2020年腎臟病學研究進展總結
2020年腎臟病學研究進展總結
由我科各亞專業組撰寫的年度腎臟病研究進展已陸續更新，受到國內外師長和同行們的關懷、鼓勵和指導，感恩一路有您，現將主要內容概括如下：
一、原發性腎小球疾病
01
IgA腎病：在致病機制方面，B細胞中TLR7高表達通過促進腎臟炎癥和Gd-IgA1抗體的合成，加重腎病理損傷。在疾病進展方面，在持續性蛋白尿患者中，血尿水平與腎臟疾病進展獨立相關，血尿緩解與IgAN患者腎臟轉歸的改善有關。炎癥性腸病、高水平的尿基質金屬蛋白酶7、小動脈補體C4d與IgAN患者進展風險增加相關。治療方面，Stop-IgAN試驗顯示，未發現單獨接受支持治療和支持治療聯合免疫抑制劑的IgAN患者主要臨床結果的差異。IgAN新興治療方向包括抗生素、糞便微生物群移植、益生菌以及靶向藥物使用等。
02
膜性腎病：發病機制方面，繼PLA2R、THSD7A、外泌素1/外泌素2等膜性腎病相關抗原外，神經表皮生長因子樣1蛋白（NELL-1）可解釋部分PLA2R陰性的膜性腎病發病，Semaphorin 3B相關膜性腎病可能是兒童膜性腎病的獨特亞型。治療方面，2020年KDIGO草案中提出利妥昔單抗可作為部分膜性腎病患者的一線治療。對于復發患者治療方案的選擇中，利妥昔單抗也是可以作為傳統免疫抑制劑治療失敗時的選擇之一。但STARMEN研究提示激素和環磷酰胺周期交替治療原發性膜性腎病優于他克莫司和序貫治療。
二、繼發性腎小球疾病
01
糖尿病腎病：發病機制方面，先天性免疫途徑在DKD的發病機理和進程中具有重要作用。治療方面，PRIORITY研究顯示，在2型糖尿病和正常白蛋白尿患者中，尿蛋白組分類器CKD273的高風險評分與中位數2.5年內進展為微量白蛋白尿的風險增加相關，與臨床特征無關。螺內酯不能阻止高危患者發展為微量白蛋白尿。SGLT2抑制劑現被用于維持腎功能，預防糖尿病腎病的終末期腎病、心力衰竭和心血管死亡。內皮素阻滯劑是另一種很有前景的治療方法，可在進行容量保持安全性評估后應用。胰高血糖素樣肽1受體激動劑正成
為有效控制血糖、降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風險和保留腎小球濾過率的藥物。
02
狼瘡性腎炎：2020年中國系統性紅斑狼瘡診療指南以及2020年歐洲抗風濕病聯盟/歐洲腎臟透析移植協會的狼瘡性腎炎指南均對LN的診治進行了更新，一致推薦LN誘導緩解的目標是治療12個月內達到臨床完全緩解。2020年KDIGO指南在強調提高完全緩解率的同時，也指出患者的不良預后事件更多與藥物尤其是糖皮質激素的不良反應相關。BLISS-LN研究表明在充分的標準治療基礎上，給予LN患者貝利尤單抗仍能帶來額外獲益。但CALIBRATE研究表明，與單獨的B細胞耗竭相比，貝利尤單抗聯合利妥昔單抗和環磷酰胺并沒有改善臨床療效。
03
抗中性粒細胞胞漿抗體相關性血管炎腎損害：危險因素方面，吸煙與AAV有關，尤其是MPO-ANCA陽性AAV。年齡>65歲和需要呼吸支持被證實是AAV伴肺出血死亡率的預測因素。治療方面，PEXIVAS研究證實血漿置換不能降低嚴重抗中性粒細胞胞漿抗體相關性血
管炎患者的死亡風險。MAINRITSAN研究發現，利妥昔單抗固定間隔重復給藥在預防復發方面比硫唑嘌呤更有效，但利妥昔單抗減停后進行的隨訪觀察發現復發速度加快。利妥昔單抗的最佳用藥持續時間及生物標志物ANCA或CD19計數的作用仍存在爭議。MAINRITSAN3研究結果表明與標準維持治療相比，一年兩次輸注利妥昔單抗超過18個月的延長治療與AAV復發率較低相關。
04
血液系統相關腎損傷：在具有腎臟意義的單克隆免疫球蛋白病方面，研究發現與免疫球蛋白G引起的單克隆免疫球蛋白沉積相比，輕鏈引起的單克隆免疫球蛋白沉積中可檢測到的致病性單克隆漿細胞的頻率更高。在多發性骨髓瘤腎損傷治療方面，與BD方案（硼替佐米 地塞米松治療）相比，初始骨髓瘤型腎病不需要透析的患者使用C-BD方案（BD基礎上加用環磷酰胺）對腎臟恢復無受益。盡管加強化療能有效抑制致病性輕鏈，但腎臟恢復還會受到其他因素的影響，比如感染，血流動力學不穩定，藥物毒性，增加化療強度的發生率。因此,對這些年紀較大，虛弱，伴合并癥患者來說，進行抗骨髓瘤療效-毒性平衡的評估至關重要。
三、急性腎損傷
01
COVID-19與AKI： AKI是其重要的并發癥之一，病理生理機制包括病毒的直接作用和間接作用，COVID-19病毒可通過腎臟細胞表面的豐富的ACE2受體進入腎小管上皮細胞或足細胞，導致炎癥反應、氧化應激、補體激活、內皮損傷、纖維化等參與AKI的發生發展，具體機制還有待進一步研究。大規模回顧性研究發現COVID-19相關AKI患者死亡率是沒有合并AKI患者的3倍。目前公認的危險因素包括：高齡、基礎疾病、機械通氣、藥物、基因多態性等。治療方面對重癥COVID?19 相關AKI、全身性炎性反應綜合征（SIRS）、多器官功能障礙綜合征、細胞因子風暴綜合征等患者，及時開展血液凈化等腎臟替代療法具有非常重要的意義。積極監測腎功能、個體化液體管理、維持血流動力學穩定、避免腎毒性藥物等綜合化管理在COVID?19 相關AKI治療中依舊適用。
02
藥物與AKI：一項前瞻性隊列研究顯示，住院期間發生AKI的患者出院后再次使用ACEi/AR
B并沒有增加AKI復發風險。出院后ACEi/ARB使用與否和全因死亡率、腎功能進展和心衰住院無明顯相關性。Meta分析結果顯示免疫檢查點抑制劑相較于傳統化療并沒有顯著增加AKI風險。PRESERVE研究發現，雖然造影劑相關AKI（CA-AKI）與90天不良預后相關，但具有顯著臨床意義的CA-AKI的發生率僅占1.2%，CA-AKI并非介導造影前eGFR和不良預后之間的主要因素。CAR-T免疫療法其AKI并發癥也逐漸得到關注，需根據不同的治療分析其獨特的毒副反應，及時做好應對CAR-T相關AKI的準備。
03
AKI生物標志物：尿液 [TIMP-2]·[IGFBP7] 水平的變化可輔助預測AKI進展，尿液趨化因子C-C基序配體14預測持續性AKI較傳統生物標志物展現出更佳診斷效能。
四、血液透析
01
血液凈化技術治療COVID-19患者：目前尚未建立共識。理論上有一定的治療價值，如血液灌流可以清除炎癥介質、DAMPs、PAMPs和SARS-COV-2病毒顆粒，血漿置換可以清除
炎癥介質和高凝相關蛋白，使用AN69膜或PMMA膜的CKRT可以吸附目標分子等。
02
AKI患者的KRT時機：START-AKI試驗研究顯示，在急性腎損傷的危重病人中，加速腎臟替代策略相比標準方案并未降低患者90天內死亡的風險。
03
局部枸櫞酸抗凝：RICH試驗結果揭示，與肝素抗凝相比，枸櫞酸抗凝能顯著延長濾器壽命、減少出血風險，因為樣本量不足，不具有足夠的檢驗效能來驗證枸櫞酸抗凝能減少死亡。
04
血漿置換：PEXIVAS 試驗結果顯示，對于嚴重ANCA相關性血管炎患者，血漿置換并不能降低死亡或ESKD的發生率，糖皮質激素減量治療亦不劣于標準劑量方案。
05
容量管理：凈超濾率在1.01-1.75ml/Kg/h可能與較低的死亡風險相關。較低的超濾速度可能容量控制不理想，患者仍處于 容量超負荷狀態；較高的超濾速度可能導致低血壓和臟器低灌注。這些均可能導致患者死亡風險增高。
五、腹膜透析
01
ISPD實踐建議：透析需以高質量為目標導向，而不僅僅以充分性為導向。
02
ISPD AKI腹膜透析指南：腹膜透析治療急性腎損傷愈加常見，多項證據表明腹透與其他治療方法生存率相似。ISPD更新了AKI腹膜透析指南，提出關于腹透通路、透析溶液和透析處方的最新建議，并修訂了溶質清除的目標。
03
COVID-19對腹透患者的影響：腹膜透析患者的感染管理與所有其他患者相同。輕、中度P
D患者可照常繼續腹膜透析治療，根據常規評估調整處方。多器官功能障礙需要生命支持的危重癥患者，可以暫時轉為自動腹膜透析或床邊連續性腎臟替代治療。如果繼續使用PD，可能需要增加超濾量。
04
腹膜纖維化：基礎研究顯示，脂肪來源的間充質干細胞具有抗炎及抗纖維化作用，可能為潛在治療策略；SIRT1修飾的人臍帶間充質干細胞通過減少腹膜炎癥和抑制TGF-β/Smad3通路減輕腹膜纖維化；腹膜間皮細胞分泌的核心蛋白聚糖在腹膜透析和腹透相關性腹膜炎中可發揮抗纖維化特性。
六、 慢性腎臟病礦物質與骨異常（CKD-MBD）
01
繼發性甲狀旁腺功能亢進癥（SHPT）：在SHPT的預防評估方面，國際透析預后與實踐模式多中心臨床研究（DOPPS）最新發現，盡管使用更多的活性維生素D和西那卡塞，血液透析啟動前PTH升高仍能夠預測透析后9-12個月的高PTH水平。更好地管理非透析慢性腎
臟病患者PTH可能影響進入透析階段后的結局，減少控制PTH藥物的使用。在SHPT的治療方面，DUET試驗認為，新型靜脈注射擬鈣劑etelcalcetide可以較好的控制維持性血液透析的SHPT患者的iPTH，聯合活性維生素D治療有助于糾正低鈣血癥的發生，而聯合口服鈣劑可能有助于高磷血癥的控制。
