icc教授(icc教授攻略)

目前，臨床醫生對ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的心電圖改變已經有了較好的認識，并且在遇到ST段抬高的心電圖時也都比較重視。與之相比，非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）的心電圖表現就比較容易被漏診和誤診。

在第33屆長城心臟病學大會（GW-ICC 2022）期間，中國人民解放軍總醫院盧喜烈教授對NSTEMI的心電圖改變進行了講解，現摘錄如下，以饗讀者。

STEMI與NSTEMI和不穩定型心絞痛（UA）均與動脈粥樣硬化斑塊形成相關。但與STEMI相比，NSTMI的發病率高兩倍；病死率和并發癥風險更高，預后更差。

與STEMI相比，NSTEMI存在以下不同之處：

?STEMI患者的斑塊發生破裂，血栓導致管腔完全阻塞，心電圖出現ST段抬高。NSTEMI患者的斑塊同樣發生破裂，但血栓造成不完全管腔閉塞，心電圖改變多為非特異性，無ST段抬高，通常是ST段壓低；

?由于STEMI患者的管腔完全閉塞，遠端血供暫時完全喪失，因此心肌梗死面積遠大于NSTEMI患者，左心功能降低也更為明顯。NSTEMI病變通常僅累及心室壁的內膜層或者病灶范圍較小的非穿壁性心肌梗死，梗死面積較小，但合并癥多；

?NSTEMI患者冠脈造影的血管狹窄程度多較嚴重，發病年齡更大，病變時間較久，多支血管病變率高，多已建立側支循環。

?NSTEMI可表現為胸痛、胸悶不適，可放射至頸部、背部、胳膊，且這種不適感多為持續性（休息或硝酸甘油不能緩解），常有出汗、惡心、氣促、瀕死感，在數分鐘內疼痛達到高峰。

?20%的患者沒有典型的胸悶不適癥狀，臨床表現不典型，稱為無痛型心梗，多發生于女性、糖尿病、術后、老年患者中。

?部分患者在出現并發癥（如心衰、二尖瓣反流或外周動脈栓塞）后才知道有心梗的存在。

NSTEMI的心電圖改變多為非特異性，無ST段抬高，通常是ST段壓低，T波直立/倒置及QTc的動態演變過程，必須結合臨床及時作出NSTEMI的心電圖判斷。

?NSTEMI的心電圖表現：

此類患者的急性心梗（AMI）發生于心內膜下層心肌，心電圖表現為ST段壓低。如果將這種ST段壓低的AMI當作非特異性ST段改變，則ST段壓低的AMI可能會被漏診。

?有持續性缺血性胸痛；

?以突發持續性ST段壓低為特征。再灌注后，ST段壓低程度減輕或逐漸消失；

?ST段持續壓低＞24小時，可持續數天，甚至數周；

?相鄰兩個導聯ST段壓低幅度≥0.05 mV，多支病變患者常達0.20mV以上；

?ST壓低的形態可呈水平型、下斜型、上斜型等；

?多見于前側壁、前壁、下壁；

?冠脈造影可見多支嚴重狹窄、左主干狹窄或次全閉塞；

?心肌損傷標志物升高，如肌鈣蛋白和心肌酶。

55歲男性，因“勞累后心前區疼痛1年，加重3小時”入院。持續胸痛發作時的心電圖顯示，兩個以上心前區導聯ST段壓低，且V2-V4導聯的ST段壓低幅度最大（＞0.2 mV）。冠脈造影顯示為左主干病變導致的ST段重度壓低。

圖1 左主干病變患者的心電圖及冠脈造影圖像

此類患者的AMI表現以ST-T變化為主，而無QRS波群的顯著變化。ST段壓低的心梗實際上是以心外膜下心肌缺血為主的心肌損害。應結合臨床與心電圖進行診斷。當出現以下兩種情況時，可考慮心內膜下AMI：

?臨床癥狀與心肌標志物異常升高均支持AMI的診斷；

?心電圖表現為急劇變化的ST-T演變。

?有持續性缺血性胸痛；

?ST段持續壓低可持續數天，甚至數周；

?合并T波演變，如T波直立轉為倒置；

?冠脈造影常見冠脈多支血管嚴重狹窄，次全閉塞；

?心肌損傷標志物升高。

60歲男性患者，胸悶時，心電圖ST段壓低，T波直立轉為倒置。發病第3天，肌鈣蛋白T為0.866 ng/ml，CK為263.4 U/L，CK-MB定量測定13.61 ng/mI，腦利鈉肽前體為20973pg/ml。

心臟超聲顯示，左心室稍大，室間隔基底部段增厚，二、三尖瓣少量反流。主動脈瓣少量反流，左室舒張功能減低。冠脈造影顯示，多支病變，隨置入支架1枚。

圖2 60歲胸悶患者的心電圖

?持續胸痛＞30min；

?T波直立-正負雙向-倒置-直立，T波演變持續數日，甚至數周；

?QTc延長；

?心肌損傷標志物升高；

?冠脈造影顯示，罪犯血管不完全性閉塞。

通常，典型AMI，ST段抬高很顯著，但部分AMI患者ST段抬高不夠典型。這與梗死后、冠脈再開放的程度、心電圖描記時間、梗死部位、面積、心肌損傷的程度和心電圖機的性能等因素有關。

本例患者為74歲男性，在AMI發生早期的心電圖改變為T波雙向，由直立轉為正負雙向，V3、V4導聯是正負雙向。

在臨床中遇到T波演變的心電圖時，盧教授建議每天連續描記心電圖、觀察ST-T變化，并結合臨床癥狀等對心電圖做出診斷。

圖3 T波正負雙向的AMI

（1）存在持續性缺血性胸痛；

（2）具備以下任何一項：

?突發ST段持續壓低＞24小時，及時再灌注治療以后，ST段壓低的程度減輕或逐漸消失；

?T波演變持續24小時以上；

?ST壓低及T波倒置的演變。

除此之外，還要結合以下臨床情況進行診斷：

?心肌損傷標志物升高；

?冠脈造影顯示，多支嚴重狹窄、左主干狹窄或次全閉塞；

?除外左室肥厚、心肌病等。

?急性冠脈供血不足；

?左右室肥大；

?肥厚型心肌病、心尖部肥厚型心肌病；

?心臟術后；

?左束支阻滯；

?預激綜合征；

?神經系統疾病；

?腎病綜合征；

?胸部放療；

?化療；

?洋地黃影響；

?電解質紊亂。

?NSTEMI診斷：有缺血癥狀、心電圖演變、心肌損傷標志物升高，影像學顯示室壁運動異常，冠脈病變及心肌壞死。

?胸痛患者，在醫療接觸的10分鐘內描記完12導聯心電圖（后壁及下壁AMI患者18導聯心電圖）。無典型心電圖改變時，間隔5-10 min重復描記心電圖，并對心電圖作出解釋。

?進行一系列心電圖對比分析，結合臨床情況，及時發現各種類型的NSTEMI。

?缺少臨床資料時，僅通過心電圖診斷NSTEMI存在一定的困難。