低三下什么

“三低”—一個危險的預測指標

丹尼爾教授，克利夫蘭臨床醫學院，俄亥俄州，美國

概要

低血壓和長時間的深麻狀態（低BIS值）是用于判斷術后一年內死亡的兩個獨立

風險因素。而且，死亡者的呼氣末揮發性麻醉劑的濃度比非死亡者要低。

這些研究表明平均壓（MAP）低、Bis值低和呼氣末揮發性麻醉劑濃度（MAC）

低可能是非常有害的。包括死亡和“三低”期間在內所出現的不良反應，它們

之間的關系也要做評估。

最開始的研究是在一個完整的案例中，評估MAP,BIS,MAC三者之間在兩兩組合

的情況下它們之間的關系。后來研究“三低”累計時間，住院天數（LOS）和死

亡三者之間的關系。最后，研究早期與后期升壓藥的影響。

研究方法

所有的實驗都要經過機構審查委員會的批準而且所有非心臟手術患者都要以電

子醫學記錄為基礎進行登記?；颊吣挲g要低于16周歲，要經過急診手術的程序，

同時要排除那些遺失掉的數據。

需要注意的一點是，在最后一道程序中，每一位患者都需要在沒有注射丙泊酚

的情況下注射揮發性麻醉劑（患者數量n=23999）。

BIS值，平均壓（MAP）和在MAC對等狀態下的呼氣末揮發性麻醉劑濃度這三

者的數據需在圍術期時進行提取。同時要提取疼痛值，住院天數，嚴重并發癥，

以及一個月和一年內死亡率五種數據。

數值的定義如下：低呼氣末揮發性麻醉劑濃度（MAC）值低于0.7，低BIS值要

低于45，低平均壓（MAP）要低于75mmHg，上述三種數據同時出現這定義為

“三低”

以案例為基礎的分析

BIS,MAP,MAC的參考值都已經定義出來了。運用考克斯比例風險回歸模型（COX

proportionalHazardregressions）從MAC,MAP,BIS,人口統計（年齡，性別，種族，

身體質量BMI，ASA分級系統）的識別顯著性預測中評價術后住院天數，一個月

內死亡率和一年內死亡率的關系。為了補償多重比較，統計顯著性差異為p<0.005

MAC,MAP,BIS的高值，參考值，和低值分別為，MAC:0.72，0.57，0.39;MAP:96，

86，78mmHg;BIS:52，45，38.住院死亡率為0.5%，一個月內死亡率為0.8%，

90天內死亡率為1.8%，一年內死亡率為4.8%

出現對麻醉劑很敏感且同時出現低MAP，低MAC和低BIS的患者們，其死亡的

風險明顯增高。同時出現低BIS的患者們，死亡的風險也很高。出現低MAC，

高MAP和高BIS的患者們出院的時間會很快。

以時間為基礎的分析

三低的持續時間與多種的不良反應有關，包括并發癥，術后疼痛，住院天數，

再入院，一個月內死亡率和一年內死亡率。利用以p<0.005的顯著性差異為基礎

的方差分析和Kruskal-WallisTest對每個時間段所出現的不良反應平均數作統計。

有46%的非心臟手術患者最少有一次出現三低的情況。數據證明出現大范圍的

不良反應包括一個月內死亡和一年內死亡的小組之間會出現統計上的顯著性差

異。且這些小組隨著“三低”持續時間的增加，患者們的身體狀況在惡化。對

于“三低”持續0-4分鐘內患者們來說，出現一個月內死亡和一年內死亡的風險

率分別為0.54%和4.02%，而對于“三低”持續超過20分鐘的患者們來說，出

現一個月內死亡和一年內死亡的風險率分別為1.66%和6.98%

一年內死亡率的增加跟BIS數值的降低和MAP的降低有關。當BIS和MAP同時

處在很低的水平時，死亡的風險會更高。注意一點，高死亡率與數值有關，例

如BIS值是40以及MAP是65mmHg，這與在麻醉期間的情況是一樣的，同時也

要注意沒有麻醉前的情況。

升壓藥的管理

若或者當患者們注射升壓藥（麻黃素或福林）的情況下，將他們分成一組，包

括“早期”（升壓藥控制前5分鐘內）或者“晚期”（升壓藥前5分鐘后）

在出現三低情況的患者中，在那些從來不給升壓藥的情況下，死亡風險率上升

28%，在三低狀態下那些給了升壓藥后至少5分鐘內的患者，死亡風險率增加

31%，那些在一開始進入三低狀態就給升壓藥且在5分鐘內持續使用的患者們，

死亡率增加12%，而那些持續注射最低濃度升壓藥的患者從來都沒有出現三低。

結果討論

那些對麻醉藥很敏感的患者一般都很虛弱。低MAC和低MAP的組合對于死亡

率的預測有很強很高的統計顯著性。當加上低BIS這個指標時，死亡率甚至會更

高。所以低MAC，低MAP和低BIS的組合是一個很危險的“三低”信號，它跟

一個月內死亡率增加三倍有關，而且與一年內死亡率增加兩倍有關。這個結果

特別要關注的是那些在每一個階段里面的低數值對于很多麻醉醫生給藥來說是

一個可以接受的藥物濃度范圍。

低MAP，低BIS，低麻醉劑濃度的持續時間越長，術后恢復（疼痛和并發癥），

一個月內再入院，術后死亡（一個月，一年）情況就越嚴重。

從觀察到的數據中不能得出一個嚴謹的結論，但這些數據表明早期發現三低可

以調整麻醉管理，這能夠減少不良反應的出現。

那些經歷過三低、快速升壓藥處理、輕微死亡的患者數量比從來沒有經歷過上

述任何一種情況的患者要多。若早期進行升壓藥處理的話，死亡率會降低，若

升壓藥延期處理或處理失敗的情況下，死亡率會上升。

在觀察過程中，這些數據表明“三低”不僅僅是一個不良反應的預測指標，但

它可以用于給患者作一些適當的處理。

參考文獻：

薩格，格林沃爾德，凱利，賽思勒教授低血壓，低BIS，低麻醉劑濃度的“三

低”對不良反應的預測《麻醉學》2009；111：A880

相關說明：

1考克斯比例風險回歸模型（COXproportionalHazardregressions）

是一種允許資料有"刪失(或截尾)"數據存在的,可以同時分析眾多因素對生存

時間影響的多變量生存分析方法.是一種半參數方法.

2ASA分級系統

ASA分成六級，ASA1級無器官、生理、生化或精神系統紊亂。ASA2級伴

有系統性疾病，尚無功能受限。ASA3級伴有嚴重系統性疾病，已出現功能不全。

ASA4級伴有嚴重系統性疾病，經常威脅著生命。ASA5級瀕死病人，無論手

術與否，不抱挽回生命的希望。ASA6級確證為腦死亡，其器官擬用于器官移植

手術。

3Kruskal-WallisTest

Kruskal-WallisTest是一種非參數檢驗方法，主要用于非正態分布數據兩組或

兩組以上的比較，