微探頭超聲內鏡聯合放大內鏡和窄帶成像技術在消化道隆起病變中的臨床應

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２８２０． 廣東醫學２０１１年１１月第３２卷第２１期 Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ｎｏｖ．２０１１，Ｖｏ１．３２，Ｎｏ．２１

微探頭超聲內鏡聯合放大內鏡和窄帶成像技術在

消化道隆起病變中的臨床應用術

黃潤全，黃植強，謝克亮，楊育如，戚艮有，夏羿，梁善玲

廣東省東莞市黃江醫院消化內科（５２３７５０）

【摘要】 目的探討微探頭超聲內鏡（ＭＰＳ）聯合放大內鏡（ＭＥ）、窄帶成像技術（ＮＢＩ）在消化道隆起病變診

斷中的臨床應用價值。方法先應用普通內鏡對發現的消化道隆起病變觀察記錄病變的部位、大小、范圍、形態。

再應用ＭＥ加ＮＢＩ方法對發現的消化道隆起病變進行病變表層觀察、如為胃腸道病變進行黏膜腺管開口（Ｐｉｔ）類

型觀察分類，再觀察表面微血管形態（ＣＰ）分型；如為食管病變，可觀察上皮乳頭內毛細血管環（ＩＰＣＬ）形態并進行

分型，之后應用水浸泡法、接觸法和體位變換法用微探頭超聲內鏡對上述檢查后發現的隆起病變再進行超聲掃

描。最后對隆起病變進行選擇活檢或內鏡下切除（摘除）病變，或擇期手術切除病變作病理檢查。以病理結果作

為診斷金標準，將上述結果與之作對照。結果（１）應用上述３種內鏡技術聯合檢查上下消化道２０６例患者中發

現２７１個隆起病變，有病理結果者２４６個病變。上消化道隆起病變１１０例，下消化道隆起病變９６例。其中病變位

于食管賁門４３例，胃４７例，十二指腸２０例，回腸末段５例，結腸５０例，直腸肛管４１例。上述檢查結果與病理結

果相符的有２４６個病變，總病變診斷準確檢出率９８．４％（２４６／２５０）。結論ＮＢＩ結合ＭＥ技術能對消化道隆起病

灶表面Ｐｉｔ和微血管形態（ｃＰ、ＩＰＣＬ）顯示清晰，可判斷隆起病變的腫瘤性與非腫瘤性，再聯合ＭＰＳ更能清楚顯示

消化道壁的層次與結構，對消化道隆起性病變的起源具有準確的定位作用，并能提示病變的性質，對進一步治療

具有明確的臨床指導價值。

【關鍵詞】微探頭超聲內鏡；放大內鏡；窄帶成像技術；消化道；隆起性病變

臨床工作中時常發現消化道隆起病變，但對這類

病變性質的明確判斷往往不容易，尤其是黏膜深層及

黏膜以下病變。對這些隆起病變的全面明確的診斷具

有重要的臨床意義，區分這些病變是來源于消化道本

例，年齡１８～７６歲，平均（４８．３±９．３）歲。

１．２器材ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＶ一２６０ＳＬ ＮＢＩ內鏡主機及光

源，ＭＥ（ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ—Ｑ２４０ｚ、ＣＦ—Ｑ２４０ｚ），ＯＬＹＭ—

ＰＵＳ ＥＵ—Ｍ２０００內鏡超聲圖像處理中心，ＯＬＹＭＰＵＳ

ＭＡＪ一９３５超聲探頭驅動器，ＵＭ—ＤＰ１２—２５Ｒ及ＵＭ—

ＤＶ２０—２５Ｒ內鏡超聲小探頭。

１．３ 方法

身，或是鄰近組織器官病變對消化道的擠壓、浸潤，區

分來源于消化道本身組織的層次結構，以及侵犯范圍

程度，尤其是對來源于消化道本身的早期隆起病變的

明確診斷，鑒別腫瘤性和非腫瘤性病變，以及病變組織

性質，為以后防治措施的選擇施行具有直接重大的指 ｍｇ山莨菪堿肌肉注射。常規上消化道內鏡檢查術前

１．３．１ 術前準備除禁忌證外，所有患者進境前予１０

空腹８ ｈ，常規腸鏡檢查前清潔腸道準備。

１．３．２操作檢查方法常規觀察模式下進鏡，腸鏡進

鏡至回腸末段，上消化道內鏡進鏡至十二指腸水平段。 際情況，我們將消化內鏡技術中的微探頭超聲內鏡

發現隆起病變后，按序進行：（１）普通內鏡觀察記錄病 （ｍｉｎｉｐｒｏｂｅ ｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ，ＭＰＳ）技術、放大內鏡（ＭＥ）技術

變的部位、大小、范圍、形態。（２）切換成放大內鏡結

導價值。近年來隨著消化內鏡各種新技術的開展應

用，為解決上述疑難提供了很好的技術條件。結合實

和窄帶成像（ｎａｒｒｏｗ—ｂａｎｄｉｎｇ ｉｍａｇｉｎｇ，ＮＢＩ）技術聯合

起來，開展了對消化道隆起病變的檢查診斷，希望能對

這些病變作出較全面的明確診斷，為臨床對這些病變

的防治提供有價值的指導作用。 體形態。（３）在隆起病變處注入脫氣水，順內鏡活檢

１資料與方法

合ＮＢＩ觀察模式，觀察腺管開口（Ｐｉｔ）類型，觀察表面

微血管形態并進行評價分型，評價是否腫瘤并記錄大

鉗通道插入微探頭應用水浸泡法、接觸法和體位變換

法行超聲內鏡檢查和記錄。一般胃竇部、十二指腸球

部降段病變采平臥位或右側臥位水浸法能較好充分滿

意地完成檢查，其他部位病變采取上述多種方法靈活

１．１ 一般資料 自２００７年８月至２０１０年ｌ２月，由同

一

位有經驗的內鏡醫師用放大胃腸鏡及ＮＢＩ系統、

ＭＰＳ對２０６例有消化道隆起性病變患者進行了上述３

項內鏡技術的聯合檢查。本組患者中男９０例，女１１６

廣東省東莞市科技計劃醫療衛生類科研項目（編號

２００９１０５１５０００１４６）

結合應用才能完成檢查任務。（４）最后對隆起病變進

行活檢或內鏡下切除（摘除）病變，或擇期手術切除病

變作病理檢查。

１．３．３病理學檢查以顯微鏡下診斷和（或）行免疫

廣東醫學２０１１年１１月第３２卷第２１期 ＧｕａｎｇｄｏｎｇＭｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎ￣Ｎｏｖ．２０１１，Ｖｏ１．３２，Ｎｏ．２１ ．２８２１．

組化染色做最后診斷。

１．３．４ 胃小凹Ｐｉｔ形態分型標準 參照伊藤ＥＮＤＯ

等 的分型標準，分為６種類型：Ａ型，圓點狀小凹；Ｂ

型，短棒狀小凹；Ｃ型，稀疏而粗大的線狀小凹；Ｄ型，

斑塊狀小凹；Ｅ型，絨毛狀小凹；Ｆ型，小凹結構模糊不

病變病理結果２５０個病變。全部病例中，其中正常鄰

居器官組織外壓腫物８例，鄰近組織病變外壓侵犯腫

物３例，異位胰腺２例，間質瘤８例，共２１個病變未作

活檢或手術進行病理檢查，原因是正常器官組織無需

活檢或手術，或病變未侵及黏膜層或黏膜下層，難以活

檢到病變組織。

２．２ ＭＰＳ聯合ＭＥ、ＮＢＩ技術診斷及活檢、手術病理檢

清，排列紊亂，極度不規則或呈小的小凹，可見異常血

管。Ａ、Ｂ型主要見于正常胃黏膜及黏膜慢性炎，Ｂ～Ｅ

型可見腸上皮化生，Ｃ～Ｆ型主要見于異型增生，Ｆ型 查結果比較見表１。

多見于胃癌。

腸道息肉腺瘤Ｐｉｔ分型標準，采用工藤進英的分型

方法（Ｋｕｄｏ分類），Ｉ型呈圓形，正常黏膜；Ⅱ型呈星狀

或乳頭狀，為增生性病變；ⅢＳ型呈管狀或圓形（較正

常小），為凹陷性腫瘤；ＩＩ１Ｌ型呈管狀或圓形（較正常

大），為隆起性腫瘤；ＩＶ型呈溝狀、分支或腦回狀，為絨

毛狀腺瘤；Ｖ型：ＶＩ為不規則型，Ｖｎ為無結構型，為

結腸癌。Ｐｉｔ Ｉ、Ⅱ型定義為非腫瘤性病變，ＰｉｔⅢ～Ｖ

型定義為腫瘤性病變。

１．３．５腺瘤表面微細血管形態（ＣＰ）分型標準參考

佐野寧Ｓａｎｏ分類方法 ，Ｉ型：黏膜表面結構為規整

的蜂巢樣，血管網可見；ＩＩ型：黏膜表面結構為蜂巢樣、

圓形、周圍見到規整的血管網，血管管徑：均勻，為腺瘤

的特征性表現；１１Ｉ型：圍繞腺管開口周圍的血管不規

整、分支、中斷、血管粗細不均為高級別瘤變及結腸癌

的表現。ＣＰ Ｉ型定義為非腫瘤性病變，ＣＰⅡ及ＣＰⅢ

型定義為腫瘤性病變。

食管上皮乳頭內毛細血管形態（ｉｎｔ：ｒａ—ｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ

ｐａｐｉｌｌａｒｙ ｃａｐｉｌｌａｒｙ ｌｏｏｐ，ＩＰＣＬ）分型參考彭貴勇等 分型

標準。ＩＰＣＬ分為３型：ＩＰＣＬ—Ｔｙｐｅ Ｉ型：ＩＰＣＬ短細，分

布稀，多見于正常食管上段；ＩＩ型：ＩＰＣＬ長粗，分布較

上段密集，多見于正常食管中段；ＨＩ型：ＩＰＣＬ末梢分

叉、擴張，分布密集、均勻，多見于正常食管下段。異常

病灶食管ＩＰＣＬ為Ⅳ型：分為４種不同表現，ＩＰＣＬ—

ＴｙｐｅＩＶ一１型：ＩＰＣＬ分叉、擴張，口徑不等、形態不一，

分布不均；ＩＰＣＬ—Ｔｙｐｅ１Ｖ一２型：ＴｙｐｅＩＶ一１型的ＩＰＣＬ

延長；ＩＰＣＬ—Ｔｙｐｅ１Ｖ一３型：ＩＰＣＬ破壞、斜：，亍血管延長；

ＩＰＣＬ—ＴｙｐｅＩＶ一４型：ＩＰＣＬ消失，出現形態不一、走行

紊亂的新生腫瘤血管。

１．４統計學方法應用ＳＰＳＳ １３．０統計軟件，采用ｘ

檢驗。

２ 結果

２．１ 一般情況本組２０６例患者中，上消化道隆起病

變１１０例，其中位于食管賁門４３例，胃４７例，十二指

腸２０例，病變數１２５個，上消化道病變數平均數每例 處。（３）微探頭頂端沒有水囊，避免壓迫在病變表層

１．１４個；下消化道隆起病變９６例，其中回腸末段５例，

結腸５０例，直腸肛管４ｌ例，病變數１４６個，下消化道 的金屬硬段，減少了操作不慎引起的靜脈曲張出血的

病變數平均數每例１．５２個。共有２７１個病變，其中有

表１ 消化道隆起性病變的診斷方法比較符合情況

病種 ＭＰＳ聯合ＭＥ內鏡、ＮＢＩ活檢、手術病理

２．３病理檢查結果２５０個病變中，病理結果符合

２４６例，準確率為９８．４％（２４６／２５０），與普通內鏡準確

率（５８．０％，１４５／２５０）比較，差異有統計學意義（Ｐ＜

０．０５）。其他４例３種內鏡聯合技術與病理結果不同

的情況是：２例診斷為間質瘤者病理為平滑肌瘤，１例

診斷為平滑肌瘤者病理為間質瘤，１例診斷為息肉考

病理為腺瘤。

３討論

臨床中消化道隆起病變較常見，單靠常規內鏡觀

察及病理活檢時常不能明確隆起病變的性質和病變層

次范圍，以及與臨近組織器官的關系。如何在對患者

進行無創傷或少創傷情況下對上述病情作出明確的診

斷，無疑會對患者以后的隨訪或選擇治療措施具有非

常重要的臨床價值。

與常規超聲內鏡相比，ＭＰＳ的優點是：（１）經胃鏡

活檢鉗通道插入微小探頭能在直視下顯示病灶，有利

于超聲判斷。（２）對超聲內鏡操作較為困難的區域顯

示亦較為清楚，如胃賁門前區、胃底、胃角、幽門等拐角

所致的影像干擾。（４）由于沒有常規超聲內鏡先端部

可能性，特殊患者的耐受性也大大提高。（５）對于胃

?

２８２２? 廣東醫學２０１１年１１月第３２卷第２１期 Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ｎｏｖ．２０１１，Ｖｏ１．３２，Ｎｏ．２１

腸道因病變狹窄致內鏡不能通過，但微探頭能夠插入

通過的狹窄病變部位，微探頭是必然的選擇。（６）儀

器的價格相對便宜。ＭＰＳ的缺點是：（１）對較大病灶

的邊界及回聲顯示較差，對于大于３ ｃｍ的病變及其周

圍淋巴結轉移和鄰近器官受累情況常常難以顯示。

（２）微探頭頂端沒有水囊，與病變之間往往沒有水液

等介質浸泡，常造成掃描檢查不理想，而要花費較長時

間聯合多種方法才能得到較滿意的掃描圖像，增加了

檢查的難度和不穩定性。因此ＭＰＳ對病灶來源層次

能較好地顯示出來，但對于顯示大病灶的范圍、邊界和

毗鄰結構的關系有些不足。

ＭＰＳ是經內鏡活檢通道插入微探頭進行掃描檢查

病變的，因此對超聲內鏡操作者能否正確及時可靠地

對病變掃描有更高的技術要求，要比常規的超聲胃鏡

操作復雜、難度要高。要充分把握捕捉微探頭對病變

的超聲掃描圖像信息，一旦發現可疑病變圖像，就應及

時固定該圖像，或充分利用連續記錄圖像回放功能，從

中查找異常的典型的病變圖像作為正確診斷的可靠依

據。由于ＭＰＳ配備的都是高頻率（１２～３０ ＭＨｚ）的微

探頭，能對病變組織具有很高的分辯率，從而對各種不

同病變組織顯示不同的聲像改變，區分不同的組織性

質特性。ＭＰＳ能夠清楚顯示腫物的邊界、大小及包膜，

對了解病變的起源、性質，鑒別良惡性，正確區分消化

道腔內外的病變有重要臨床價值。對于某些超聲圖像

有特征性表現的隆起性病變，如異位胰腺、囊腫、靜脈

瘤等幾乎可以１００％確診 。

消化道外正常鄰近器官組織外壓腫物常見為膽

囊、脾、肝、胰、膀胱、子宮等，鄰近組織病變外壓侵犯為

胰腺癌、膽管癌、膀胱癌、肝癌等。間質瘤在消化道隆

起病變中最常見，根據超聲內鏡對胃腸道間質瘤掃描

顯示特點，可進行間質瘤不同侵襲危險性分級，診斷正

確率達８２．８６％及判斷胃腸道間質瘤的惡性程度的診

斷敏感性可達８０％～１００％ 。

胃腸道表層主要是由血管和黏膜組成，且胃腸道

的黏膜有分層的結構，評價毛細血管形態是診斷表淺

腫瘤的標準。在ＮＢＩ模式下，黏膜表層的毛細血管在

屏幕上顯示為棕色，而黏膜下的小靜脈顯示為藍綠色，

胃腸道黏膜的表面結構及血管網更加清晰可見，從而

提高腫瘤性病變的診斷準確率 。ＮＢＩ下結腸息肉樣

病變血管形態和隱窩腺管開口形態鑒別腫瘤性或非腫

瘤病變的敏感性、特異性及準確性顯著高于常規內鏡

（Ｐ＜０．０５） 。

ＮＢＩ技術結合ＭＥ技術（ＮＢＩ—ＭＥ），是增強黏膜

表面Ｐｉｔ周圍茶褐色ＣＰ與白色腺窩開口之間形成鮮

明的色差改變，ＣＰ改變主要取決于微血管直徑和密

度，腫瘤性病變表面微血管含量多，直徑＞１１ Ｉｘｍ，

ＮＢＩ—ＭＥ觀察較容易；非腫瘤性病變表面微血管含量

少，直徑＜１０ Ｉｘｍ，ＮＢＩ—ＭＥ觀察較困難。不但能對病

灶表面Ｐｉｔ形態進行清晰顯示，也能對病變表面微血管

形態（ＣＰ、ＩＰＣＬ）顯示，以判斷區分病變的腫瘤性和非

腫瘤性 。同時可精確地引導活檢，提高早期癌變的

檢出率。

在診斷錯誤的病例中，３種內鏡聯合技術對較小

的問質瘤與平滑肌瘤的區分不十分明確，Ｉ或Ⅱ型Ｐｉｔ

的腺瘤與增生性息肉鑒別亦不十分清晰，上述這些情

況與本身病變的性質、大小是有關系的，容易造成混淆

誤診。

對消化道隆起性病變，包括息肉、腺瘤等已有多量

應用ＮＢＩ—ＭＥ技術或超聲內鏡技術進行診斷研究的

報道，但聯合應用ＮＢＩ、ＭＥ及ＭＰＳ ３種內鏡技術對消

化道隆起性病變診斷的研究少見報道，因此我們聯合

上述３種ＮＢＩ結合ＭＥ、ＭＰＳ技術特點優勢，先對消化

道隆起病灶表面Ｐｉｔ形態和微血管形態（ＣＰ、ＩＰＣＬ）進

行細致清晰的觀察分型，以明確病變的范圍邊界，再予

ＭＰＳ對消化道隆起性病變的來源層次，檢查侵犯消化

道壁結構層次的改變，確定病變的深度層次，從而對消

化道隆起病變能清晰地判斷隆起病變的腫瘤性與非腫

瘤性，并對消化道隆起性病變的起源具有準確的定位

作用，并能提示病變的性質，與病理診斷準確率達

９８．４％，有極高的診斷正確性，對進一步治療具有明確

的臨床指導價值，值得具備條件的醫院臨床推廣應用。

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（收稿日期：２０１１—０４一叭編輯：王冰）