頸下淋巴結(jié)腫大

發(fā)熱、頸部淋巴結(jié)腫大病例討論分析

病例1頸部淋巴結(jié)腫大伴間斷發(fā)熱

患者女性,49歲,頸部淋巴結(jié)腫大7年,間斷發(fā)熱9個(gè)月,自2000年起接受多次診療。

第一次診療過程

患者2000年無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。血常規(guī):白細(xì)胞(WBC)24.2109/L,

淋巴細(xì)胞66%,血紅蛋白(Hb)142g/L,血小板(PLT)160109/L。查體:頸部、腋窩、腹股溝淋

巴結(jié)腫大;脾臟肋下6cm。輔助檢查示縱隔腹腔淋巴結(jié)無明確腫大。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查:骨髓增

生Ⅲ級(jí),成熟淋巴細(xì)胞60.0%,原幼淋5.5%。免疫分型(末梢血):CD5+細(xì)胞84.6%,CD19+細(xì)胞

75.0%,CD23+細(xì)胞68.7%。頸淋巴結(jié)活檢病理:淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失,代之以彌漫浸潤(rùn)的小淋巴細(xì)

胞(醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院、同仁醫(yī)院)。北京大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理系會(huì)診:淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞,彌漫性

小淋巴細(xì)胞增生,核小,胞漿少,未見典型慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)細(xì)胞核特點(diǎn)。免疫組

化:CD20、CD45RO陽性。

診斷:小B淋巴細(xì)胞性淋巴瘤/CLL(但無典型CLL的核特點(diǎn))

病例2患兒男8歲,左頸部淋巴結(jié)腫大20天.發(fā)熱8天.

患兒20天前無明顯誘因出現(xiàn)左頸部淋巴結(jié)腫大,大約3*2cm.無觸痛.伴陣咳,有白色痰.8天前

出現(xiàn)發(fā)熱,37.5-39度,腫大淋巴結(jié)出現(xiàn)觸痛,局部皮膚無紅腫,咳嗽,無咽痛,無皮疹,無盜汗,無明

顯消瘦,食欲差,大小便正常,在家靜滴抗生素(具體不詳)病情無好轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療.

既往身體健康,否認(rèn)結(jié)核接觸史.

查體:一般可,全身皮膚無皮疹,無出血點(diǎn),左頸部淋巴結(jié)腫大,壓痛,咽紅,扁桃體無腫大,肝肋下

4.5cm.心肺聽診無異常.

輔助檢查:WBC3.9109/L中性粒細(xì)胞0.35淋巴0.62見變形淋巴細(xì)胞0.07,血紅蛋白,血小

板正常,血沉22mm/h尿常規(guī)正常,GPT101u/L(0-40).心肌酶

AST225u/L(0-40),LDH965u/L(71-570)CK-MB37u/L(0-15),HBD406u/L(70-220),其他檢查正常.

骨髓穿刺未見明顯異常.

問題討論:1本病例特點(diǎn)?

2為明確診斷需要做哪些檢查?診斷?

3鑒別診斷?

答案:1病例特點(diǎn)--8歲男孩,左頸部淋巴結(jié)腫大,大約3*2cm.伴陣咳,有白色痰.8天出現(xiàn)發(fā)

熱,37.5-39度,肝大,肝功異常,心肌酶異常,血常規(guī)白細(xì)胞偏低,可見異林血沉加快,其他正常,抗

生素治療效果差.

2為明確診斷需要進(jìn)行淋巴結(jié)組織檢查.本病例進(jìn)一步做淋巴活檢示:淋巴結(jié)彌漫型單核

細(xì)胞,組織細(xì)胞.淋巴細(xì)胞增生,有吞噬核碎現(xiàn)象,病變符合壞死性淋巴結(jié)炎.

它是一種少見的淋巴結(jié)病.可能與病毒感染或者免疫反應(yīng)有關(guān).好發(fā)于年長(zhǎng)兒,女性多見.為自

限性疾病，預(yù)后多良好．抗生素治療無效．其主要表現(xiàn)為發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，常伴白血球減

少．診斷依據(jù)主要為淋巴結(jié)活檢．

鑒別診斷:傳染性單核細(xì)胞增多癥

淋巴瘤

結(jié)核性淋巴結(jié)炎

一、診斷：傳染性單核細(xì)胞增多癥

二診斷依據(jù)：

1、患兒男，8歲，左頸部淋巴結(jié)腫大20天，發(fā)熱8天，咳嗽，有白色痰

2、曾使用抗菌素效果不明顯

3、左頸部淋巴結(jié)腫大，壓痛，咽紅，肝肋下4。5cm。

4、輔助檢查：WBC3.9109/L中性粒細(xì)胞0.35淋巴0.62見變形淋巴細(xì)胞0.07,血紅蛋白,

血小板正常,血沉22mm/h尿常規(guī)正常,GPT101u/L(0-40).心肌酶好看圖像

AST225u/L(0-40),LDH965u/L(71-570)CK-MB37u/L(0-15),HBD406u/L(70-220),其他檢查正常.

骨髓穿刺未見明顯異常。

三、進(jìn)一步檢查：1、抗EBV抗體2、嗜異凝集試驗(yàn)3、PCR檢測(cè)EBVDNAV。

四、鑒別診斷：1、淋巴瘤2、淋巴細(xì)胞性白血病3、瑞氏綜合征4、心肌炎5、病毒性肝

炎6、川畸病

五、治療：1、對(duì)癥支持治療、抗病毒、保肝、營(yíng)養(yǎng)心肌、有繼發(fā)感染用抗生素（不宜用氨

芐青）

病史同前，該患兒首先要考慮淋巴瘤，支持點(diǎn)：8歲男孩，頸部淋巴結(jié)腫大，（多見）有觸

痛，無紅腫，伴有發(fā)熱，37.5---39度，咳嗽，咳白色痰，（累及縱隔）肝大肋下4.5厘米，

化驗(yàn)室檢查GPT101，GOT225。血沉22。應(yīng)用抗生素?zé)o效。不支持點(diǎn)：無消瘦，體重減輕，

盜汗。化驗(yàn)檢查，常規(guī)無明顯異常。骨穿正常。建議做胸片，肝膽脾，腹膜后B超及淋巴

活檢。

其次，要考慮結(jié)核，支持點(diǎn)；發(fā)熱，咳嗽，淋巴結(jié)腫大，血沉快。抗生素?zé)o效。

不支持點(diǎn)：無消瘦，無盜汗，肺部無陽性體征。肝大，酶高不好解釋。建議查胸片，PPD

試驗(yàn)，及淋巴穿刺作抗酸染色。

個(gè)人之見！

病例特點(diǎn)：

小兒患者，頸部淋巴結(jié)腫大20天，伴不規(guī)則發(fā)熱8天，抗炎治療無效，查：咽紅，肝大，

血像正常，淋巴高，可見變形淋巴細(xì)胞，肝功能受損，血沉稍快，血生化多種指標(biāo)異常，骨

穿未見明顯異常。

初步診斷：

1、惡性淋巴瘤

2、傳染性單核細(xì)胞增多癥待排

進(jìn)一步檢查

1、頸部淋巴結(jié)穿刺活檢

2、嗜異性凝集試驗(yàn)

3、EBV抗體

主要是與淋巴結(jié)炎、急性淋巴細(xì)胞性白血病相鑒別，通過骨穿、淋巴結(jié)活檢相鑒別。

本病例特點(diǎn)：1、患兒，男，8歲。2、20天前無明顯誘因出現(xiàn)左頸部淋巴結(jié)腫大,大約3*2cm.

無觸痛..8天前出現(xiàn)發(fā)熱,37.5-39度,腫大淋巴結(jié)出現(xiàn)觸痛,局部皮膚無紅腫,食欲差,靜滴抗生

素?zé)o效。3、查體:左頸部淋巴結(jié)腫大,壓痛,咽紅,肝肋下4.5cm.4、輔助檢查:WBC3.9109/L中

性粒細(xì)胞0.35淋巴0.62見變形淋巴細(xì)胞0.07,血沉22mm/h，GPT101u/L(0-40).心肌酶

AST225u/L,LDH965u/L，CK-MB37u/L,HBD406u/L,骨髓穿刺未見明顯異常.

2、為明確診斷需要做哪些檢查：1、嗜異性凝集抗體檢測(cè)。2、EBV特異性抗體檢測(cè)。

本病可能的診斷：傳染性單核細(xì)胞增多癥（合并心肌炎）。

3、鑒別診斷：1、巨細(xì)胞病毒感染：嬰幼兒多見，常無淋巴結(jié)腫大。嗜異性凝集抗體陰性。

2、急性弓形體病：常有動(dòng)物接觸史或進(jìn)食生肉史，臨床表現(xiàn)可從單純的淋巴結(jié)腫大到致命

的急性暴發(fā)型肺炎和腦脊髓膜炎，可進(jìn)行淋巴結(jié)活xxx按摩 組織檢查和血液、腦脊液的動(dòng)物接種，尋

找病原體。嗜異性凝集抗體陰性。3、惡性組織細(xì)胞病：除了發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大外，還有全

血細(xì)胞減少和進(jìn)行性衰竭。骨髓穿刺可確診。4、還應(yīng)與風(fēng)疹、病毒性肝炎、病毒性心肌炎、

白血病等項(xiàng)鑒別。

患兒病史有如下特點(diǎn):

1.淋巴腫大20天,8天來發(fā)熱.伴陣咳.體查:淋巴腫大,腫大.咽紅.

2.血常規(guī)分類以淋巴增高為主.可見變形淋巴細(xì)胞.血沉稍高,心肌酶示有心肌損害.

診斷考慮:

患兒有呼吸系統(tǒng)癥狀,淋巴腫大,心肌損害.有多系統(tǒng)癥狀.診斷上考慮支原體肺炎并肺外表現(xiàn).

應(yīng)查冷凝集試驗(yàn)及拍胸片以明確診斷.

鑒別診斷:

1.淋巴結(jié)核多有接觸史.有低熱,盜汗,消瘦等中毒癥狀.可拍胸片,PPD試驗(yàn).

2.傳單血常規(guī)見變形淋巴細(xì)胞0.07,咽紅,肝大.淋巴腫大.可查嗜異凝集試驗(yàn)及VCA-IGM鑒

別

3.淋巴瘤骨髓穿刺不支持.

病史特點(diǎn)：淋巴結(jié)無痛性腫大、陣咳20天，發(fā)熱、淋巴結(jié)觸痛、咳嗽8天，查體：肝大。

輔助檢查：淋巴細(xì)胞比例高、有變形淋巴，肝功能、心肌酶異常增高。

診斷和鑒別診斷：

1、淋巴肉瘤：依據(jù)：初為無痛性腫大，骨髓檢查排除淋巴細(xì)胞性白血病。輔助檢查：淋巴

結(jié)活檢。

2、結(jié)核：依據(jù)：一直有咳嗽，淋巴結(jié)腫大，普通抗菌素治療無效，血白細(xì)胞不高。輔助檢

查：肺X光片或者CT、TB-DNA、PPD實(shí)驗(yàn)。

3、中毒性心肌炎：沒有明顯的心臟癥狀、體征和病史，排除先天性心臟病。有心肌酶增高。

需要做一個(gè)心臟B超，看心臟大小和心包有沒有積液。

4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：多系統(tǒng)損害應(yīng)該排除。查抗核抗體、DS-DNA、SM-DNA、狼瘡細(xì)胞。

特點(diǎn)：兒童，8歲，左頸部淋巴結(jié)腫大20天，無觸痛。8天前出現(xiàn)發(fā)熱，伴腫大淋巴結(jié)觸痛，

食欲差。查體:左頸部淋巴結(jié)腫大,壓痛,咽紅,扁桃體無腫大,肝肋下4.5cm.

輔助檢查:WBC3.9109/L中性粒細(xì)胞0.35淋巴0.62見變形淋巴細(xì)胞0.07,血沉

22mm/h,GPT101u/L(0-40).心肌酶

AST225u/L(0-40),LDH965u/L(71-570)CK-MB37u/L(0-15),HBD406u/L(70-220)。

需要檢查：1心肌肌鈣蛋白檢測(cè)

2心動(dòng)圖檢查

3病毒學(xué)診斷

4心肌活檢

診斷：病毒性心肌炎

鑒別診斷：風(fēng)濕性心肌炎，中毒性心肌炎，先心病，原發(fā)性心肌病，甲亢等引起的心肌改變

等。

本病特點(diǎn):

1.左頸部淋巴結(jié)腫大20天,伴發(fā)熱8天;

2.淋巴結(jié)開始無觸痛,后出現(xiàn)發(fā)熱并有觸痛;否認(rèn)有結(jié)核接觸史;

3.查體:淋巴結(jié)腫大,有壓痛,咽紅,肝臟肋下4.5

4.血象底,淋巴為主,可見異淋,血沉升高,GPT高,心肌酶譜升高.骨穿正常.

需做檢查:淋巴結(jié)B超;胸片;EBV-AB;TB-AB;PPD;淋巴結(jié)活檢等

診斷:

感染;

2.頸淋巴結(jié)炎;

3.頸淋巴結(jié)結(jié)核伴感染

鑒別診斷:

1.寄生蟲病;

2.貓抓病.

本病特點(diǎn)：

1.左頸部淋巴結(jié)腫大20天.發(fā)熱8天，伴有咳嗽。

:左頸部淋巴結(jié)腫大,壓痛,咽紅,肝肋下4.5cm

3.9109/L異形淋巴細(xì)胞0.07。GPT增高。心肌酶增高。

診斷：想了好幾個(gè)，都無法鑒別排除，先空著。考慮病毒性感染。

需要的檢查：

1.結(jié)核菌素試驗(yàn)。

2.嗜異性凝集抗體試驗(yàn)。

3.孕佳試驗(yàn)。

4.胸片。

5.乙肝五項(xiàng)。

鑒別：

1.病毒性肝炎

2.結(jié)核。雖無結(jié)核接觸史，但仍不好排除。行結(jié)核菌素試驗(yàn)。

3.傳單。異性淋巴多》10％，嗜異性凝集抗體試驗(yàn)可確診。

4.惡性組織細(xì)胞增多癥。

5.川崎病。

6.急淋。骨髓穿刺以排除。

病例3：發(fā)熱、頸部淋巴結(jié)腫大、肝功能異常

病歷簡(jiǎn)介患者，女，26歲，因皮膚、鞏膜黃染伴尿黃、食欲減退、乏力20天，發(fā)熱2周

于2008年9月17日入院。入院前20天患者發(fā)現(xiàn)尿色加深如茶色，后出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，

伴厭油、食欲減退、疲倦乏力。入院前13天出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39℃～40℃，下午或晚間

體溫開始上升，經(jīng)對(duì)癥治療后體溫可恢復(fù)正常，伴有畏寒，無寒戰(zhàn)，伴輕咳。當(dāng)?shù)夭楸彼?/p>

氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）為813U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）為1027U/L，總膽紅素（TB）

為220mol/L，直接膽紅素（DB）為167.6mol/L。將其轉(zhuǎn)入傳染病醫(yī)院，給予保肝、降酶、

退黃及支持治療，予“吲哚美辛栓劑”肛塞降溫，并給予哌拉西林鈉/舒巴坦抗感染治療3天，

患者仍發(fā)熱。患者自行應(yīng)用退熱藥“新癀片”1盒（3天），后出現(xiàn)周身皮疹伴瘙癢，停用。停

藥后患者仍發(fā)熱，仍有食欲減退、疲倦乏力，尿黃、皮膚鞏膜黃染。既往史1年半前患者

開始對(duì)花粉過敏，反復(fù)出現(xiàn)周身蕁麻疹。2008年4月曾口服“膚癢顆粒、依匹斯汀”1個(gè)月，

皮疹消退且無其他特殊表現(xiàn)。患者本次發(fā)病前曾因再次出現(xiàn)蕁麻疹口服上述藥物2天，停藥

2天后開始不適癥狀。入院查體神志清楚，精神尚好，營(yíng)養(yǎng)欠佳，皮膚、鞏膜重度黃染，

周身可見較密集、大小均等紅色充血性斑丘疹，疹間皮膚正常。頸部可觸及3～4個(gè)黃豆大

小淋巴結(jié)，活動(dòng)良好，無融合，有觸痛。結(jié)膜稍蒼白，頸無抵抗。腹平軟，無壓痛、反跳痛，

肝臟肋下2cm，劍下4cm，質(zhì)中，有觸痛，脾臟肋下5.0cm，質(zhì)中，無觸痛，肝區(qū)叩痛陽左右的英文 性，

移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無水腫。相關(guān)檢查患者入院后給予保肝、降酶、退黃及對(duì)癥支持

治療，并完善檢查。血常規(guī)：WBC2.92109/L，N%70.9%，L%20.5%，紅細(xì)胞（RBC）3.221012/L,

血紅蛋白（HGB）78.2g/L,血小板（PLT）93.4109/L。肝功能：ALT84U/L,AST102U/L,總蛋

白（TP）51.7g/L,白蛋白（ALB）29.9g/L,堿性磷酸酶（ALP）213U/L,谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）

123U/L,TB172.8mol/L，DB122.9mol/L，肌酸激酶（CK）12U/L,乳酸脫氫酶（LDH）582U/L。

甲狀腺功能未見異常；C反應(yīng)蛋白15.6mg/L；血沉11mm/h。傷寒、副傷寒抗原檢查兩次均

陰性；抗嗜肺軍團(tuán)菌抗體各型均陰性；中段尿細(xì)菌培養(yǎng)、痰普通細(xì)菌培養(yǎng)、需厭氧菌血培養(yǎng)

兩次均陰性；肺炎支原體抗體兩次均陰性；胸片未見異常；結(jié)核桿菌抗體陰性；結(jié)核分枝桿

菌PCR擴(kuò)增陰性；結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性；外周血找瘧原蟲陰性。超聲心動(dòng)圖：心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血

流未見異常。血清蛋白電泳未見明顯異常；抗體過篩：抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體

抗體均陰性，抗胃壁細(xì)胞抗體1：40；狼瘡相關(guān)抗體陰性；干燥綜合征相關(guān)抗體均陰性；抗

中性粒細(xì)胞胞漿抗體（靶抗原PR3和MPO）、抗心磷脂抗體、抗雙鏈DNA抗體均為陰性。

腹部B超：肝右葉最大斜徑16.7cm，門靜脈主干內(nèi)徑1.0cm，脾臟16.27.1cm，肋下6.0cm，

脾靜脈主干0.9cm；彌漫性肝損害伴腫大，脾大，脾靜脈擴(kuò)張。2009年9月18日行骨穿骨

髓細(xì)胞學(xué)檢查（取材部位為髂后上棘），髓象：①取材、涂片、染色可；②骨髓增生Ⅲ～Ⅳ

級(jí)，粒系占59%，紅系占29%，粒紅比值2：1；③粒系，原粒以下可見，中幼粒細(xì)胞比值

增高，漿內(nèi)可見中毒顆粒；④紅系，早紅以下可見，中幼紅比值高，成熟紅細(xì)胞形態(tài)大小不

等，部分中心淺染區(qū)擴(kuò)大；⑤淋巴細(xì)胞形態(tài)、比例正常；⑥閱全片見巨核細(xì)胞24個(gè)，其中

顆粒巨20個(gè)，裸巨4個(gè)，血小板散在小簇可見；⑦未見血液寄生蟲及異常細(xì)胞；⑧組化鐵

染色，外鐵（-），內(nèi)鐵（-）68%，（+）28%，（++）4%。血象：①白細(xì)胞偏少，分類粒系漿

內(nèi)可見中毒顆粒；②成熟紅細(xì)胞大小不一，部分中心淺染區(qū)擴(kuò)大；③血小板散在可見。需厭

氧菌骨髓培養(yǎng)均為陰性。抗HEV-IgG兩次均為陰性；抗EBV-IgM陰性；抗CMV-IgM陰性。

2008年9月19日肝活檢結(jié)果顯示，肝竇內(nèi)可見多腺泡壞死及橋接壞死，壞死帶已有早期塌

陷，有的肝竇內(nèi)仍可見紅細(xì)胞，存留肝細(xì)胞多明顯腫脹，少數(shù)胞漿內(nèi)含膽色素顆粒，時(shí)見凋

亡小體，此外可見再生的多核肝細(xì)胞，匯管區(qū)輕度擴(kuò)大，炎癥輕，細(xì)膽管增生不明顯。病理

診斷：重度小葉性肝炎，早期修復(fù)，考慮藥物性肝損傷。診治過程一入院第1周患者仍發(fā)

熱，最高體溫波動(dòng)于38℃～39℃，于2008年9月22日開始應(yīng)用頭孢他啶抗感染治療。

入院第2周體溫恢復(fù)正常。在應(yīng)用抗感染藥物的過程中患者于2008年10月2日再次出現(xiàn)畏

寒、高熱，體溫最高41℃，下午或晚上體溫最高，對(duì)癥治療后可降至正常。體溫下降后患

者精神狀態(tài)尚好，再予需厭氧菌血培養(yǎng)檢查2次均陰性；咽拭子找真菌陰性；大便、尿找真

菌、真菌培養(yǎng)均陰性；經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）管端細(xì)菌培養(yǎng)、找真菌均陰性；

復(fù)查中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性。尋找發(fā)熱原因本例患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頸部淋巴結(jié)腫大和肝

功能異常，有厭油、食欲減退、疲倦乏力及尿黃、皮膚鞏膜黃染等肝功能損傷的癥狀體征，

首先分析發(fā)熱原因。1.感染性發(fā)熱肺炎患者發(fā)熱時(shí)伴有輕咳癥狀，無明顯咳痰、胸痛、胸

悶、憋氣等不適，雙肺呼吸音清，未聞及干濕音。外院及入院后檢查：肺炎衣原體抗體、支

原體抗體、抗嗜肺軍團(tuán)菌抗體各型均陰性，胸片未見異常，痰普通細(xì)菌培養(yǎng)檢查兩次均陰性。

患者入院第3周再次出現(xiàn)畏寒、高熱時(shí)復(fù)查胸片仍未見異常，咽拭子找真菌陰性，考慮由肺

部細(xì)菌、真菌、肺炎衣原體、支原體、嗜肺軍團(tuán)菌感染導(dǎo)致患者發(fā)熱的可能不大。膿毒癥患

者雖畏寒、高熱，但精神狀態(tài)尚佳，無明顯感染中毒癥狀，血常規(guī)示W(wǎng)BC未升高，反而降

低，中性粒細(xì)胞百分比也未升高，多次需厭氧菌血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)均為陰性，大便、尿找真

菌，真菌培養(yǎng)均為陰性。考慮感染所致患者發(fā)熱的可能性不大。結(jié)核患者既往無肺結(jié)核及其

他部位結(jié)核病史，且本次入院胸片檢查未見異常，血沉不快，結(jié)核桿菌抗體陰性，結(jié)核分枝

桿菌PCR擴(kuò)增陰性，結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，考慮由結(jié)核桿菌感染導(dǎo)致患者發(fā)熱的可能性不大。

感染性心內(nèi)膜炎患者既往無心瓣膜病病史，亦無感染性心內(nèi)膜炎的其他危險(xiǎn)因素，未聞及心

音改變及病理性雜音，皮膚黏膜未見淤點(diǎn)、淤斑，超聲心動(dòng)圖示心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流未見異常，

考慮急性或亞急性感染性心夢(mèng)見生孩子 內(nèi)膜炎導(dǎo)致患者發(fā)熱的可能性不大。急性傳染病患者無傳染病接

觸史，院內(nèi)外檢查顯示，傷寒、副傷寒、麻疹、布氏桿菌感染等急性傳染病導(dǎo)致患者發(fā)熱的

可能性不大。瘧疾患者無瘧疾疫區(qū)停留史，且發(fā)病時(shí)間為我國(guó)北方9月下旬，無明顯的寒戰(zhàn)、

高熱、大汗等瘧疾典型表現(xiàn)，肝功能示總膽紅素最高達(dá)348.8mol/L，不支持溶血引起的黃

疸，外周血找瘧原蟲陰性，考慮瘧疾導(dǎo)致患者發(fā)熱的可能不大。2.非感染性發(fā)熱血液系統(tǒng)

疾病本例患者經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查、淋巴結(jié)組織活檢及肝活檢證實(shí)，由急性白血病、惡性組織

細(xì)胞增生癥及淋巴瘤導(dǎo)致發(fā)熱的可能不大。結(jié)締組織病患者既往無結(jié)締組織病病史，相關(guān)檢

查中血清蛋白電泳、抗體過篩、狼瘡五項(xiàng)、干燥三項(xiàng)、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗心磷脂抗

體、抗雙鏈DNA抗體等免疫學(xué)方面的檢查未見明顯異常，考慮結(jié)締組織病導(dǎo)致患者發(fā)熱的

可能不大。圖4淋巴結(jié)活檢病理結(jié)果（高倍視野）可見片狀增生的單核樣組織細(xì)胞及大片

狀壞死，壞死組織中可見多量核碎片

尋找黃疸原因1.溶血性黃疸患者無腰痛、醬油色小便等溶血表現(xiàn)，再次出現(xiàn)高熱時(shí)血紅

蛋白水平未見波動(dòng)，且患者總膽紅素最高達(dá)348.8mol/L，不支持溶血引起的黃疸。2.膽汁

淤積性黃疸患者無大便顏色灰白，肝功能以ALT、AST、膽紅素升高為主，ALP、GGT輕

度升高，腹部B超未見肝內(nèi)外膽管梗阻，膽汁淤積性黃疸的可能性不大。3.肝細(xì)胞性黃疸患

者有明顯厭油、食欲減退、疲倦乏力、尿黃、皮膚鞏膜黃染等肝功能損傷的癥狀、體征，化

驗(yàn)檢查提示肝功能損傷明顯，膽紅素大幅升高，考慮肝細(xì)胞性黃疸的可能性較大。患者肝臟

損傷的原因考慮如下。急慢性病毒性肝炎患者既往無慢性病毒性肝炎病史，且本次發(fā)病院

內(nèi)外查甲、乙、丙、戊型肝炎病毒抗體均為陰性，不支持急慢性病毒性肝炎導(dǎo)致的肝臟損傷。

酒精性肝病患者無長(zhǎng)期大量飲酒史及近期大量飲酒史，酒精性肝病的可能不大。自身免疫

性肝病患者既往無自身免疫性肝病病史，免疫學(xué)相關(guān)檢查指標(biāo)未見異常，自身免疫性肝病

的可能不大。遺傳代謝性肝病患者無遺傳代謝性肝病家族史，肝活檢亦除外遺傳代謝性肝

病。藥物性肝損傷患者本次發(fā)病前曾自行服用“膚癢顆粒、依匹斯汀”，服藥后第4天出現(xiàn)

厭油、食欲減退、疲倦乏力、尿黃、皮膚鞏膜黃染等肝功能損傷癥狀，周身可見斑丘疹，考

慮有藥物性肝損傷的可能，最后肝活檢證實(shí)為藥物性肝損傷。診治過程二患者頸部淋巴結(jié)

腫大較入院時(shí)更為明顯，仍有壓痛。為明確診斷，2008年10月7日對(duì)其進(jìn)行頸部淋巴結(jié)活

檢。病理回報(bào)：淋巴組織增生活躍，可見濾泡結(jié)構(gòu)，部分區(qū)域結(jié)構(gòu)不清，可見片狀增生的

單核樣組織細(xì)胞及大片狀壞死，壞死組織中可見多量核碎片。免疫組化染色結(jié)果顯示：CD3

大部分淋巴細(xì)胞（+），CD20部分淋巴細(xì)胞（+），增生單核組織細(xì)胞CD68和溶菌酶（+），

Ki-67[30%（+）]，EB病毒潛伏膜蛋白1(-)。患者病理結(jié)果符合組織壞死性淋巴結(jié)炎（圖4、

5）診斷。2008年10月5日患者夜間體溫達(dá)到41℃，在繼續(xù)應(yīng)用抗感染藥物的同時(shí)，臨時(shí)

給予地塞米松5mg靜推，對(duì)癥處理后體溫恢復(fù)正常。自2008年10月6日后體溫一直正常

（圖6）。經(jīng)保肝治療后患者肝功能明顯好轉(zhuǎn)，出院前復(fù)查ALT29U/L，AST62U/L，TP61.1

g/L，ALB35.7g/L，ALP118U/L,GGT72U/L,TB58.8mol/L，DB38.2mol/L，2010年4

月底電話隨訪，患者未出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)。什么是組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎組織細(xì)胞壞死性淋

巴結(jié)炎(HNL)又稱壞死性淋巴結(jié)炎，是由菊池（Kikuchi）和藤元（Fujimoto）等于1972年

在日本最先報(bào)道，又稱菊池病。該病在日本發(fā)病率較高，約占頸部淋巴結(jié)活檢的10%，歐

洲和我國(guó)于20世紀(jì)80年代初始有報(bào)道。由于HNL臨床癥狀無特異性，病理形態(tài)也可不典

型，易與惡性淋巴瘤、淋巴結(jié)結(jié)核、貓抓病等疾病混淆。臨床特點(diǎn)HNL好發(fā)于青年女性

及兒童，男女比例約為1:4；多數(shù)有發(fā)熱，體溫多在38℃～39℃之間，部分可持續(xù)高熱達(dá)40℃

以上，熱程2～6周，也可數(shù)月以上，呈稽留熱、弛張熱或不規(guī)則熱，熱程長(zhǎng)但患者精神狀

態(tài)尚佳，常伴有上呼吸道感染癥狀。局部痛性非化膿性淋巴結(jié)腫大，以頸部多見，耳前、

腋下及腹股溝處等淺表淋巴結(jié)及腸系膜淋巴結(jié)也可受累，少數(shù)可出現(xiàn)全身淋巴結(jié)腫大，淋巴

結(jié)為1～3cm左右，無粘連、融合，可活動(dòng)，常有壓痛，熱退后縮小或消失，再發(fā)熱時(shí)又腫

大。約30%的患者皮膚受累，皮疹為多形性，可表現(xiàn)為丘疹、斑丘疹、多形性紅斑、硬結(jié)

性紅斑，甚至出現(xiàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的皮膚表現(xiàn)。少數(shù)可出現(xiàn)肝脾腫大、肝功能受損，ALT、

AST、LDH增高。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，可伴有跆拳道禮儀 貧血和血小板減少，

多為小細(xì)胞低色素貧血。骨髓象增生良好，骨髓粒、紅、巨核系均以增生活躍為主。血沉不

快。病理特征本病最終依靠淋巴結(jié)活檢確診。病理特征如下。①病變主要位于副皮質(zhì)區(qū)

或皮質(zhì)區(qū)，淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)未被完全破壞；②散在或大片碎屑樣凝固性壞死，壞死灶周圍組織細(xì)

胞反應(yīng)性增生，形態(tài)多樣（包括新月形細(xì)胞、多形性組織細(xì)胞、免疫母細(xì)胞、漿細(xì)胞樣單核

細(xì)胞、小淋巴細(xì)胞等）并有明顯吞噬現(xiàn)象和淋巴細(xì)胞母細(xì)胞化現(xiàn)象；③無中性粒細(xì)胞及嗜酸

性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；④病灶周圍豐富的小淋巴細(xì)胞及散在的組織細(xì)胞、免疫母細(xì)胞共同形成“星

空”現(xiàn)象；⑤有的淋巴結(jié)內(nèi)可見到壞死灶被肉芽組織取代的修復(fù)現(xiàn)象；⑥細(xì)胞外可見豐富的

凋亡小體；⑦免疫組化顯示小灶性或簇狀CD68或MPO陽性細(xì)胞。治療及預(yù)后HNL是一

種自限性疾病，一般1～2個(gè)月可自行緩解。臨床以對(duì)癥治療為主，抗生素治療無效，糖皮

質(zhì)激素是最有效的治療藥物，可迅速緩解癥狀、縮短病程，絕大多數(shù)患者對(duì)激素治療敏感，

發(fā)熱癥狀在短期內(nèi)緩解和消失，淋巴結(jié)逐漸縮小。本病復(fù)發(fā)率低，預(yù)后良好。■小結(jié)患者

為青年女性，畏寒、發(fā)熱，體溫較高，但精神狀態(tài)尚佳，無明顯感染中毒癥狀，有頸部痛性

非化膿性淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大且有皮疹，ALT、AST、LDH升高，外周血WBC及中性粒

細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，多次血和骨髓培養(yǎng)均陰性，結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，抗生素治療無效、糖皮質(zhì)激女生打呼嚕自我治療法

素療效好，考慮組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎可能大，最后經(jīng)淋巴結(jié)病理活檢確診。筆者認(rèn)為，

患者出現(xiàn)肝、脾腫大，ALT、AST、LDH升高，可能部分與組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎有關(guān)，

患者本次發(fā)病可能與蕁麻疹發(fā)病及應(yīng)用藥物有關(guān)。[

總結(jié)：腫大淋巴結(jié)的鑒別、特征和處理

分類頻率多數(shù)原因淋巴結(jié)特征治療

質(zhì)地光滑度活動(dòng)度邊界

非特異性常見疲勞或周圍炎癥軟光滑活動(dòng)清休息，抗炎

特異性少見結(jié)核等特異性細(xì)菌感染中等光滑活動(dòng)或固定清抗結(jié)工作內(nèi)容怎么寫 核

腫瘤性罕見淋巴系腫瘤或

癌癥淋巴匆匆主要內(nèi)容 轉(zhuǎn)移

硬高低不平固定不清治療原發(fā)病