出境證件

中國公民出入境證件申請表

（請用黑色簽字筆或鋼筆書寫，并在相應選項內打“√”）：

姓名拼音姓拼音名

身份證

號碼

正面免冠半身

彩色照片

大?。?0X30mm

性別民族

出生

日期

出生地

戶口

所在地

本人

聯系電話

緊急情況聯

系人及電話

普通

護照

□首次申領□補發□換發□失效重新申領□加注

申請事由□團隊旅游□探親□商務□留學□定居□其他（）

前往國家（）

加注內容

□曾用名加注（曾用名：）

□姓名加注（姓名：）

□曾持照加注（曾持護照號碼：）

往來

港澳

通行

證和

簽注

□申請通行證:□首次申領□補發□換發□失效重新申領□申請簽注

簽注

種類

團隊旅游（L）商務（S）探親（T）其他（Q）逗留（D）

往來

香港

簽注

□3個月一次□3個月二次

□1年一次

□1年二次

□3個月一次

□3個月多次

□1年多次

□3個月一次

□3個月多次

□1年多次

□3個月一次

□3個月二次

□3個月多次

多次

有效

往來

澳門

簽注

□3個月一次

□1年一次

□3個月一次

□1年一次

□3個月一次

□3個月多次

□1年多次

□3個月一次

□3個月多次

□1年多次

□3個月一次

□3個月二次

□3個月多次

多次

有效

僅探親類

簽注填寫

港澳親屬姓名_______________，性別______，港澳身份證號碼_______________，

旅行證件號碼_______________，與申請人關系_______________。

往來

臺灣

通行

證和

簽注

□申請通行證:□首次申領□補發□換發□失效重新申領□申請簽注

申請事由和簽注種類:

□團隊旅游（□6個月一次□多次有效）□探親（□6個月一次□多次有效）

□商務（□6個月一次□多次有效）□應邀（□6個月一次□多次有效）

□定居□學習□乘務□其他

取證

方式

□前往公安機關出入境管理部門領取□郵寄送達

郵寄

地址

郵編收件人聯系電話

護照條碼港澳證件條碼赴臺證件條碼

監護

人意

見或

委托

他人

辦證

本人系申請人的_______________，□同意申請人辦理出入境證件/□受申請人的委托代

為辦理出入境證件。

□監護人/□被委托人簽名：年月日

申

請

人

聲

明

本人謹此聲明：

此申請表所填內容真實正確無誤，所提交的申請材料真實有效，如存在虛假情形，本人

愿意承擔法律責任。

申請人簽名：

年月日

電子往來港

澳通行證持

證人免登記

使用港澳地

區自助查驗

通道聲明

本人謹此聲明：

持證人希望免登記使用港澳地區自助查驗通道，同意香港入境事務處、澳門治安

警察局在口岸查驗工作中讀取持證人電子往來港澳通行證中的指紋模板信息。

□持證人/□監護人簽名：年月日

??????以下欄目由公安機關出入境管理部門填寫??????

指

紋

采

集

情

況

采集指位

右手：□拇指□食指□中指□環指□小指

左手：□拇指□食指□中指□環指□小指

采集人簽名：年月日復核人簽名：年月日

無法正常采集指紋的原因：□無法采集拇指指紋□指紋缺失、損壞□其他

受理

意見

（縣公安局出入境管理大隊）

受理人簽名：

年月日

普通護照：□同意□不同意

往來港澳通行證和簽注：□同意□不同意

往來臺灣通行證和簽注：□同意□不同意

審核人簽名或簽章：

年月日

審批

簽發

意見

普通護照：□同意□不同意

往來港澳通行證和簽注：□同意□不同意

往來臺灣通行證和簽注：□同意□不同意

（州公安局出入境管理支隊）審批人簽名或簽章:

年月日

姓名曾用名

家庭現住址

工作單位

本人職務職稱

單位地址

單位聯系電話

家

庭

主

要

成

員

稱謂姓名身份證件號碼所在單位或住址

聯系電話（如申請人在境外遇

有緊急事宜可聯系家屬）

本人身份

□農牧民□公務員□宗教人士□無業人員□□學生

□國有企業或者國有控股、參股公司人員□其他（）

村

/

居

委

會

意

見

申請人所填各項內容：□屬實□不屬實

申請人因私自費出國（境）：□同意□不同意

不同意理由：

負責人簽字：

聯系電話：

（公章）

年月日

街

道

辦

意

見

鄉

/

鎮

政

府

或

申請人所填各項內容：□屬實□不屬實

申請人因私自費出國（境）：□同意□不同意

不同意理由：

負責人簽字：

聯系電話：

（公章）

年月日

申請人所在單位或主管單位意見申請人戶口所在地公安派出所意見

申請人所填各項內容：□屬實□不屬實

法定不批準出境情形：□不屬于□屬于

申請人因私自費出國（境）：□同意□不同意

不同意理由：

負責人簽字：

聯系電話：（公章）

年月日

申請人所填各項內容：□屬實□不屬實

法定不批準出境情形：□不屬于□屬于

申請人因私自費出國（境）：□同意□不同意

不同意理由：

負責人簽字：

聯系電話：（公章）

年月日

部

門

意

見

市

/縣

公

安

局

審

核

負責人簽字：

（公章）

年月日

領

導

意

見

市

/縣

公

安

局

分

管年月日