家庭情況

家庭安全隱患排查表

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高等學校學生及家庭情況調查表

學校：_____院（系）：____專業：____年級：______

學生本人基本情況

姓名

性

別

出生年月民族

身份證號

碼

政治面貌入學前戶口□城鎮□農村

家庭人

口數

畢業學校個人特長

孤殘□是□否單親□是□否

烈士或優撫對象

子女

□是□否

家庭通訊信息

詳細通訊地址

郵政編碼聯系電話（區號）－

家庭成員情況

姓名年齡與學生關系工作（學習）單位職業年收入（元）

健康狀

況

影響家庭經濟狀況

有關信息

家庭人均年收入____（元）。學生本學年已獲資助情況____________。

家庭遭受自然災害情況：_______。家庭遭受突發意外事件：________。

家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況：______。

家庭成員失業情況：_________。家庭欠債情況：______。

其他情況：_____________________________。

簽章學生本人

學生家長或

監護人

學生家庭所在地鄉鎮或

街道民政部門

經辦人簽字：單位名稱：（加蓋公章）___

年___月___日

民政部門信息詳細通訊地址

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郵政編碼聯系電話（區號）－

注：本表供學生申請家庭經濟困難認定和申請國家助學貸款用。可復印。請如實填寫，到家庭所在地的鄉（鎮）

或街道民政部門核實、蓋章后，交到學校。

大學生家庭情況調查表

學校：--------------院（系）：--------------專業：--------------年級：--------------

姓名性別出生年月民族

學生本人基本

情況

身份證號碼政治面貌

入學前

戶口

□城鎮□農村

家庭人口數

畢業

學校

個人

特長

孤殘

□是□否單親□是□否

烈士子女

□是□否

家庭通訊信息

詳細通訊地址

郵政編碼聯系電話

--------（區號）------------

家庭成員情況

姓名年齡

與學生

關系

工作（學習）單位職業年收入（元）健康狀況

影響家庭經濟

狀況有關信息

家庭人均年收入------------（元）。學生本學年已獲資助情況--------------------------

家庭遭受自然災害情況：--------------------家庭遭受突發意外事件：-------------------

家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況：--------------------------------

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家庭成員失業情況：---------------------家庭欠債情況：-------------------------------

其他情況：--------------------------------------------------------------------------

簽章學生本人

學生家長

或監護人

學生家庭所在

地鄉鎮或街道

民政部門

經辦人簽字：

單位名稱：

（加蓋公章）

-------年-------月-------日

民政部門信息

詳細通訊地址

郵政編碼聯系電話

-------（區號）－---------

【大學生戀愛】

貧困生申請表格范例

學校：

學

生

本

人

基

本

情

況

姓名

性別出生年月民族

身份證號碼政治面貌

家庭人均

年收入

元

學院

系專業

年級

班在校聯系電話

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學

生

陳

述

申

請

認

定

理

由

學生簽字：年月日

注：可另附詳細情況說明。

民

主

評

議

推

薦

檔

次

a.家庭經濟特殊困難□

陳

述

理

由

評議小組組長簽字：年月日

b.家庭經濟困難□

c.家庭經濟一般困難□

d.家庭經濟不困難□

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認

定

決

定

院（系）

意見

經評議小組推薦、本院（系）認真審核后，

□同意評議小組意見。

□不同意評議小組意見。調整為。

工作組組長簽字：

年月日

學

校

學

生

資

助

管

理

機

構

意

見

經學生所在院（系）提請，本機構認真核實，□同意工作組

和評議小組意見。

□不同意工作組和評議小組意見。調整為：

。

負責人簽字：

年月日

（加蓋部門公章）

附件2：高等學校學生及家庭情況調查表

學校：院（系）：專業：年級：

學

生

本

人

基

本

情

況

姓名性別出生年月民族

身份證號

碼

政治面

貌

入學前

戶口

□城鎮□農村

家庭人口

數

畢業

學校

個人

特長

孤殘

□是□否單親□是□否

烈士子女

□是□否

家庭通

訊信息

詳細通訊地址

郵政編碼聯系電話

（區號）－

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家

庭

成

員

情

況

姓名年齡

與學生

關系

工作（學習）單位職業

年收入

（元）

健康狀況

影響家

庭經濟

狀況有

關信息

家庭人均年收入（元）。學生本學年已獲資助情況

。

家庭遭受自然災害情況：。家庭遭受突發意外事件：。

家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況：。

家庭成員失業情況：。家庭欠債情況：。

其他情況：。

簽

章

學生

本人

學生家長

或監護人

學生家庭所在

地鄉鎮或街道

民政部門

經辦人簽字：

單位名稱：

（加蓋公章）

年月日

民政部

門信息

詳細通訊地址

郵政編碼聯系電話

（區號）－

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授權人（以下簡稱“授權人”）：

身份證號碼：

被授權人（以下簡稱“被授權人”）：

身份證號碼：

授權事項：

授權人茲依照中華人民共和國的相關法律法規授予被授權人代表授權人辦理與國家開發銀行生源地信用助學貸款有關的全部事宜（國家

開發銀行及其分行要求必須由授權人親自辦理的除外），包括但不限于：

1.按照國家開發銀行及其分行的要求簽署、續簽、修改《國家開發銀行生源地信用助學貸款借款合同》（以下簡稱“借款合同”）及國家

開發銀行及其分行要求的其他相關文件；和

2.經國家開發銀行及其分行事先書面許可，依照借款合同及相關文件的約定及要求履行相關義務。

授權期限：

本授權委托書有效期為五年，自授權人、被授權人及見證人簽署本授權委托書之日起生效。

聲明及保證：

授權人特此聲明及保證未經國家開發銀行及其分行事先書面許可，不再向被授權人之外的其他任何人授權辦理本授權委托書中約定的授

權事項。任何與本授權委托書內容不一致的其他授權委托書的效力均不得對抗本授權委托書。

簽署：

授權人（簽字、捺印）：

被授權人（簽字、捺印）：

見證人：重慶市酉陽縣學生資助管理中心（簽字、蓋章）：

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日期：年月日

附件4：生源地信用助學貸款相關知識

一、什么是生源地信用助學貸款（簡稱生源地貸款）？

指由國家開發銀行向符合條件的、入學前戶籍在我縣的家庭經濟困難普通高校新生和在校生發放的助學貸款。

二、生源地貸款需要擔保嗎？

生源地貸款為信用貸款，學生和家長（或其他法定監護人）為共同借款人，共同承擔還款責任。

三、共同借款人要承擔哪些法律責任？

共同借款人要督促學生按合同規定將貸款用于支付學費和住宿費。在借款學生畢業后，督促其按期還本付息。同時，借款學生畢業后出

現不按期還本付息的，共同借款人要承擔還本付息的義務。

四、申請貸款有些什么條件？

學生及家庭應具備以下條件：

（一）申請貸款學生

1.具有中華人民共和國國籍；

2.誠實守信，遵紀守法；

3.已被根據國家有關規定批準設立、實施高等學歷教育的全日制普通本科、高等職業學院和高等專科學校（含民辦高校和獨立學院）正

式錄取，取得真實、合法、有效的錄取通知書的新生或高校在讀學生；

4.學生本人入學前戶籍、其父母（或其他法定監護人）戶籍均在本縣。

5.家庭經濟困難，所能獲得的收入不足以支付在校期間完成學業所需的基本費用。

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（二）申請貸款學生家庭

1.無不良信用記錄；

2.家庭經濟困難應符合以下基本特征之一：

（1）農村特困戶和城鎮低保戶；

（2）孤兒及殘疾家庭；

（3）遭受天災人禍，造成重大損失，無力負擔學生費用；

（4）家庭成員患有重大疾病；

（5）家庭主要收入創造者因故喪失勞動能力；

（6）無穩定收入的單親貧困家庭；

（7）老、少、邊、窮及偏遠農村的貧困戶；

（8）父母雙方或一方失業的家庭；

（9）其它原因造成家庭年現金總收入低于8,000元；

（10）其它貧困家庭。

五、每年可以貸款的金額是多少？

生源地貸款只能用于繳納學生的學費和住宿費,每年貸款不低于1000元，不超過6000元。

六、償還貸款有寬限期嗎？

從學生借款之日起至第一次還本之日止這段時間稱為寬限期，在寬限期內，只付貸款利息（在校期財政貼息、畢業后學生付利息），不

還本金。

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七、申請生源地貸款需要提供哪些材料？

1.提供〈國家開發銀行生源地信用助學貸款申請表〉

2.在校生提供《高等學校學生及其家庭情況調查表》、《高等學校家庭經濟困難學生認定申請表》；

3.在校生提供每學期注冊的學生證,新生提供錄取通知書原件和復印件

4.在校生提供下學期學費和住宿費收費標準,新生提供收費通知書原件和復印件；

5.借款學生和共同借款人的第二代身份證、戶口簿原件和復印件；

6.家庭貧困證明相關材料（貧困證、低保證、下崗證、孤兒證、殘疾證、重大疾病病歷證明等）

八、學生如何寄回執？

學生在縣資助中心辦理了貸款到高校報到后，必須盡快將《回執》寄到縣資助中心（可寄掛號、時間來不及時寄快件），并打電話與資

助中心工作人員確認《回執》是否寄到。如未將《回執》寄到縣資助中心的視同借款學生自動撤銷借款申請，合同無效。

九、借款學生畢業后如何償還貸款本息？

自畢業當年開始自付貸款利息，自畢業后第三年起開始償還貸款本息。

十、生源地貸款違約應承擔什么樣的后果？

合同簽訂后，借款學生的履約行為已納入全國統一的個人信用信息基礎數據庫實施管理。如借款人有嚴重的違約行為，將影響到今后不

能獲得金融機構貸款，申請信用卡，以及在金融機構、國家機關及事業單位等就業時對其的誠信審核等方面。

勵志申請理由：

1、我來自河北省的偏遠農村，祖父母患有心臟病，為治療他們的病，花去家里不少積蓄。大哥生活不能自理。現在還有幾萬元的外債未

還，入學時的學費都是借來的，家庭經濟情況較差。思想上，我思想端正，主動參加初級黨校學習，時刻加強對黨的學習和認識，爭

取盡早成為一名預備黨員。學習上，我勤奮刻苦，態度端正，上課認真聽講，能夠做好課前預習工作，認真完成各門學科的作業和老

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師分配的任務。我在學習上有進取心且成績優異，去年學年平均成績為87.29分，綜合測評在班級排名第二，受到老師和同學的一致認

同，獲得了學院的二等獎學金和優秀學生，大一的第二學期考出了浙江省計算機二級證書。生活上，我樸素節儉，善于和同學溝通，

助人為樂，舉止文明得體，與師生相處十分融洽。工作上，我服從學校安排，在暑假期間進行了將近一個月的實習，從中學到了很多

知識。鑒于以上原因，特提出申請國家勵志獎學金，望相關領導能夠批準。我在大一學年，學習方面取得了良好的成績。在大二這一

年中，我要認真學好自己的專業知識，順利完成自己的學業，在以后的生活中盡自己最大的努力來幫助他人，為祖國和社會做出應有的

貢獻，不辜負社會的期望！

2、我母親患有由嚴重風濕性關節炎引起的心臟病，擔不起重活，家庭唯一的經濟來源是幾畝農田的莊稼收成。大學期間的高額學費和生

活費，使得原本就經濟困難的家庭更加困難。思想上，我積極進取，保持與時俱進的作風，并樹立了良好的人生觀與道德觀。學習上，

我始終保持積極的心態，時刻以高標準要求自己，同時，妥善處理好學習與工作兩者之間的關系，努力做到全面發展。平時，我認真完

成老師布置的作業和分配的任務，對各門學科進行深入探討，并閱讀大量的課外讀書來提高自己的內涵。我積極參加學校組織的各項與

學科相關的競賽，并在首屆高等數學競賽中獲得三等獎。工作中，我積極配合組織的一切有益活動，表現突出。我主動參加學校組織

的各類活動，并在學期末被憑為“單向積極分子”。我曾利用假期，多次參加社會實踐，有了一定的社會經驗。生活中，我生活簡樸，品

質優良，與同學相處十分融洽，并在力所能及的情況下幫助有需要的同學。鑒于以上原因，特提出申請國家勵志獎學金，希望相關領

導能夠批準。生活的困難并不會使我意志消磨，反而使我更加努力學習，以此來報答社會，報答所有關心我和給我希望的人。

3、本人自幼父母離異，家處農村，任何開支皆由父親一人承擔，且父親無特定工作，靠務農或不固定的打零工來賺取生活費，收入微薄。

該學期申請了助學貸款。本人思想端正，求真務實，注重自身道德素養，并積極向黨組織靠攏，尤其是在初級黨校學習中，更深刻明確

了全心全意為人民服務的思想理念。

學習上，努力進取，目標明確，積極參加學校組織的各類征文比賽，積極聽取各類講座。在上學期中，通過了浙江省計算機高級應用技

術二級與全國英語四級的考試，所在寢室被評為“學習型寢室”。在整一學年中，學習成績優秀，綜合測評名次位全班第四名。現也是校

公寓管委會文明創建部部長的助理，工作認真踏實，盡心盡力。

生活上，本人樂觀處事，待人真誠，人際關系較廣泛。并且注重社會實踐，暑期去做了家教。課余時間，做兼職，勤工儉學，以此來鍛

煉自己。鑒于以上原因，特提出申請國家勵志獎學金，望相關領導能夠批準。非常感謝相關領導，能夠給予我可以減輕家庭負擔的機會，

我會懷揣一顆感恩之心，一如既往地好好學習，努力工作，樂觀生活。做一個有理想，有道德，有文化，有紀律的四有新人。為社會發

展盡自己一份力。

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助學一等申請理由：

1、本人入學以來所有的費用都由父親承擔，每年的學費和生活費導致家里欠下外債，現在以無力承擔。父母都是殘疾人，沒有理想的收

入，經濟狀況較為拮據。家有還有年邁的爺爺奶奶需要照顧，奶奶是農民，沒有穩定的收入。因此，父親還要拿出一部分薪資貼補家用。

家里的經濟狀況讓我不得不在休假時期外出打工，為了減輕父親的經濟壓力，自己的生活費很多都是自己打工賺來的。在思想上，一直

接受黨組織的熏陶和教育，不論是在初級還是高級黨校都以優異的成績和出色的表現獲得兩次“優秀學員”的稱號，最終成為中共黨員隊

伍中的后備軍。而我也會更加努力的做好先鋒模范作用，做好大家學習的榜樣！在學習上，我嚴格要求自己，上課認真聽講，獨立自主

的完成課后作業。學習上的問題及時向同學和老師請教獲得了大家的肯定。連續兩次得到了院級三等獎學金，成績也一直名列前茅。在

工作上，主動積極配合老師的工作，借此來提升自己各方面的能力。我是一個認真負責的人，敢于擔當，敢于負責，不會因為任何小事

而馬虎。在生活上，一直和同學或者室友相處非常融洽，互幫互助，團結友愛。入學以后，長期擔任寢室長的職位，解決寢室里的大小

事務。鑒于以上原因,特提出申請國家一等助學金,望相關領導能夠批準。本人會更加努力學習以回報學校社會。

2、本人經濟來源主要靠父母務農所得，但近些年收成不好，平陽是個自然災害極多的地區，每年都有洪水，莊稼收成不好，所以家里的

收入很少。我的學費和生活費對于家里來說是一份沉重的負擔，父母節約開支，還是無法湊齊。大一到大三學費都是東拼西湊借來的，

現在我們家已是負債累累。大四的學費沒有著落，現已經申請了學費緩交，希望能盡快繳清學費。在思想上，本人遵紀守法，思想積極

向上，熱愛祖國，熱愛中國共產黨，認真學習黨的思想。提高自己的思想覺悟。在學習上，我進步很大，但是我清楚過去的并不代表未

來，勤奮才是真，我一定會好好學習，為國家的建設貢獻自己的力量。上課認真聽講，獨立自主的完成課后作業。遇到問題及時的向老

師詢問。在工作上，我一定會腳踏實地的工作，承擔自己的任務。積極配合學校老師分配的任務,并且努力高效的完成。在生活上，我

為人熱情，積極向上，與同學、老師建立了良好的人際關系。將來才能更好的報答社會和父母。要學習，就要先學會做人，學會感恩，

珍惜活著的每一天。積極參加社會實踐活動。鑒于以上原因，特提出申請國家一等助學金，望相關領導能夠批準。我一定會珍惜這個學

習機會，好好努力學習，希望學校給我一個機會，幫助我完成學業。

3、本人父母皆是殘疾人，父母又沒有什么技術，只靠爸媽在家務農維持家庭生計，妹妹雖然已于今年匆匆結束了她的學業，外出打工賺

錢，但無奈外面開支大、剛出校門工資也不高，她只能勉強維持自己的日常開支。我自己上民辦本科學校，成為了家里主要經濟負擔。

今年上半年我92歲高齡的奶奶身體不支過世，為籌辦喪禮家里開支很大，負擔更重。而且去年外婆去世，外公無人照顧，也搬進了我們

家，家里的負擔就更是重中重了。因此，我向學校申請了助學貸款，雖然微小，但仍希望可以減輕父母的負擔。在生活上，我勤儉節約，

在課余時間去做兼職希望能靠自己的力量來減輕家里的負擔。在學習上，認真刻苦。不懂的問題就不恥下問，牢記“自信、專注”的校訓，

學習更好的做事，更好的做人。在工作上，積極參與班級和部門的活動，主動積極配合老師的工作，借此來提升自己各方面的能力。在

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思想上，品德良好，思想端正，秉承“為人民服務”的宗旨，從身邊的點點滴滴做起，不僅爭取做到在思想上入黨，更要在行動上入黨，

為身邊的同學服務，積極參加社會實踐活動，將理論意識都入到實踐中。鑒于以上原因,特提出申請國家一等助學金,望相關領導能夠批

準。我會以自己的實際行動來證明自己，報答父母的養育之恩，各位領導、老師的教導之情以及社會各界的關懷和幫助。

助學二等申請理由：

1、本人家住農村，家中有八口人。曾祖母由于年事已高，臥床在休；祖父患病，花去醫療費四萬余元，因身體虛弱不能工作，在家休息；

祖母在家料理家務，照顧老人、病人和癱瘓的女兒，沒有收入來源；姑姑因癱瘓不能自理，一切生活上的事都靠祖母在打理；父親母親

在外打工；弟弟在上中學，我在上大學。我和弟弟的生活費、學費還有家庭所有的經濟來源都靠父母在外打工掙錢來維持。由于家中多

病，積蓄全無，所以家里的所有負擔都在父母的身上，壓力很大。在思想上，我也很積極主動的去靠近黨組織，學習黨的精神，現如今

通過自身的努力，已經成為一名中國共產黨員，我會更加嚴格要求自己，提高自己的綜合素質。

在學習上，我勤奮努力，認真好學，從未放棄過專業知識的學習，在課余時間我會去圖書館閱讀各種書籍，增加自己的課外知識。通過

我的不懈努力，取得了較為優異的成績，大三期末綜合測評在班里排第十，并被評為單項積極分子。在工作上，我認真負責，任勞任怨，

在班級里擔任宣傳委員和黨支部組織委員等二職。每年的寒暑假我都會出去打工，給自己掙點生活費。在學校學習期間，我會利用周末

時間出去打工，給爸媽稍微減輕點負擔。在生活上，我獨立自主，照顧室友，勤儉節約，合理分配自己的零花錢，從不浪費奢侈購買東

西。特此提出國家二等助學金的申請，望有關領導審核、批準。在今后的學習中，我會更加努力，以此來回報國家和學校。

2、本人出生在一個貧窮而又落后的小村。家中有本有四口人，但在我五歲時父親因車禍不幸去世，從此只靠母親一人辛勤勞作撫養我和

弟弟,由于多年的勞累,母親身體狀況很差。由于母親沒有文化只能做些沒有技術的事,所以全年收入十分微薄，家中一年省吃儉用的錢大

多都供給了我和弟弟讀書。在暑假我會幫助母親做事減輕母親的壓力。在思想上，我始終保持著積極向上的心態，時時以高標準嚴格要

求自己，作為一名團員的我，積極參加班級和學校的各項活動，為人和善，團結同學，德育、美育發展良好，有著強烈的社會責任感。在

學習上，身為學生我沒有忘記自己的本質，平時學習刻苦認真，課下與同學和老師交流討論并認真完成作業。還廣泛閱讀各類書籍充實

自己，現在我已經考出了會計從業資格證、計算機二級，并通過會計師初級考試，這學期正為英語四級而努力奮斗。在工作上，我認真

負責，與同學團結合作，共同完成任務，在實踐中鍛煉自己的能力。我是一個認真負責的人，敢于擔當，敢于負責，不會因為任何小事

而馬虎。在生活上，一直勤儉節約，沒有為自己是貧困生而自卑，不與人攀比，與同學和睦相處，身為寢室長的我和室友們一直都親如

兄弟，大家相互督促，相互幫忙。鑒于以上原因，特申請國家二等助學金，希望有關領導予以批準，在今后的學習中，我會更加努力，

以此來回報國家和學校。

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3、本人家住農村，家里所有的經濟來源都靠母親在外打工來維持日常生活所需。在上初中的時候，父親不幸得了癌癥，家里每年都要花

上萬的費用醫治父親的病。而我的哥哥右手手指殘疾，在外打工，每月的薪水只能維持自己的生活。就讀三本院校，昂貴的學費對貧困

的家庭更是雪上加霜，每年的學費都要向親戚朋友東拼西湊借來。家中還有年邁的奶奶，年老多病，需要常年吃藥，這又加大了母親的

擔子。在思想上，我積極進取，努力與黨組織靠近。我遵紀守法，思想積極向上，熱愛中國共產黨，認真學習黨的思想，提高思想覺悟，

積極與黨組織靠近。在學習上，在校期間我努力學習，并且做好每學期的學習計劃，努力去完成。學好自己的專業課，一些基本的證書

已經考出。平時，去圖書館看書學習充實自己的學習生活。在工作上，吃苦耐勞，盡量做到最好。

在工作上，我認真負責，與同學團結合作，共同完成任務，在實踐中鍛煉自己的能力。在生活上，與同學友好相處，關系融洽，樂于助

人。為人儉樸，課余時會做一些兼職減輕家里的負擔。如果我得到了國家及社會上的愛心人士、愛心企業的幫助，這更激勵我好好學習。

鑒于以上原因，特提出申請國家二等助學金，希望院領導予以批準，在今后的學習中，我會更加努力，以此來回報國家和學校。。