醫師定期考核

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-可編輯修改-

附件一

醫師定期考核表（一般程序）

考核年度：

姓名性別出生年月年月

相

片

學歷畢業學校

工作單位

參加工作

時間

年月

醫師資格

證書編碼

取得時間年月

醫師執業

證書編碼

取得時間年月

執業情況在職/返聘執業經歷年執業范圍

醫

師

行

為

記

錄

良好

行為

記錄

受到的表彰、獎勵

完成的政府指令性任務

取得的科研技術成果

不良

行為

記錄

違反醫療衛生管理法規

和診療規范受到行政處

罰、處分情況

發生醫療事故情況

考

核

意

見

工

作

成

績

評

定

完成工作數量

合格□不合格□

完成工作質量

合格□不合格□

完成政府指令性工作情況

合格□不合格□

執業機構評定意見：

合格□不合格□

執業機構蓋章年月日

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-可編輯修改-

考核機構復核意見：

同意□不同意□

職業

道德

評定

執業機構評定意見：

合格□不合格□

執業機構蓋章年月日

考核機構復核意見：

同意□不同意□

業

務

水

平

測

評

□有關法律、法規、專業知識以及專業技術操作的考核或考試

□對其本人書寫的醫學文書的檢查

□患者評價和同行評議

□省級衛生行政部門規定的其他形式

結論合格□不合格□

考核機構蓋章年月日

考核結果

考核結論

合格□不合格□

考核機構蓋章年月日

備注

注：1.在選定的□內打“∨”。

2.考核不合格原因、對考核結果提出復核申請的處理意見及其他需要說明的

記入備注欄。

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-可編輯修改-

附件二

醫師定期考核表（簡易程序）

考核年度：

姓名性別出生年月年月

相

片

學歷畢業學校

工作單位

參加工作

時間

年月

醫師資格

證書編碼

取得時間年月

醫師執業

證書編碼

取得時間年月

執業情況在職/返聘執業經歷年執業范圍

醫

師

行

為

記

錄

良好

行為

記錄

受到的表彰、獎勵

完成的政府指令性任務

取得的科研技術成果

不良

行為

記錄

違反醫療衛生管理法規

和診療規范受到行政處

罰、處分情況

發生醫療事故情況

醫師申請

簡易程序

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-可編輯修改-

考核理由

本人簽名：年月日

執業機構評定意見：

同意□不同意□

執業機構蓋章年月日

考核機構復核意見：

同意□不同意□

工

作

成

績

評

定

完成工作數量

合格□不合格□

完成工作質量

合格□不合格□

完成政府指令性工作情況

合格□不合格□

執業機構評定意見：

合格□不合格□

______________________________________________________________________________________________________________

-可編輯修改-

考

核

意

見

考

核

執業機構蓋章年月日

考核機構復核意見：

同意□不同意□

職業

道德

評定

執業機構評定意見：

合格□不合格□

執業機構蓋章年月日

考核機構復核意見：

同意□不同意□

個

人

述

職

本人簽名：年月日

執業機構評定意見：

同意□不同意□

執業機構蓋章年月日

考核機構復核意見：

同意□不同意□

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-可編輯修改-

意

見

考核結果

考核結論

合格□不合格□

考核機構蓋章年月日

備注

注：1.在選定的□內打“∨”。

2.考核不合格原因、對考核結果提出復核申請的處理意見及其他需要說明的記入備注欄。

附件三

巴中市民營醫療機構醫師定期考核人員總申報表

醫師執業注冊所在機構（蓋章）：填表人：

聯系電話：傳真：年月日

序

號

姓名

性

別

注冊年度醫師執業證書編號

類

別

專業

考核結果

工作成績職業道德

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-可編輯修改-

注：本表填寫一式二份，考核機構、被考核醫師所在執業機構各存一份。

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-可編輯修改-

附件四

巴中市民營醫療機構醫師定期考核一般程序考核結論匯總表

考核醫師所在機構：考核周期：

姓名

醫師資格

證書號碼

醫師執業

證書號碼

考核情況（合格填2、不合格填0）

考核結論

完成政府

指令任務

推廣應用

成熟技術

工作數量各種質量職業道德業務水平

醫師定期考核機構（公章）：制表日期：年月日

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-可編輯修改-

注：此表一式2份，一份發考核醫師所在機構，一份報衛生主管行政部門。請將電子表格一并上報。

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-可編輯修改-

附件五

巴中市民營醫療機構醫師定期考核簡易程序考核結論匯總表

醫師執業注冊所在機構（蓋章）：填表人：

聯系電話：傳真：年月日

序號姓名性別注冊年度醫師執業證書編號執行簡易程序條件

注：本表填寫一式二份，考核機構、被考核醫師所在執業機構各存一份。請將電

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-可編輯修改-

子表格一并上報。

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-可編輯修改-

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