養生館顧客檔案表格

天一商道顧客健康檔案表

一、基本信息

姓名：性別：年齡：生日：

職業：身高：體重：確診時間：

腰圍：腹圍胸圍

住址：聯系電話：

目前用藥及用量 曾經用藥及用量

1 2 3 4 1 2 3 4

所患□高血壓□冠心病□糖尿病□腦梗死□老年癡呆□帕金森□腦血

疾病 栓□癌癥□肥胖□腦出血□心肌梗死□心肌缺血□高血脂□骨質

身體頭暈、失眠多夢、口苦、口臭、眼花、皮膚瘙癢或刺痛、手腳麻木、

癥狀 疲倦、全身軟弱無力、嗜睡、精神不好、視力下降、視力模糊、失

飲食運血血

情況 動壓 糖

血栓危險提示

檢測

健康生機飲食先A套餐

評估 方案 后

建議調理效果□一般

指導 評估 □好

增生□風濕□關節炎□靜脈曲張□膽結石□哮喘□腎病□慢性支

氣管炎□消化性潰瘍□胃炎□結腸炎□坐骨神經痛□肩周炎□肝

病□前列腺炎□前列腺增生□泌尿系疾病□頸椎病□腰椎間盤突

出癥□膝關節病□其他

明、浮腫、易感冒、體重下降、便秘、腹瀉、腹痛、盜汗、

情

況

通過何種渠道知道本店?

親友介紹□宣傳單頁□其他□

二、目前身體的表現癥狀：

1、客戶自述：

2、家族史：高血壓（是，否）；冠心病（是，否）；糖尿病（是，否）；腦血管病

（是，否）；其他：

3、過敏史：藥物過敏：（是，否）；食物過敏（是，否）

4、煙酒史：抽煙（是，否）；飲酒（是，否）

5、既往病史：高血壓（是，否）；冠心病（是，否）；糖尿病（是，否）；腦血管

病（是，否）其他：

6、服用藥物：降壓藥（是，否）；心血管病藥物（是，否）；降糖藥（是，否）；

抗凝藥等（是，否）；

7、其他：

三、調理需求：

登記人：顧客簽名：

溫馨提示：

本表綜合收集您過去和現在的健康信息，是養生指導師為您

量身定制養生方案的重要參考依據，請您務必認真逐項填

寫，確保準確。否則，會影響您的健康和體質評估結果和養

生指導方案。

我們會妥善保管您的資料，請您放心!

如您需要，我們的養生指導師會協助您填寫此表。