品，對于保障金融安全發揮積極作用。

專家點評：

案例反映了保險在服務“三農”，服務于廣大中、小微企業方面發揮的積極作用，通過

專業保險保障，實現了貸款客戶有保障，銀行資金得安全，政府監管能放心的“三贏”局

面。

七、白血病客戶500萬元大額理賠案

涉及險種：重大疾病

風險類型：疾病風險

賠付金額：500萬元

案件摘要：

2015年7月李先生經醫院檢查確診罹患了急性淋巴細胞性白血病。接到報案后，泰

康人壽高度重視，立即組建專案小組，啟動重大疾病提前給付及理賠服務;專案小組前往

醫院進行客戶慰問探視，告知理賠申請的相關流程等事項，考慮到客戶患病昏迷，妻子懷

孕，父母年紀已大，泰康人壽安排經驗豐富理賠人員提供貼心理賠服務，并多方了解白血

病方案和就醫途徑，給予家屬就診方面的指導，協助客戶家屬搜集理賠相關資料，并

完成500萬元保險理賠。

案件特點：在高額重大疾病理賠案件面前，保險公司不單為客戶提供專業化的理賠服

務，還為客戶提供額外的增值性、人性化的服務。

專家點評：

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保險不是可有可無的東西，而是真真切切的一份保障。惡性腫瘤目前為人類健康的較

大威脅，抵御重大疾病的侵襲，需要未雨綢繆，提前規劃，所以說，保險不是奢侈品，而

是生活的必需品。

八、35分鐘快速賠付90萬元重疾理賠案

涉及險種：重大疾病

風險類型: 疾病風險

賠付金額：90萬元

案件摘要：

2015年11月12日，鄭女士被確診患子宮低分化癌，醫院出具了《病理學診斷

書》。案件符合平安人壽“重疾先賠”主動服務要求，2015年11月13日平安人壽工作人員

帶著鮮花火速趕到醫院探視，使用移動APP終端受理理賠材料，并開啟理賠綠通道，

僅僅35分鐘就審核通過，客戶獲得90萬元重疾理賠金。

案件特點：“重疾先賠”，35分鐘90萬元快速理賠。

專家點評：

近年來，民眾的保險意識逐漸加強，一方面得益于宣傳教育，另一方面也是國內保險

產品越來越成熟的結果。保險公司的理賠速度與態度，理賠手續的繁簡都是影響民眾消費

保險的重要因素。當然，多種類多層次覆蓋全面的保險產品也是整個社會對保險市場的期

望。

九、“情系海峽”，臺胞客戶疾病身故百萬理賠案

涉及險種：兩全保險

風險類型：疾病身故

賠付金額：106.5萬元

案件摘要：

在內地工作的臺灣客戶廖女士2011年為自己投保了兩全保險。2013年8月12日，

返回臺灣的廖女士因疾病身故。接報案后，人保壽險積極聯系客戶家屬，告知所需全部理

賠材料。同時人保壽險積極與上海的公證協會及臺辦等機構聯系，了解相關理賠證明材

料，以及被保險人的法定繼承人的身份及關系證明在臺灣辦理進展證。理賠人員主動通過

郵件，電話等多種聯絡方式持續與客戶溝通，保證了106.5萬元的理賠款順利完成。

案件特點：這是一個異地理賠案例，法律條款有很大差異，實現跨地理賠為行業積累

了寶貴經驗。

專家點評：

隨著兩岸往來日益密切，兩岸民眾交流也越來越多，發生意外事故情況也越來越多，

本案中保險公司通過積極主動的理賠服務，在發生意外事故之后，為臺灣客戶提供及時理

賠服務和法律支持，保證客戶利益，兌現保險保障。

十、上海交警執法時遇交通意外身故理賠案

涉及險種：兩全保險

風險類型： 交通意外身故、職業風險

賠付金額： 35萬元

案件摘要：

2015年3月11日17時26分許,上海市公安局閔行分局交通警察支隊民警茆某某在吳

中路虹許路路口處理一起機動車交通違法行為時遭遇突發意外，經醫院搶救無效,不幸因

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公殉職。獲悉事件后，交銀康聯人壽主動核查投保信息，確認茆某某為公司客戶，便立刻

啟動理賠綠通道，于3月13日將35萬元理賠款送到了客戶妻子手中。一方面為其家人

送去一份溫暖和慰藉，另一方面也在一定程度上減輕其家庭經濟壓力，護佑被保險人妻子

和腹中寶寶。

案件特點：交通警察指揮交通發生意外交通事故的因公殉職。

專家點評：

公安交警是公共交通安全守護使者，公安交警人員在執行交通安全公務時，面臨多樣

化的復雜意外風險，意外交通事故發生較多，日常工作處在高危環境中。保險公司勇于承

保、周到服務贏得了政府公安部門的認可，也體現了保險公司高度關注公安干警體，積

極履行社會責任的擔當。

十大人壽保險理賠糾紛案例

1、被保險人意外死亡，保險人不得以提供證明和資料不足等為由拒賠

2014年，被保險人王某死亡，第二天上午即被土葬。隨后，當地村委會、派出所出

具相關死亡證明。而保險公司認為，因王某死亡后沒有進行尸檢就土葬，導致現在死亡原

因不明，以不構成賠償條件為依據拒賠。

法院認為，保險人不得以保險相對人提供證明和資料不足以確認保險事故的性質、原

因等為由拒賠。被保險人因突發性意外事件導致傷亡，當務之急是考慮生命健康權益，而

非取得何種證明資料。最終判決保險公司給付王某親屬保險金三十萬元。

2、保險公司未履行保險條款和提示說明義務免責條款無效

周某機動車在保險期間，被他人的起重機砸壞。保險公司認為周某報案的時間已經超

過保險合同約定的48小時，故不承擔賠償責任。經查，某保險公司未能提供證據證明其

將保險條款向周某送達，亦未能證明其就責任免除條款向周某進行過提示說明。

法院認為，保險公司未履行送達保險條款和提示、說明義務，則保險合同中免除保險

人責任的條款將不產生法律效力，保險公司也因此會承擔相應的保險賠償責任。

3、合理維修費用保險公司不能拒賠

田某為其所有的汽車投保了車輛損失險。2014年5月16日，被保險車輛與大貨車相

撞。事故發生后，保險公司對被保險車輛給出的定損金額為63349.95元。隨后被保險車

輛被送至某汽車維修中心進行維修，產生維修費105495元。雙方為車輛維修費用產生爭

議。

法院認為，定損金額并非認定維修費用的唯一依據。雙方當事人一旦就維修費用產生

爭議，可通過鑒定的方式確定維修費用的合理性。如鑒定結論認定維修費用合理，則保險

公司不能拒賠。

4、非保險專業術語產生歧義應作出有利于投保人的解釋

姬某的被保險車輛被剮蹭后到修理點維修，將車停放在該修理點門前空地后，將車鑰

匙交給修理點人員，被保險車輛于當晚丟失。保險公司以保險事故發生在“修理期間”為

由，不承擔賠償責任。

法院認為，保險人對保險合同格式條款中的非保險專業術語所作的解釋應具有確定

性，如有歧義且產生兩種以上合理解釋，應作出有利于投保人、被保險人或者受益人的解

釋。保險條款實際上是對“修理期間”設定了二個條件，車輛進入修理廠和辦理完交車手

續。本案中，車輛停放位置屬于社會公共區域，不屬于該免責條款約定的范疇，保險公司

應承擔賠償責任。

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5、違反禁止性規定保險公司不擔責

田某在保險期間駕車與他車相撞，車輛受損，田某本人全責。田某就事故產生的損失

向保險公司請求理賠。保險公司以駕駛人的駕駛證有效期已屆滿，沒有驗本換證出交通事

故，造成損害拒絕賠償。

法院認為，保險人將法律、行政法規中的禁止性規定作為免責事由，只需盡到提示義

務，無需進行解釋說明。投保人、被保險人或者受益人以保險公司未盡到解釋說明義務進

行抗辯的，法院不應支持。

6、投保單與保險單不一致以投保單為準

焦某的投保車輛在行駛過程中，車廂升起并與人行過街天橋相撞。保險公司出具的保

險單中特別約定條款中有“保險車輛在車廂舉升狀態下行駛、操作造成的一切損失和費

用，保險公司不承擔賠償責任”。而投保單中，特別約定欄為空白。

法院認為，投保單與保險單或者其他保險憑證不一致的，以投保單為準。但不一致的

情形系經保險人說明并經投保人同意的，以投保人簽收的保險單或者其他保險憑證載明的

內容為準。

7、網頁投保聲明免責條款有效

消費者陳某用網絡方式購買了一份旅行意外傷害保險。2014年1月22日，陳某在自

家樓下公園玩滑板摔傷要求保險人賠償，保險人以并非旅行期間受到意外傷害而拒絕賠

償。

法院認為，通過網絡、電話等方式訂立的保險合同，保險公司可以通過網頁、音頻、

視頻等形式對免除保險人責任條款予以提示和明確說明。投保人和被保險人表示同意的，

該免責條款有效。陳某在電子投保過程中，有被要求必須閱讀相應保險條款，還有“如不

同意以上投保聲明，將無法繼續投保”的提示，故法院駁回陳某的訴訟請求。

8、投保人未履行告知義務保險公司擔責

2013年6月，馮某作為投保人以田某為被保險人在某保險公司投保。8月，田某住

院，診斷為“酒精性肝硬化……慢性肝衰竭”。后經了解，投保人隱瞞了田某“飲酒20余

年，每天1斤白酒”。保險公司作出解除合同并退還部分保險費的決定。

法院認為，投保人因重大過失未履行如實告知義務，且該告知內容屬于足以影響保險

人“是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率”等情形的，保險人依法享有保險合同的解除權，不承

擔賠償或者給付保險金的責任。

9、保險公司有代位求償權

侯某的被保險車輛在小區地下車庫停放時，因旁邊一輛凱越轎車起火而引起燃燒，導

致該車右側車身受火烤損害。后經核查，起火原因為凱越轎車上方的地庫指示燈箱電器發

生線路故障。保險公司在賠償侯某損失后向物業公司主張支付賠償款。

法院認為，消費者在發生保險事故后，可以通過向保險公司理賠快速獲得賠償金，同

時保存相對完整的事故證據，由保險公司代位追償。物業公司未盡安全保障義務導致火

災，保險公司承擔支付賠償金后，有權向未盡安全保障義務的物業公司進行追償。

10、改變車輛使用性質保險公司不擔責

某公司為其機動車輛在保險公司投保，保險單載明保險車輛使用性質為“非營業貨

車”。司機張某駕駛被保險車輛為他人運送貨物(收取運費350元)，途中發生追尾事故。

保險公司拒絕賠償。

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法院認為，保險標的為非營運車輛，如果被保險人在保險期間從事營業運輸導致保險

車輛的危險程度顯著增加，被保險人應將保險標的危險程度顯著增加的情形及時告知保險

人，被保險人未履行該通知義務的，對于因保險標的危險程度顯著增加而發生的保險事

故，保險人不承擔賠償保險金的責任。

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