河北教師

河北省教師資格申請(qǐng)人員體檢

表正式版

河北省教師資格申請(qǐng)人員體檢表(適用于申請(qǐng)中小學(xué)教師資格人員)

姓名性別年齡婚否民族

一寸免冠

近照

籍貫

聯(lián)系

身份證

號(hào)碼

既

往

病

史

心臟病腎炎肝炎關(guān)節(jié)炎哮喘精神病癲癇肺結(jié)核胃病

（）（）（）（）（）（）（）（）（）

五

官

科

裸眼

視力

右

矯正

視力

右

矯正后

視力

右

醫(yī)師意見(jiàn)

簽字

左左左

辨色力眼病

聽(tīng)力

左耳米右耳米

鼻嗅覺(jué)鼻及鼻竇

面部咽喉

口腔唇腭齒

其他

外

科

身高公分體重

醫(yī)師意見(jiàn)

簽字

淋巴脊柱

四肢關(guān)節(jié)

皮膚頭頸

其它

內(nèi)

科

營(yíng)養(yǎng)狀況

醫(yī)師意見(jiàn)

簽字

血壓

心臟

呼吸

腹部

神經(jīng)

其它

心電圖醫(yī)師簽字

胸部透視醫(yī)師簽字

肝功能

轉(zhuǎn)氨酶

醫(yī)師雷峰精神 簽字

其他

體檢結(jié)論

負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字

檢驗(yàn)醫(yī)院

意見(jiàn)

體檢醫(yī)院公章

年月日

注：1、申請(qǐng)人員須到教師資格認(rèn)定機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)院體檢。

2、既往病史一欄，由本人如實(shí)填寫(xiě)，須在病名下面劃下腰痛 橫線，并在括號(hào)內(nèi)寫(xiě)明患病時(shí)間。

河北省教師資格申請(qǐng)人員體檢表(適用于申請(qǐng)幼兒園教師資格人員)

姓名性別年齡婚否民族

一寸免冠

近照

籍貫

聯(lián)系

身份證

號(hào)碼

既

往

病

史

心臟病腎炎肝炎關(guān)節(jié)炎哮喘精神病癲癇肺結(jié)核胃病性病皮膚病

（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）

五

官

科

裸眼

視力

右

矯正

視力

右

矯正后

視力

右

醫(yī)師意見(jiàn)

簽字

左左左

辨色力眼病

聽(tīng)力

左耳米右耳米

鼻嗅覺(jué)鼻及鼻竇

面部咽喉

口腔唇腭齒

其他

外

科

身高公分體重

醫(yī)師意見(jiàn)

簽字

淋巴脊柱

四肢關(guān)節(jié)

皮膚頭頸

其它

內(nèi)

科

營(yíng)養(yǎng)狀況

醫(yī)師意見(jiàn)

簽字

血壓

心臟

呼吸

腹部

神經(jīng)

其它

婦科檢查醫(yī)師簽字

胸部透視醫(yī)師簽字

肝功能

轉(zhuǎn)氨酶

醫(yī)師簽字

其他

體檢結(jié)論

負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字

檢驗(yàn)醫(yī)院

意見(jiàn)

體檢醫(yī)院公章

年月日

注：1、申請(qǐng)人員須到教師資格認(rèn)定機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)院體檢。2、既往病史一欄，由本人如實(shí)填寫(xiě)，須在病

名下面劃?rùn)M線，并在括號(hào)內(nèi)寫(xiě)明患病時(shí)間。3婦科檢查包括：淋球菌、梅毒螺旋體、滴蟲(chóng)、外陰陰道假

絲酵母菌（念球菌）檢查項(xiàng)目。(對(duì)于滴蟲(chóng)和外陰陰道假絲酵母菌（念球菌）兩項(xiàng)婦科檢查采取陰道口

取樣，不進(jìn)行侵入性檢查)

肝功及乙肝抗原檢驗(yàn)結(jié)果(粘貼檢驗(yàn)報(bào)告單):

醫(yī)師意見(jiàn):

簽名：

縣

(區(qū))

級(jí)

以

上

體

檢

醫(yī)

院

結(jié)

論

根據(jù)國(guó)家教育部、衛(wèi)生部、人事部頒發(fā)的有關(guān)體檢標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，經(jīng)體檢

格。

主檢醫(yī)師簽名：

體檢醫(yī)院(蓋章)

年月日

填寫(xiě)說(shuō)明：

一、本表系隴南市申請(qǐng)教師資格人員體檢專(zhuān)用表，其依據(jù)是國(guó)家教育部、人事部頒發(fā)的

《中等師范學(xué)校招生體檢標(biāo)準(zhǔn)》和《高等師范學(xué)校招生體檢標(biāo)準(zhǔn)》，同時(shí)，參考招考國(guó)家公

務(wù)員體檢有關(guān)標(biāo)孕婦吃鵝蛋好嗎 準(zhǔn)。

二、各科檢查醫(yī)生要認(rèn)真填寫(xiě)各項(xiàng)檢查記錄并簽名；各科負(fù)責(zé)醫(yī)師填寫(xiě)本科“醫(yī)師意

見(jiàn)”欄并簽名；體檢結(jié)論由主檢查醫(yī)師填寫(xiě)并簽名，體檢醫(yī)院加蓋公章。體檢結(jié)論分別填

寫(xiě)“合格”或“不合格”。

三、此表填寫(xiě)字跡應(yīng)端正、規(guī)范。

四、此表右上角加蓋教師資格認(rèn)定機(jī)構(gòu)公章后有效。編號(hào)由教師資格認(rèn)定機(jī)構(gòu)填寫(xiě)。

五、該標(biāo)體檢結(jié)果本年度內(nèi)有效。

編號(hào)

隴南市申請(qǐng)教師資格人員體檢表

姓名

工作單位

戶(hù)籍所在地

申請(qǐng)資格種類(lèi)

身份證號(hào)

填表日期

隴南市教育局

隴南市衛(wèi)生局

制

姓名

性

別

民族

出生

年月

貼

相

片

處

既往病史

心理及精神病史

傳染病史

其他

眼

科

裸

眼

視

力

右

矯

正

視

力

右矯正度數(shù)

檢查者:

醫(yī)師意見(jiàn)：

簽名：

左左矯正度數(shù)

色

覺(jué)

檢

查

彩色圖案及彩色數(shù)碼檢查:

色覺(jué)檢查圖名稱(chēng):()

單色識(shí)別能力檢查:(詞組詞語(yǔ) 色覺(jué)異常者查此項(xiàng))

紅()黃()綠()紫()

檢查者:

眼

病

耳

鼻

喉?xiàng)罘f的照片

科

聽(tīng)

力

左耳米右耳米

檢查者:醫(yī)師意見(jiàn)：

簽名：

嗅

覺(jué)

檢查者:

耳

鼻

咽

喉

口

腔

科

唇

腭

口吃

醫(yī)師意見(jiàn)：

簽名：

牙

齒

(齒缺失)

其

他

外

科

身高厘米體重千克

檢查者:

醫(yī)師意見(jiàn)：

簽名：

皮膚面部

頸部脊柱

四肢關(guān)節(jié)

其他

內(nèi)

科

血壓/Kpa(/mmHg)

檢查者:

醫(yī)師意見(jiàn)一一得一 ：

簽名：

發(fā)育狀況

心臟及血管

呼吸系統(tǒng)

神經(jīng)及精

神系統(tǒng)

腹部器官

肝厘米性質(zhì)腎

脾厘米性質(zhì)

其他

部

透

視

醫(yī)師簽名：

有

無(wú)

傳

染

病

醫(yī)師意見(jiàn)：

簽名：

附件3

幼兒園教師資格申請(qǐng)人員體檢表

姓名年齡性別婚否民族

2寸近期免

冠

照片

（加蓋認(rèn)定

機(jī)構(gòu)騎縫印）

籍貫

現(xiàn)住

所

聯(lián)系

既往病史

本人如實(shí)填寫(xiě)

五

官

科

裸眼視力

右

矯正

視力

右

矯正

度數(shù)

右

醫(yī)師意見(jiàn)

簽名

左左左

辨色力

聽(tīng)力左耳米右耳米

鼻嗅覺(jué)鼻及鼻竇

口腔唇腭咽喉

其它

外

科

身高公分體重公斤

醫(yī)師意見(jiàn)

簽名

四肢關(guān)節(jié)

頸部

其它

內(nèi)

科

血壓

醫(yī)師意見(jiàn)

簽名

心臟

肺部

腹部器官

神經(jīng)及精

神

其它

B超檢查簽屬虎和屬狗 名

胸部透視簽名

化驗(yàn)檢查

（乙肝、肝功檢測(cè)）

簽名

心電圖檢查簽名

淋球菌簽名

梅毒螺旋體簽名

滴蟲(chóng)簽名

外陰陰道假絲酵

母菌（念球菌）

簽名

體檢結(jié)論

負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字：

體檢醫(yī)院

意見(jiàn)

體檢醫(yī)院公章

年月日

廣西壯族自治區(qū)申請(qǐng)認(rèn)定教師資格人員體檢表

編號(hào)：

姓名

性

別

年

齡

婚

否

民

族

二寸正面

免冠相片

文化程度職業(yè)

申請(qǐng)教師

資格種類(lèi)

單位

或住址

既往病史

五

官

科

眼

視

力

右

矯正

視力

右

辨

色

力

醫(yī)師：

左左

其他

耳

聽(tīng)

力

右公尺

耳

疾

醫(yī)師：

左公尺

鼻

嗅

覺(jué)

鼻

疾

咽

喉

語(yǔ)言

口

腔

唇

腭

齒

醫(yī)師：

口

吃

外

科

身

長(zhǎng)

公分胸廓

醫(yī)師：

體

重

公斤脊柱

淋

巴

甲狀腺

四

肢

關(guān)節(jié)

面

部

內(nèi)

科

血壓/kpn

醫(yī)師：

肺及呼吸道

心血管

腹部器官

肝

脾

神經(jīng)及

精神

胸部X

線透視

醫(yī)師：

化驗(yàn)檢查

肝功能（ALT、AST）

體

檢

醫(yī)

院

結(jié)

論負(fù)責(zé)醫(yī)師：

年月日（單位蓋章）

注：1.用A4紙雙面打印；2.要求近3個(gè)月內(nèi)縣級(jí)以上人民醫(yī)院，原件。