病史記錄怎么寫？

病史記錄怎么寫？一、病歷書寫一般要求：　　1、病歷記錄一律用鋼筆(藍或黑)書寫，字跡清楚、用字規范、詞句通順、標點正確、書面整潔。

如有藥物過敏，須用紅筆標明。

病歷不得涂改、補填、剪貼、醫生應簽全名。

　　2、各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。

　　3、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。

藥物名稱應用中文；診斷應按照疾病名稱填寫。

　　4、簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規定書寫。

　　5、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。

　　6、日期和時間寫作舉例1989．7．30．4或5pm。

　　7、病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。

各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、病歷號及日期。

　　8、癌癥、精神病等特殊疾病的病歷診斷必須有上級醫院的病理報告、診斷證明及相關資料。

二、門診病歷書寫要求：　　1、要簡明扼要，患者的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住址，主訴、現病史、既往史、各種陽性和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均記載于病歷上，由醫師簽全名。

　　2、初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化隨時進行全面檢查并記錄。

　　3、重要檢查化驗結果應記入病歷。

　　4、每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫“同前”。

兩次不能確診應提請上級醫師會診，詳細記載會診內容及今后診斷計劃，以便復診時參考。

　　5、病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。

年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。

　　6、根據病情給病人開診斷證明書，要記載主要內容，醫師簽全名，未經診治患者，醫師不得開診斷書。

　　7、患者需住院時，由醫師在病歷上寫明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。

　　8、門診醫師對轉院患者應負責填寫轉院病歷摘要。

三、急診病歷書寫要求：　　原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點： 　　1、應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。

　　2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。

　　3、危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄專業醫師的會診等內容。

　　4、對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷書寫要求：　　1、住院病歷由住院醫師或試用期醫師書寫，在主治醫師指導下進行。

　　2、對新入院患者必須書寫住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫師簽全名。

　　3、住院病歷應盡可能于次晨查房前完成，最遲須在患者入院后24小時內完成。

急癥、危重患者可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。

　　4、住院病歷必須由主治醫師及時審閱，做必要的修改和補充。

修改住院病歷應用紅墨水。

修改后，修改者用紅墨水簽名。

被修改六處以上者應重新抄寫。

五、入院記錄書寫要求：　　1、入院記錄是住院病歷的縮影。

要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。

　　2、入院記錄由住院醫師書寫，應在患者入院后24小時內完成。

　　3、對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族吏及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。

六、再次入院病歷記錄的書寫要求：　　1、因舊病復發而再次住院的患者，書寫再次入院病歷和記錄。

因新發疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院己錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。

　　2、書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄于病歷中。

對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應加以補充。

　　3、患者再次入院后，醫師應將上次入院記錄調出，并置于再次入院記錄之后。

　　4、再次入院病歷和記錄的書寫內容及格式同住院病歷和記錄。

七、病歷中其他記錄的書寫要求：　　1、病程記錄：首次病程記錄應包括癥狀、體征，診斷和診斷依據，初步診療計劃，重危患者觀察病情變化的注意事項。

　　病程記錄應包括病情變化(癥狀、體征)、上級醫師對病情的分析及診療意見、醫技科室檢查結果、特殊治療的效果及反應、重要醫囑的更改及理由、會診意見及對原診斷的修改和新診斷確立的依據。

　　病程記錄由經治醫師記錄，一般病人每1 - 2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重危患者或病情突然惡化者應隨時記錄。

　　2、交班醫師均需作出交班小結，接班醫師寫出接班記錄。

階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。

　　3、決定轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉院記錄，由組長審查簽字。

　　4、出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情變化及治療經過、效果，出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經治醫生書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。

死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間及原因，經治醫師書寫，組長審查簽字。

八、患者整理病歷，在病房存檔。

　　住院期間病案排列： 出院后病案排列： 　　體溫記錄單(逆序) 住院病案首頁(封面) 　　醫囑單(逆序) 出院記錄單(順序) 　　住院病歷(順序) 入院記錄(順序) 　　入院記錄(順序) 住院病歷(順序) 　　病程記錄(順序) 病程記錄(順序) 　　會診記錄(逆序) 會診記錄(順序) 　　特殊治療單(逆序) 特殊治療單 　　化驗粘貼單 化驗粘貼單(逆序) 　　X線檢查記錄 護理病歷(順序) 　　特殊檢查單 X線檢查記錄 　　出院記錄單 特殊檢查單(順序) 　　住院病案首頁(封面) 醫囑單(順序) 　　門診病歷 體溫單(順序) 　　護理病歷(順序) 門診病歷

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病史記錄怎么寫？首次病程記錄書寫要求首次病程記錄及危重病例及時完成平診病，可入院后八小時內完成首次病程記錄，需標明具體的日期和時間。

首次病程記錄包括姓名，年齡，性別。

病例特點，主要臨床癥狀和體征輔助檢查。

初步診斷和診斷依據討論要求，初步的診斷計劃。

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什么病歷最好寫？第二次住院而且是同一個醫院同一個科窒，這種病歷最好寫。

因為第二住院，與第一次不同，第一次要問病人的各種情況，然后寫入病歷，笫二次住院時，醫生已經掌握了第一次資料，直接復制就行了，很多信息都不用問病人了，只是簡單的問一下這次住院的原因就行了。

熱心多的友

病史記錄怎么寫？日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。

由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。

書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。

對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。

對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。

對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

日常病程記錄應反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據等。

病歷中日常病程記錄的書寫內容及要求

病程記錄由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。

要求及時、準確、詳細，文字清晰簡練，重點突出，討論深入。

書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。

入院及手術后前3天，至少每日記錄1次；對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。

對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。

對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

日常病程記錄應反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據等。

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第一節 病案書寫的一般要求及注意點

1．新入院患者的入院記錄由住院醫師認真書寫。

有實習醫師者，除入院記錄外，另由實習醫師系統書寫入院病歷。

入院病歷不可代替入院記錄。

在病史詢問及體格檢查時，住院醫師晌歲猜應指導實習醫師進行。

2．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經過綜合分析、加工整理后書寫。

所有內容與數字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統及主觀臆斷；對陽性發現應詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性材料亦應列入。

各種癥狀和體征應用醫學術語記錄，不得用診斷名詞。

患者提及以前所患者疾病未得確診者，其病名應附宴型加引號。

對與本病有關的疾病，應注明癥狀及診療經過。

所述各類事實，應盡可能明雀卜確其發生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發病時刻。

3．入院病歷及入院記錄除著重記錄與本專科密切有關的病史、體征、檢驗及其它檢查結果外，對于病人所患非本科的傷病情況及診療經過也應注意記錄。

所有未愈傷病，不論病史久暫，均應列入現病史中；已愈或已久不復發者方可列入過去病史。

在列述診斷中，也應將當前存在，尚痊愈的傷病名稱逐一列舉。

屬于他院轉入或再次入院的患者，均應按新入院患者處理。

由他科轉入者應寫轉入。

由本科不同病區或病室轉入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補充即可。

4．入院病歷及入院記錄盡可能于次晨主治醫師巡診前完成，最遲須在患者入院后24小時內完成。

如因患者病重未能詳查而在24小時內不能完成入院病歷時，則詳細病程記錄務須及時完成；入院病歷可待情況許可時補足。

大批收容時，由主任醫師酌情規定完成病歷的時間。

5．除產科及大批同類病患者入院外，不可采用表格代替病歷；如需用表格式病歷，須經院長批準。

6．疾病診斷和手術名稱及編號，采用國際衛生組織出版的《國際疾病名稱分類》（最新版），便于統計和分析。

所用譯名暫以《英漢醫學詞匯》（人民衛生出版社出版）為準，疾病名稱及個別名詞如尚無妥善譯名者，可用原文或拉丁文。

鴻雁123974598 階段小結1.書寫要求對原診斷的修改及新診斷的提出，應說明理由。

若住院總日數在35日以內者，可免寫階段小結。

交（接）班記錄、轉出（入鬧讓）記錄均可代替階段小結。

2.書寫格式及內容記錄日期 時間 階 段 小 結姓名 性別 年齡 民族 婚姻 籍貫 職業住院日期：手術日期：轉科日期：轉科科別：主訴：入院時情況：簡要病史、主要的體格檢查情況及入院前的輔助檢查結果。

入院診斷：只有一個診斷時寫在本行內，無須寫序號。

1.主要疾病診斷2.其它疾病診斷診治經過：住院期間病情演變過程需詳細書寫時限及擬繼續使用的療程、總劑量及具體用法；如手術病人要注明手術名稱及病理檢查結果；對原診斷的修改及新診斷的提出均應說明理由；診治中還存在什么問題均需說明神唯。

目前情況：液瞎局需詳細介紹疾病或術后恢復情況，是否拆石膏及拆線（針數）等情況。

目前診斷：只有一個診斷時寫在本行內，無須寫序號。

1.主要疾病診斷2.其它疾病診斷診療計劃：無論患者病情明顯好轉或惡化，均應根據目前診斷及病情變化的趨勢，調整或重新制定下一步的診療方案，內容應具體。

祁蘭蘭886

首先基本資料！包括病人姓名，年齡，性別，籍貫，出生年月，常住地肢兄等！其次是主訴！然后是病人疾病史，家族史，藥敏史，曾經有無手術記錄，若是女性還燃饑差應該有月經史再次是病人各個系統的檢查．．然后是查體．．然后是入院檢查結果！然后是病歷小結．．最后是診斷名稱．．簽名．．日期．．

住院病人的病歷階段小結通常一個月寫一次，包括一個月病人在院的情況，有無不良主訴，查體有無異常用了某種藥物治療皮皮，有無手術，術后傷口愈合情況等等