消融術

立體定向放射治療（SBRT）、射頻消融（RFA）、冷凍消融術

（Cryo）和其他技術

JamesDLuketich,MD

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這里有一點爭議，而且在大多數診療中心都存在……這是除手術之外的其他形式消融術。我認

為，這里的爭議之處是哪些患者接受手術——不是誰應當參與病例研討會，而是哪些患者應當

接受Ⅰ期肺癌治療。

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除了我是Accuray試驗的負責人，資金均通過匹茲堡大學CME辦公室運作以外，我沒有特別

利益聲明。

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談談背景。我認為在座的各位并不需要什么背景知識。我認為這里的關鍵是，隨著老齡人群的

增加，現在我們從CT結果中篩查出越來越多的小型腫瘤。我認為從我的微創手術經驗來看，

很明顯，患者們正在尋求復發率更低的手術方式——無論是VATS肺葉切除術、還是接下來不

進行傳統手術而只是進行消融術。我認為假如手術效果被證實合理、或許可能并不等效，我們

也應尋找出這種手術。

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我認為，這只是高級診斷技術的一個實例。例如，CT引導下細針穿刺活檢已經成為了永久替

代療法。心導管室，關于這個，還需要多說什么嗎？食管鏡檢查以及現在的內鏡下黏膜切除術

正有望成為很多診療中心高度不典型增生和早期癌的標準治療。但是，相關數據卻相當匱乏，

更是沒有隨機研究的數據。支架、光動力療法（PDT）和姑息治療已被內鏡治療所替代。血管

造影和現在的經皮支架植入治療主動脈疾病，之前是由介入科醫師負責的，但是現在卻由血管

外科醫師施行，而從我自己的偏好來說，一定程度上，上述手術應當由擅長主動脈的心胸外科

醫師來施行。超聲引導下活檢目前主要由腫瘤外科醫師施行，因為他們配備有移動超聲設備，

他們可以帶著該設備到任何想去的地方——比如到手術間。

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在匹茲堡，我們采納了很多革新技術，而且這些技術在過去18年間給我們帶來了病例量的顯

著變化。第一年我們利用新技術進行了300臺手術，到現在，我們已經擁有了18名專業外科

醫師，每年可以開展15000臺手術。

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有多少是革新療法？——相對而言，還是較少的，但是我們推薦這些技術，當然需由各位自行

判斷如何使用這些技術——你當然可以淺嘗輒止。Hiran已經涉及這些，這里的關鍵點是除手

術之外，迄今為止，還沒有很多選擇。

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外部照射--腫瘤邊界得以改善，但是手術的效果更為顯著。

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現在，肺癌治療有些新選擇，包括射頻消融術（RFA）——在座的各位可能有肝病科同事已經

在手術間使用過這種技術了。在我們醫院，超聲引導下的射頻消融術已經成為很多肝轉移性腫

瘤乃至肺葉深部小型腫瘤的標準療法，我們的醫生可能會選擇該技術作為一線治療。這正是我

感興趣的。當腫瘤外科醫師進入我的辦公室，并說“伙計，對于把RFA探針放到腫瘤里面去，

你是怎么看的？”，隨后我們開始探查這一開放性手術，將其作為CT引導下淋巴結切除術的

輔助手段。我們很高興地看到手術結果相當不錯，并在CT引導下開展了該項手術，隨后我們

將其推廣到其他手術。

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使用類似于這種的細針，基本上是14-至16-號細針，打開多頭接觸端，目前有很多供應商可

以提供此類設備——我們醫院的供應商就有好幾家。

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一旦具備了一些手術經驗和CT掃描設備，就可以順利地進行腫瘤細針穿刺了，請看圖。隨后

可以換成較粗的針頭。我們開始使用的是22號針頭，從皮膚穿刺進入并調整位置，隨后換成

較粗的針頭。很幸運，在匹茲堡，我們醫院的神經外科醫師成功說服得到了手術間內的CAT

掃描設備，這樣的話我們就可以在手術間內進行操作了，而不需要放射科醫師到場。因為有了

CAT，我們可以應對整個操作過程，以前我們則是不得不只能每周進行兩次阻滯。一旦調整完

畢，如圖，就能有機會順利完成消融操作了。

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這是個不錯的例子，該患者現在已存活至術后3年，但是我們這里展示的是隨訪3個月的情況。

可以看到，腫瘤已完全空穴化，3年后現在PET呈陰性。現在，我們來具體看看診所中這些患

者，這非常有趣。假如診所還未準備完畢，不能進行SBRT或Cryo，腫瘤結節不能去除。但

是繼續隨訪顯然是有意義的，比追蹤瘢痕組織或腫物更有意義，因為它們尚未被完全消融掉。

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那么現在的問題是，為什么胸外科醫師不能對肺癌進行RFA呢？好吧，因為他們不能辨別出

我剛剛給各位看的一些病例。高級診斷技術正在成為幾乎每一個病例的永久替代療法。這里存

在臨床實踐問題，很多醫院的手術間內未配備有CT掃描器，而肝外科醫師多借助超聲設備來

代替之，這對他們而言更為方便。目前來看，CT掃描對于大多數治療案例而言是有必要的，

而且對于介入用CT來說，兩者之間存在著競爭關系。某些醫療中心允許醫師進入介入室，而

另一些則不允許，借口是“我們不具備這樣的能力”。好吧，我會和血管外科醫師商量一下——

是他們將手術間完全轉化了角色，使其轉變成了介入室。他們為什么做到了而我們不行？我可

不認為那在理。我們也可以這么干而且也需要這么干。我們對CT引導的了解不過剛剛入門，

但是我保證這種操作非常簡單，我們做的每一步都能在圖像引導下進行。在坐的有多少進過沒

有CAT掃描設備的手術間進行縱隔鏡檢查/支氣管鏡檢查，無論我們做了什么？我們就此接受

了良好的培訓，只是在該手術上做了一點點改良。現在引導氣管鏡會做一些改變，使它的頭端

有彈性而更具操作性。這樣在手術間內，各位就能熟悉進行手術操作了，就像支氣管鏡檢查一

樣。或許有很多關于如何開始手術的不錯例子。

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這是我們早期進行的一項研究，其中應用RFA治療的主要為Ⅰ期非小細胞肺癌患者——我們

認為他們病情太重，不太適合進行手術。

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該項研究的患者人數相對較少，且并發癥易于控制。如果你覺得會出現氣胸，那么就幾乎肯定

會出現。同樣情況下，需要反復幾次以便定位確切。這是一根較粗的針頭。患者有肺氣腫，因

此一旦當患者出現少量氣胸時，也應當立即為患者留置胸管，因為我們使肺部緊貼在胸壁上。

該組患者未見死亡病例。

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現在的RFA，我得強調一下，需要對患者進行隨訪，因為我們并沒有切除腫瘤，因此完全緩

解的可能極小，因為腫瘤可能還會殘留那么一點兒。腫瘤部分緩解或疾病穩定，也許還會殘留

一些病灶，但是你并不知曉，因為要好幾年之后的PET和CAT掃描才能顯示出來。但是也只

有當您發覺腫瘤生長或PET呈陽性時，才能確定治療失敗，但是各位必須對此高度警惕。

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我們醫院最初19例患者的局部進展率為42%，至疾病進展的中位時間為27個月。

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平均隨訪時間29個月時，19例患者中有13例存活，，其1年總生存率達95%。將該結果與楔

形切除術的一組患者相比，我們的結果并非與之相差甚遠。但是很顯然，就局部復發而言，我

們需要使復發率降至20%以下才能與楔形切除術相比。

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這是本組的總生存率。

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那么RFA在高危患者組中中是安全的。我確實相信，對大多數患者而言，手術才是更好的選

擇。RFA是不適于手術患者的良好替代治療策略，就此，已經完成了一些深入研究，接下來

我嘗試著將結果整合起來。

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現在，對于SBRT，最為知名的療法之一是射波刀（CyberKnife），但是還有另外3-4種競爭

技術。我們感興趣的有伽馬刀（GammaKnife），因為在我們醫院，神經外科醫師已開展了該

項手術。但是立體定向放射治療能向腫瘤投送更高劑量放射線的同時向腫瘤周邊組織投送較低

劑量放射線。這里的底線是，我們可以向腫瘤投送最高超過100Gy劑量的生物等效性放射線，

而體外照射放療的最大值則只有60-70Gy。現在給各位展示一些相關數據，并明確那為什么重

要。也即：更有效地局部殺死腫瘤細胞的關鍵節點是使用100Gy劑量的生物等效性放射線。

任何小于這一數值的放療強度，我們已經證實，其他研究也已證實有更高的局部復發率。

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現在有很多技術需要經皮放置一小塊金制品并需要針頭固定。但是現在這一狀況已經有所改觀

了，某些系統已經無需這么做了。

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我推薦射波刀（CyberKnife）技術，為什么？這是我們醫院最有經驗的一項技術。

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這是一種可以和呼吸同步的手術刀裝置，所以，機械臂可以伴隨患者的呼吸頻率同步進行上下

移動。最初，我們不得不經乳開窗，這十分有挑戰性。

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現在我們正在做的是作輪廓線。這些放射線正在向腫瘤照射，導致身體的這些區域受到了單劑

輻射，在腫瘤部位則匯聚成了一處照射點。

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所以，很明白了，射線工作得非常出色。這里是腫瘤，大小剛好超過1cm。我們進行過細針

穿刺活檢結果陽性，患者為非小細胞肺癌且PFT邊界清晰。

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這就是3個月后觀察的結果。基本上各位看到的就是一個手術切口和一小條傷疤。這已接近完

全緩解，后續隨訪PET顯示為陰性，腫瘤無生長。

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這些數據中的一些在2007年華盛頓特區AATS87屆年會上進行闡述。Hiran整合了許多數據，

還有今天出席的ArgentTenador，特別感謝那些為Argent提供數據的專業人士。

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讓我們再看一下這些初始治療的少量患者，這些早期腫瘤患者從醫學角度來看是無法進行手術

的，且他們接受了典型的——我們一直在匹茲堡使用的——基準點放置手術。

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組中無患者死亡，但是必須強調，至少有半數患者出現了氣胸。

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現在的治愈方案是什么？再次強調，由于未手術切除腫瘤，所以只能說腫瘤可能獲得了治愈。

那些立即出現問題的患者——也即要么腫瘤進展的、或要么病情無法評估的患者——數量很多，

但總體上，對于接受2至3次分割劑量的患者而言——大約在70Gy到80Gy左右——約有81%

的機會獲得好的治療反應，我會給大家看看日本的數據，其中顯示劑量要略低一些。

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對于醫學上手術無法切除的患者人群，其總體生存率并不很糟糕，而局部復發率，我剛剛說了，

可以高達30%。

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那么初始局部控制率約為81%，而長期隨訪條件下局部進展率可達到42%。我再次強調，一

開始我們使用的分割劑量每次均較低。估算下來，1年時的生存率約為81%。

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然后將之與日本數據對比，可以發現，兩者之間存在這一點差異，但是可以看到，差異的來源

正是他們治療劑量的多元化，繼而導致了生物有效劑量達到了110Gy。他們將不可手術和可

手術患者分為了IA或IB期肺癌。

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當他們的生物等效劑量調整為100Gy時，他們的局部進展率降至10%以下，這一數字和手術

相比很有看頭。

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這是總生存率，可以看到劑量較低，而我們的數據則比之更低。我們醫院的首批數據顯示劑量

范圍介于70-80Gy，這也是大多數美國診療中心的數值。請看，當劑量更高時，獲得的數據更

加可觀且令人印象深刻。

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所以總體上，令人印象深刻的研究。

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現在，我們將上述數據整合到一個國家級研究中來看。現在公布這些數據還稍欠火候，但是我

們可以先看一下……實際劑量為60Gy，但是在Grey類別中，通過一系列計算——我不太了

解計算過程——生物等效性劑量升高到了110Gy。

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再看看其他治療方法，相關數據非常少。我想，如微波消融這些療法來勢洶洶，這能證明它們

確實有效嗎？當然，微波是一種可造成高溫的新技術，通過微波技術來釋放熱量進行腫瘤灼燒。

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這有效嗎？恩，相關臨床試驗很少，但是最初的幾個卻令人印象深刻。26%患者的消融部位具

有殘留病灶，所以約75%緩解，另外18%則出現了腫瘤復發，這些是第一個微波研究帶給我

們的數據。還不錯，因為這里存在著學習曲線的問題，需要明確誰進行、怎么進行以及劑量如

何等若干問題。

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現在，冷凍消融術的興起時間和微波療法一樣，所以相關數據也很少。我們都聽說過支氣管鏡

下冷凍消融術以及肝臟等組織類似的手術。但是當越來越接近肺門區域的軟骨組織結構時，看

起來進行消融術是相當合理的，而且損傷可能性非常小。

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這是一種簡單的經皮細針穿刺技術，可用于冰凍腫瘤組織。在本例中，可以看到顯著的冷凍消

融術后的空穴。從經驗上來看，假如出現了一致性的空穴，那么將是不錯的征象。

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這是一個良好的治療反應接近于完全緩解的案例，術后的瘢痕很小，探針冷凍消融了腫瘤區域。

隨后我們對患者進行了隨訪。

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這些數據來自Yamaguchi的報告。冷凍消融術初始2年和3年時的生存率令人印象深刻，最高

可達90%。

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這是生存曲線，在第3年時達到了97%，無局部進展。這對于I期腫瘤而言，令人印象深刻，

與現實手術中使用的技術相比，具有一定的競爭力。

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那么總而言之，肺癌的消融療法已不只是處于研究階段了。大多數診療中心目前均亦能施行

RFA和CyberKnife手術。這類新技術與楔形切除術相比，在結果上具有可比性，且大多數情

況下并發癥發生率較低。胸外科醫師在這方面總體裝備不佳，因而往往失去早期處置I期肺癌

和切除轉移灶的機會。各位思考一下自己的臨床工作情況，可以發現，從短期來看，手術依然

是腫瘤可切除患者的標準治療手段，對我和其他在座的高年資醫師而言，在執業生涯之內，可

能鮮有機會看到這類技術的興起。而對于年輕外科醫師而言，現在雖然沒有出現，但是你們確

實需要做好準備，在新技術興起時迅速接納它們。我們會失去處置IA期肺癌的機會，至少大

部分患者會轉診去接受消融療法。我們需要跟進前瞻性研究的結果，這里我不想進行評估。但

是就費用和方便而言，或許支氣管鏡下操作最終獲取成功，我不知道。

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不要遵循我們之前的外科范例或忽視先進的診斷檢測，一般情況下這些測試確實可以明確最終

的治療方法。關于此，我已經和大家探討了很多實例。但是我還是要提醒一下，對于早期肺

癌，，手術將不是早期肺癌患者（很多類型、很多亞型乃至所有患者）的一線治療方法。

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很顯然，我已經展示了之前的其他技術，我想說，作為外科醫師，50年以來，我們始終主宰

著肺癌的治療。

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但是我確實認為這是我們傳統手術治療的將來。就像恐龍最終會滅絕一樣，即便是微創手術，

我認為，也有過時的那一天，掌握新技術、努力學習擴展自己的能力，這才是我們的應有之道。