病危通知書

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病危通知書樣本

病危通知書樣本

病危通知書，是醫(yī)院發(fā)出的，在病人病情急劇惡化，危及生命的狀況下，

發(fā)給其家屬的病情危險(xiǎn)的詳細(xì)狀況通知書。

病危通知書樣本

________親屬：

患者_(dá)___性別____年齡____床號____病案號____

診斷為____________現(xiàn)在我院住院治療，雖經(jīng)樂觀救治但目前病情趨于

惡化，隨時可能危及生命，特下達(dá)病危通知。盡管如此，我們?nèi)詴酚^救治，

請予以理解與協(xié)作，如您還有其他要求請?jiān)诮拥?病危通知書'后馬上告知我

科。

醫(yī)師簽名：____

日期：____年____月____日____時____分

親屬簽名：____

親屬與患者的關(guān)系：________

身份證號碼：________

日期：____年____月____日____時____分

____________醫(yī)院

（本通知書一式兩份，醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份）

醫(yī)院病危通知書樣本

____親屬：

患者_(dá)___(先生、女士)，身份證號碼：____，現(xiàn)在我院________

科住院治療，診斷為____________，雖經(jīng)樂觀救治但目前病情趨于惡化，

隨時可能危及生命，特下達(dá)病危通知。盡管如此，我們?nèi)詴?shí)行有效措施

樂觀救治。同時向您告知：為搶救患者，醫(yī)院在不能事先征得您的同意的

狀況下，將依據(jù)救治工作的需要，使用和實(shí)行應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備

和治療手段，請予以理解、協(xié)作和支持，如您還有其他要求，請?jiān)诮拥?

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病危通知書'后馬上告知我科。

主治醫(yī)生或獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽字：________

患者家屬/監(jiān)護(hù)人簽字：________與患者關(guān)系：________

簽字時間：____年____月____日____時____分

________醫(yī)院________科

(本通知書一式兩份，醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份)

衛(wèi)生院病危通知書樣本

姓名：________性別：____年齡：____病歷號：________

敬重的患者家屬或患者法定監(jiān)護(hù)人及授權(quán)托付人：

您好！您的家人________現(xiàn)在我院________科治療。

目前診斷為：

雖然經(jīng)醫(yī)護(hù)人員樂觀救治，但目前患者病情仍舊極其危重，并且可能進(jìn)

一步惡化，隨時可能消失以下一種或多種危及生命的狀況：①肺性腦病、嚴(yán)

峻心律失常、心衰、心肌梗死、高血壓危象；②上消化道出血導(dǎo)致的出血

性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝；③感染中毒性休克、過敏性休克、心源

性休克；④彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）；⑤多器官功能衰竭⑥糖尿病酮癥酸

中毒，低血糖昏迷、高滲性昏迷；⑦其他難以預(yù)料的意外狀況（如回家后

消失突發(fā)意外等）。

上述狀況發(fā)生會嚴(yán)峻威逼患者生命，醫(yī)護(hù)人員將竭盡全力搶救，在我

國法律中規(guī)定，為搶救患者生命，醫(yī)師可以在不征得您的同意，依據(jù)救治

需要對患者進(jìn)行搶救，并使用必需的藥品和醫(yī)療儀器，然后履行告知義務(wù)，

請您理解并樂觀協(xié)作醫(yī)院的搶救工作。

假如您有需要了解的問題，請您在接到此通知后主動向醫(yī)生詢問；此

外，盡管我院醫(yī)護(hù)人員已全力搶救患者，但是由于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件

的限制，患者仍舊存在因疾病緣由不幸死亡的可能，請家屬予以理解。

醫(yī)師陳述：

我已經(jīng)將患者目前的病情危重，可能消失的危急和后果以及醫(yī)護(hù)人員

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對患者病情危重時進(jìn)行的搶救措施向患者家屬或法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)托付人具

體告知。

醫(yī)師/士簽名：____簽名日期：____年____月____日____時____分

患者家屬或法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)托付人的意見：

關(guān)于患者目前的危重病情，可能消失的危急和后果以及醫(yī)護(hù)人員對患者

病情危重時的救治措施，醫(yī)護(hù)人員已向我及家屬具體告知并囑轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)

一步診治，我及家屬已經(jīng)了解患者目前的病情危重，并同意醫(yī)護(hù)人員對患者

進(jìn)行搶救、但拒絕轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，對拒絕救治，轉(zhuǎn)院所發(fā)生的一切責(zé)任和后果

將由患方家屬及法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)托付人自行擔(dān)當(dāng)。

患者家屬/法定監(jiān)護(hù)人/授權(quán)托付人簽字：________與患者關(guān)系：

________簽字日期：____年____月____日____時____分

注：此通知書為一書兩份，家屬和醫(yī)院各持一份。