什么病歷最好寫？

第一節 病案書寫的一般要求及注意點

1．新入院患者的入院記錄由住院醫師認真書寫。

有實習醫師者，除入院記錄外，另由實習醫師系統書寫入院病歷。

入院病歷不可代替入院記錄。

在病史詢問及體格檢查時，住院醫師晌歲猜應指導實習醫師進行。

2．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經過綜合分析、加工整理后書寫。

所有內容與數字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統及主觀臆斷；對陽性發現應詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性材料亦應列入。

各種癥狀和體征應用醫學術語記錄，不得用診斷名詞。

患者提及以前所患者疾病未得確診者，其病名應附宴型加引號。

對與本病有關的疾病，應注明癥狀及診療經過。

所述各類事實，應盡可能明雀卜確其發生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發病時刻。

3．入院病歷及入院記錄除著重記錄與本專科密切有關的病史、體征、檢驗及其它檢查結果外，對于病人所患非本科的傷病情況及診療經過也應注意記錄。

所有未愈傷病，不論病史久暫，均應列入現病史中；已愈或已久不復發者方可列入過去病史。

在列述診斷中，也應將當前存在，尚痊愈的傷病名稱逐一列舉。

屬于他院轉入或再次入院的患者，均應按新入院患者處理。

由他科轉入者應寫轉入。

由本科不同病區或病室轉入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補充即可。

4．入院病歷及入院記錄盡可能于次晨主治醫師巡診前完成，最遲須在患者入院后24小時內完成。

如因患者病重未能詳查而在24小時內不能完成入院病歷時，則詳細病程記錄務須及時完成；入院病歷可待情況許可時補足。

大批收容時，由主任醫師酌情規定完成病歷的時間。

5．除產科及大批同類病患者入院外，不可采用表格代替病歷；如需用表格式病歷，須經院長批準。

6．疾病診斷和手術名稱及編號，采用國際衛生組織出版的《國際疾病名稱分類》（最新版），便于統計和分析。

所用譯名暫以《英漢醫學詞匯》（人民衛生出版社出版）為準，疾病名稱及個別名詞如尚無妥善譯名者，可用原文或拉丁文。

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營養不良，疑是減肥導致

鴻雁123974598

什么病歷最好寫？第二次住院而且是同一個醫院同一個科窒，這種病歷最好寫。

因為第二住院，與第一次不同，第一次要問病人的各種情況，然后寫入病歷，笫二次住院時，醫生已經掌握了第一次資料，直接復制就行了，很多信息都不用問病人了，只是簡單的問一下這次住院的原因就行了。

祁蘭蘭886

減肥引起的低血糖暈倒 就寫這個