普通高中學生綜合素質評價

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吉林省普通高中學生綜合素質檔案

學生姓名

學籍號

所在學校（蓋章）

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審核人：

、普通高中畢業生基本情況

一）基本信息

姓名曾用名

照片

性別出生年月

民族健康狀況

政治面貌聯系方式

身份證號

通訊地址

學籍號

家庭成員

與本人關系姓名工作單位聯系電話

擔任職務

學期職務工作內容簡介

獎勵情況

時間獎勵名稱（等級）評選單位

注：畢業生基本情況由學生本人填寫，班主任審核確認。獎勵情況欄填寫校級（含）以上獎項

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、學生發展情況

一）思想品德

1.黨團活動

活動時間活動地點活動內容持續時長個人角色活動效果

2.志愿服務

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審核人：

3.典型事跡

（填寫三項自己在愛國愛黨、誠實守信、仁愛友善、遵紀守法等方面所做的有積極影響

的典型事跡，包括事跡發生的時間、地點、持續時間、事跡過程與成效等）

說明：思想品德：志愿服務、典型事跡由學生本人填寫，班主任班級遴

選小組審核確認。上述品德發展的有關欄目，如無可以不填。

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二）學業水平

1.合格性考試科目

學科

各學期學業考試成績

高一高二高三

上學期下學期上學期下學期上學期下學期

語文

數學

英語

思想政治

歷史

地理

物理（含實驗）

化學（含實驗）

生物（含實驗）

音樂

美術

體育與健康

信息技術

通用技術

填寫說明

1.由教務處人員操作，學校教學管理部門負責人審核。

2．學業考試的合格性考試以合格不合格形式呈現。

填寫人：審核人：

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2.等級性考試

學科學期總學時成績等級授課教師簽名

思想政治

歷史

地理

物理

化學

生物

填寫說明1.此表由學校教務處人員組織填寫，由學校管理部門負責審核。

2.學業等級性考試以分數形式呈現。

審核人：

3.校本課程學習

校本課程名稱選修時間總課時數成績（學分）

填寫說明由學校教務人員填寫，教學部門負責人審核

填寫人（簽字）：審核人（簽字）：

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4.研究性學習及創新成果

學期高上（下）學期類型

課題研究/項目

（活動）設計名稱

實施時間

理論

學習

內容

研究

方式

方法

合作式

獨立式

本人承擔任務

合作人

成果報告

個人簽名：

填寫說明

1.類型填寫“課題研究”或者“項目（活動）設計”；

2.實施時間應包括研究的起止時間及總時長；

3.理論學習內容填寫與該研究相關的理論方面的學習內容及時間等；

4.合作式研究方法包括小組、班級、年級合作或其他范圍的合作。合作人

只需填寫主要的1至2人即可。

5.成果報告主要展示該研究性學習的成果或創新的成果。可包括獲得的

獎勵等。由學生本人填寫，指導教師審核。

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（三）身心健康

1.《國家學生體質健康標準》測試項目記錄

級年一高二高三高績成業畢

成

績

得

分

等

級

成

績

得

分

等

級

成

績

得

分

等

級

得

分

等

級

重體

）升毫量

活

肺

0

）8

0

秒

男

（

分）

0

0

米

（女

米

秒跑米5

0

）米厘

）米厘遠跳定立

男

起

次

）

（臥

上

仰

）

（

向

鐘

）

體

分

鐘女

引

1

分準標

分總年

學

教

2.參加體育活動情況

內容高一高二高三

體育課出勤率%%%

體育特長情況

審核人

運動會參與情況

審核人

填寫說明

體育課出勤率與體育特長情況由體育課老師審核。

運動會參與情況由體育老師或班主任審核。

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四）藝術素養

項目

參加文藝活動情況

（時間、內容）

主要成績（包括持續時間、

主要成果和榮譽等）

審核人簽字

音樂

美術

舞蹈

戲劇

戲曲

影視

書法

其它

填寫說明

請選擇最能體現自身對藝術的審美感受、理解、鑒賞和表現能力的1—3個

項目填寫，主要成績欄填寫藝術作品、成果、榮譽等。此表由音樂美術組組長審核。

審核人：

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審核人：

五）社會實踐

類別實踐主題、內容

持續

時間

個人

角色

實踐

成果

見證人實踐評價

社會體驗類

研學旅行類

校園活動類

其它類

填寫說明

1.“實踐成果”指實踐任務完成后獲得的獎勵、證書、形成的作品等。

2.本表由學生填寫，班級遴選小組審核。相關實證材料可附在需要提交的佐證

材料里。

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審核人：

三、學生自我陳述

學生本人簽字：

填寫說明

學生自我陳述由本人填寫。重在敘述自己的成長事實與經歷，說明自己在思

想品德、學業水平、身心健康、藝術素養、社會實踐等方面的表現，800字

左右。

四、教師評語

班主任簽名：

1.此表由班主任填寫、由學校審核。

填寫說明2.教師評語應簡明扼要，避免千人一面，面面俱到。

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3.

五、需要佐證材料

（一）思想品德

1.

2.

3.

（二）學業水平

1.

2.

3.

（三）身心健康

1.

2.

3.

（四）藝術素養

1.

2.

（五）社會實踐

1.

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2.

3.

（六）其它

1.

2.

3.

填寫說明:相關典型事跡或活動的照片/報告等，服務對象或實踐單位的證明，獲獎證書，制作

或創造的作品以及支撐活動成果的其它有關材料，此表由主管本年級學生檔案的工作人員審核。

審核人：

學生綜合素質評價承諾

本評價報告單上述內容中所提供的學生材料、信息和相關內容均真實有效。學校、學生本人及相關

審核人愿為此作出真實性的承諾。

如若有假，愿意接受吉林省學生綜合素質評價相關制度的處理。

學生本人（簽字）：

年月日

班主任（簽字）：

年月日

校長（簽字）：

年月日

學校（蓋章）：

年月日