社區健康管理

社區健康檔案管理

健康檔案管理

居民健康檔案既不像門診病歷那樣由病人自行保管，也不像住院病歷那樣待病人出院后再存入病案室由專業人員保管，多

半是由基層衛生服務機構醫務人員兼管和利用。因此，如何科學、規范地進行管理，是需要面臨的一個新課題。健康檔案的常

規管理包括檔案的建立、保管和利用三個方面。

一、健康檔案的建立

健康檔案通常由鄉鎮衛生院或村衛生室醫務人員建立，建檔方式可采用群體建檔和個體分別建檔相結合的辦法。其基本方

法是在確定了建檔對象后，對所有的建檔對象通過個人健康檢查、家庭調查等獲取基本資料，填入個人健康檔案和家庭健康檔

案信息，對日后新加入的居民則采取個別建檔和更新家庭成員基本情況的方式。平常則要把病人每次就診的情況和隨訪情況記

錄進去，通過資料的不斷積累使健康檔案逐步完善。

（一）建立檔案方法

1、結合健康體檢，建立健康檔案。以村居為單元，主要依托鄉、村兩級衛生機構，可由縣衛生機構協助，在農民自愿基礎

上開展農民健康檢查，建立個人健康檔案和家庭健康檔案，篩選個人和家庭的主要健康問題，確定轄區內的婦女、兒童、殘疾

人、60歲以上老人等人群為重點服務對象。該方法在開展新型農村合作醫療地區，對參合農民體檢有適當補助，或政府對農民

體檢有經濟補助的情況下，較為適宜。

2、結合日常醫療衛生服務內容，針對重點人群建立健康檔案。在鄉鎮衛生院、村衛生室的門診工作中逐步開展首次就診時

即建立健康檔案，病人再次就診可以實行連續性跟蹤記錄；針對高血壓、糖尿病患病率逐年升高的趨勢，對35歲以上就診患者

首診測血壓，對45歲以上就診患者首診檢測血糖，對發現的高血壓和糖尿病等慢性非傳染性疾病患者建立隨訪表，制定慢性病

隨訪管理計劃，進行系統管理；婦幼健康檔案的建立與婦幼保健系統管理結合起來；對60歲以上老年人全部建檔，隨時掌握他

們病情的動態變化。該種建檔方法，目標人群明確，針對性強，把日常工作和建檔工作結合起來，較易操作，把疾病診療與預

防保健結合起來，體現防治結合的特色，健康檔案可以及時更新，提高利用率。

3、結合入戶調查，建立健康檔案。主要由鄉、村兩級衛生機構，派專職人員完成該項工作，作為結合日常門診和體檢方式

建檔的補充。

（二）填寫內容

1、填寫家庭基本信息和個人基本信息

如果一個家庭中有兩個以上成員就診，基層醫療機構填寫所在家庭基本信息（部分信息不完整可在以后逐步補充），按照居

民個人健康檔案首頁內容，逐項進行詢問并填寫相應內容：

詢問個人一般情況，包括姓名、性別、出生日期、民族、身份證號、家庭住址、聯系電話、血型、文化程度、從事職業、

婚姻狀況、醫療費用支付方式等。

詢問個人健康史，包括過敏史及過敏物質、慢性病既往史、手術史、外傷史、輸血史、家族史、遺傳病史、有無殘疾等。

2、填寫個人生活行為習慣及預防接種情況表

詢問現階段個人生活行為習慣和預防接種情況。

3、填寫周期性健康體檢表

至少兩年一次。主要依托鄉鎮衛生院開展健康檢查，體檢后由鄉鎮衛生院負責或組織村醫向體檢對象反饋體檢結果，體檢

結果一式貳份，一份留個人健康檔案處，一份交受檢農民。

4、填寫健康評價及處理意見

根據現階段個人生活行為習慣、周期性健康體檢情況進行健康評價，包括現患疾病、異常生理狀態、危險因素的評價和處

理意見，并填寫下次檢查日期。

5、填寫服務記錄表

包括各類疾病管理人群隨訪表、孕產婦和0-3歲兒童健康管理記錄表、就診記錄、日常隨訪記錄、轉診記錄、會診記錄等。

6、填寫健康問題目錄

根據上述表格記錄內容，填寫主要健康問題目錄，主要指建檔對象存在的能夠長期影響其健康狀況的慢性病、危險生活行

為方式、不良心理狀態以及相關的家族病史和遺傳病史等。

7、核查檔案各項記錄的完整性和準確性，填寫居民健康檔案封面。

8、發放居民健康檔案信息卡，以備復診或隨訪時使用。

二、健康檔案的保管和存放

居民健康檔案所包括的資料較多，個人健康檔案的排列順序一般為：個人一般情況、主要健康問題目錄、周期性檢查記錄、

接診記錄或重點管理人群的隨訪記錄、會診和轉診記錄、輔助檢查資料等。這些資料最好以活頁的形式裝訂成冊，便于補充記

錄，合訂本的最后應留有空白頁，供輔助檢查資料的粘貼。

一般以家庭為單位裝在檔案袋內，檔案袋的設計要便于查找和提取。通常檔案是橫向擺放在檔案室（柜）的擱架上，因此，

檔案袋正面右上角的頂邊和右側邊可分別標上檔案或印上不同的顏色標志，以便查找。中間部分應寫上姓名、住址等。

健康檔案的存放和保管可根據其規模、人員編制和人員素質情況而定，原則上由分管居住轄區的鄉鎮衛生院或村衛生室保

管，鄉鎮衛生院可以設立檔案室/處（可與掛號室合并），由掛號人員兼管。為了便于使用，也可存放在門診室，由醫生和護士

保管。存放檔案的柜子要符合防塵、防火的要求，檔案應按編號順序排放。每次使用完畢，要準確地放回原處，并定時進行整

理，保持檔案擺放的整齊有序。

三、健康檔案的使用

1、首次建檔

在服務對象初次接受周期性健康體檢或就診時，為同意建立健康檔案的居民建立健康檔案并發放居民健康檔案信息卡，以

備復診或隨訪時使用。首次建檔建議由鄉鎮衛生院醫務人員負責，村衛生室醫務人員協助完成。

為建檔居民準備文件袋（夾），在文件袋（夾）表面填寫家庭地址、戶主姓名、聯系電話等信息。文件袋（夾）內包括家庭

每位成員的居民個人健康檔案和家庭健康檔案。

與建立檔案的居民約定下一次就診時間，錄入管理隨訪記錄表。

首次建檔完成后，可將健康檔案分別存放于居民居住地所在鄉鎮衛生院或村衛生室。

2、復診

復診的居民出示居民個人健康檔案信息卡，由醫護人員（或導診人員）根據信息卡信息調取健康檔案并轉給接診醫生。

日常復診或隨訪者（包括一般人群的門診復診、慢性病管理對象門診復診或隨訪、婦女或老年人門診復診或隨訪、孕婦或

兒童系統保健管理對象門診復診或隨訪等），由導診人員（醫務人員）到健康檔案室（或柜）調取復診或隨訪者的個人健康檔案

并轉交給接診醫生或責任醫生（由鄉鎮衛生院確定負責轄區內一定數量居民的預防保健、健康教育和醫療康復等全科醫學服務

的醫生），接診醫生應首先通過閱讀健康檔案熟悉病人基本情況，了解病人既往病史，然后針對本次就診情況填寫接診記錄、更

新健康檔案相關內容。最后負責健康檔案的歸檔。如果就診地點與健康檔案保管場所不一致，可以采用鄉衛生院與村衛生室開

工作例會時將信息雙向反饋。

對于需要轉、會診的病人，接診醫生應同時填寫轉、會診記錄、住院記錄（注：需轉入上級醫院的病人，要填寫雙向轉診

二聯單，并將存根粘貼在轉診記錄表中）；對于住院的病人，應在病人出院3天后進行隨訪并補充完整各項記錄，放入居民個人

健康檔案文件袋（夾）中后存檔。

對周期性健康檢查的服務對象，檔案的調取與居民日常復診或隨訪時相同，須由醫護人員（導診人員）到健康檔案室調取

隨訪者的個人健康檔案并轉交給接診醫生或責任醫生。接診醫生或責任醫生應根據周期性檢查表的內容，為就診者進行檢查，

填寫新一輪的周期性檢查表，同時更新個人生活行為習慣及預防接種情況表，并根據情況補充或更新居民個人健康檔案中的主

要健康問題目錄。接診完畢，由接診醫生或責任醫生將居民健康檔案匯總、歸檔。

3、隨訪

當確定了入戶服務或隨訪對象后，由入戶服務的醫護人員到健康檔案室調取相應服務對象的個人健康檔案，按本次隨訪情

況填寫相應健康檔案內容（包括補充或更新問題目錄）。與管理對象約定下一次隨訪日期，記入管理隨訪記錄表。

責任醫生應每天核查當日應完成的隨訪對象的個人健康檔案，如隨訪對象沒有按期復診，醫生需要按照有關管理規范主動

進行隨訪，保證健康管理的連續性。

對無特殊隨訪要求的人群，責任醫生或護士應按年度進行健康風險評估，周期性健康體檢應主要由鄉鎮衛生院完成。

負責隨訪的醫務人員，原則上要與農民熟悉，工作場所便于開展隨訪工作，因此，隨訪工作建議由村醫或部分鄉鎮衛生院

醫務人員完成。鄉鎮衛生院負責對隨訪工作進行管理，要有轄區隨訪對象目錄，并按隨訪要求對隨訪責任人進行監督。

4、整理

責任醫生或護士于每年年底，將所負責的家庭和居民的所有健康檔案進行核查、補充、更新。

四、健康檔案的利用

1、評估健康問題

從個體層面上講，個人健康檔案是評價居民個體健康水平并針對個體進行醫療、預防、保健和康復的重要依據，醫務人員

可根據居民個人健康檔案信息，識辨其存在的危險因素、評估其健康狀況的動態變化、采取相應的干預措施，控制疾病的發生、

發展；從群體層面上講，醫務人員根據居民健康檔案提供的信息，能夠識辨高危人群，了解病人的來源、疾病構成、年齡、職

業、時間、地區的分布，以及疾病的嚴重程度等，有效組織診療服務、合理配置衛生資源、及時調整服務項目，采取相應的適

宜技術和措施，控制疾病的發展。同時，對個體或群體進行有針對性的健康教育。

2、處理健康問題

健康檔案動態地記錄了健康問題處理的全過程。由于對某些健康問題的處理還需要詳細了解病人的家庭及其成員的狀況，

健康檔案的系統性資料可以滿足這方面的需求，特別是針對慢性、反復發作性疾病。

3、醫療質量控制

健康檔案的管理是醫療質量管理的組成部分，它既可以從檔案的書寫質量上體現出來，也可以從檔案中各種計劃、措施的

執行情況上反映出來，因而它起著醫療質量的監控作用。

4、科研與教學

居民健康檔案在醫學科研中具有重要的利用價值，健康檔案收集了個人、家庭、社區、健康人群、高危人群、患病人群等

多方面資料，可以適應不同類型的課題研究，由此而形成的連續性資料是課題研究的良好素材。

五、健康檔案的信息化管理

實現健康檔案信息化管理為方便群眾就醫，加強醫務人員績效考核奠定了基礎，信息網絡平臺的建立也為及時更新檔案信

息，提高醫務人員的工作效率提供了必要的條件。

（一）健康檔案信息化管理層次。

1、初級管理

可首先利用計算機實現一些簡單的信息管理。即利用計算機管理軟件，對個人、家庭、社區健康檔案中的各種文字資料進

行記錄、查詢、檢索。

2、中級管理

在健康檔案中，除了一些文字信息外，還經常要記錄一些圖像信息，甚至可能是聲音及動態畫面，使健康檔案內容更加完

整、逼真。另外，還需要進行健康信息的統計分析，要做到這一點，除了要配備必要的計算機外，還需醫務人員有較強的計算

機應用能力。

3、高級管理

由于計算機網絡技術的發展，可以把健康檔案中的信息通過互聯網來傳送，從而達到遠程會診的目的，建設以居民健康檔

案、電子病歷為基礎的區域衛生信息平臺，實現健康信息資源共享。

（二）采用標準化的居民健康檔案

建立健康檔案是一個跨業務系統、跨生命時期、跨行政區域，持續積累、動態更新、共建共用的一個長期過程。健康檔案

的記錄內容和數據結構、代碼等都嚴格遵循統一的國家規范與標準。健康檔案的標準化是實現不同來源的信息整合、無障礙流

動和共享利用、消除信息孤島的必要保障。

鑒于我國農村實際情況，考慮到健康檔案的建立與管理工作僅處于起步階段，現階段可采取紙質方式作為健康檔案的書面

記錄載體，但應充分考慮到向信息化管理過渡是必然趨勢，應鼓勵有條件的地方率先進行健康檔案信息化管理，但必須遵循健

康檔案的標準化原則。