護理學基礎重點(護理學基礎重點筆記)

1、醫(yī)院環(huán)境的總體要求

共4點：安全性、舒適性、整潔性、安靜性。

2、醫(yī)院的適宜溫度

一般病室的溫度保持在18～22℃;新生兒、老年科室及治療檢查時溫度保持在22～24℃。

室溫過高會使神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制，干擾消化及呼吸功能，不利于體熱的散發(fā)，使人煩躁，影響體力恢復;室溫過低則因冷的刺激，使人畏縮，缺乏動力，又可能會造成患者在診療護理時受涼。

3、適宜的病室溫度

適宜的病室溫度為50---60%。

當濕度過高時，蒸發(fā)作用弱，可抑制出汗，患者感到氣悶不適，尿液排出量增加，加重腎臟負擔，對患有心、腎疾病的患者又為不利;濕度過低時，空氣干燥，人體蒸發(fā)大量水分，引起口干舌燥，咽痛，煩渴等表現(xiàn)，對呼吸道疾患或氣管切開患者不利。

4、室內通風的作用

可使室內空氣流通，與外界空氣進行交換，保持室內空氣新鮮，調節(jié)室內溫濕度,增加患者舒適感，降低室內空氣污染，減少呼吸道疾病的傳播。

5、噪音

凡與環(huán)境不協(xié)調的聲音，患者感覺不愉快的聲音均為噪音。

WHO規(guī)定：醫(yī)院白天的噪音強度在35~45dB之間。

6、平車運送病人的注意事項

搬運患者時動作輕穩(wěn)，協(xié)調一致，車速適宜，確保患者安全、舒適。搬運患者時，盡量讓患者身體靠近搬運者，使重力線通過支撐面，保持平衡，又因縮短重力臂達到省力。推車時，護士應站于患者頭側，便于觀察病情，要注意患者面色、呼吸及脈搏的變化。下坡時，患者頭部應在高處一端，以免引起不適患者的頭部應臥于大輪一端。搬運骨折患者時車上需墊木板，并固定好骨折部位。有輸液及引流管，須保持通暢。推車進門時，應先將門打開，不可用車撞門，以免引起患者的不適或損壞建筑物。

7、臥位的適用范圍

⑴去枕仰臥位適用范圍：

①昏迷或全身麻醉未清醒的患者;

②椎管內麻醉或脊髓穿刺后的患者。

⑵半坐臥位適用范圍：

①心肺疾患所引起呼吸困難的患者;

②胸、腹、盆腔手術后或有炎癥的患者;

③某些面部及頸部手術后的患者;

④恢復期體質虛弱的患者。

⑶端坐臥位適用范圍：

①心力衰竭、心包積液及支氣管、哮喘發(fā)作的患者

8、協(xié)助患者變換臥位時注意事項有：

(1)顱腦術后，一般只能臥于健側或平臥;

(2)頸椎、顱骨牽引的患者，翻身時不可放松牽引;

(3)各種導管和輸液裝置應安置妥當，防止翻身時導管連接處脫落或扭曲受壓;

(4)石膏固定和傷口較大的患者，翻身后將患處放于適當?shù)奈恢茫乐故軌?

(5)操作時使患者盡量靠近護士，以縮短重力臂，達到省力的目的。

9、壓瘡及預防的護理措施

壓瘡：是局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導致的組織潰爛、壞死。

預防壓瘡發(fā)生的護理措施：應做到勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換。

(1)避免局部組織長期受壓：定時翻身,減少組織的壓力;保護骨隆突處和支持身體空隙處。正確使用石膏、繃帶及夾板固定。

(2)避免局部潮濕等不良刺激;

(3)促進局部血液循環(huán)：全范圍的關節(jié)運動、按摩受壓部位;

(4)改善機體營養(yǎng)狀況。

10、醫(yī)院感染是什么?

醫(yī)院感染是指患者、探視者和醫(yī)院職工在醫(yī)院內受到感染并出現(xiàn)癥狀。

WHO提出的控制醫(yī)院感染的關鍵措施有：清潔、消毒、滅菌;無菌技術;隔離技術;合理使用抗生素。

11、醫(yī)院感染的形成必須具備：

3大條件：感染源、傳播途徑、易感宿主。

12、#清潔、消毒、滅菌#

清潔：清潔是指用物理方法清除物體表面的污垢、塵埃和有機物，目的是去除和減少微生物，并非殺滅微生物微生物。

消毒：消毒是指用物理或化學方法清除或殺滅除芽孢以外的所有病原微生物，使其達到無害程度的過程。

滅菌：滅菌是指用物理或化學方法去除或殺滅全部微生物的過程。包括致病微生物和非致病微生物，也包括細菌芽孢和真菌孢子。

熱力消毒滅菌法：熱力消毒滅菌法是指利用熱力破壞微生物的蛋白質、核酸、細胞壁和細胞膜，從而導致其死亡的方法。

化學消毒滅菌方法的作用原理：化學消毒滅菌的原理是使菌體蛋白凝固變性，酶蛋白失去活性，抑制細菌代謝和生長，或破壞細菌細胞膜的結構，改變其通透性，使細胞破裂、溶解，從而達到消毒滅菌的作用。

(消毒滅菌的具體方法見《基礎護理學》)

13、#無菌#

無菌技術：是指在執(zhí)行醫(yī)療護理操作過程中防止一切微生物侵入機體和保持無菌物品及無菌區(qū)域不被污染的操作和管理方法。

無菌物品：無菌物品指經(jīng)過物理或化學方法滅菌后，未被污染的物品。

無菌區(qū)域和非無菌區(qū)域：無菌區(qū)域是指經(jīng)過滅菌處理而未被污染的區(qū)域。非無菌區(qū)域是指未經(jīng)滅菌處理或經(jīng)滅菌處理后被污染的區(qū)域，又稱非無菌區(qū)。

無菌技術操作原則包括：

(1)操作環(huán)境清潔、寬敞、人群流動少，在操作前半小時停止清掃和換床單;

(2)無菌操作前，操作者修剪指甲洗手，衣帽穿戴好，必要時穿戴無菌衣、戴無菌手套;

(3)無菌物品和非無菌物品應分別放置并有明顯標志;無菌物品不可暴露在空氣中，應存放在無菌包或無菌容器中;無菌包外注明物品名稱、消毒滅菌日期、失效期，保存期以一周為宜;

(4)進行無菌操作時要明確無菌區(qū)域和非無菌區(qū)域的劃分;

(5)進行無菌操作時，操作者要面向無菌區(qū)并與無菌區(qū)保持一定距離。手臂保持在操作臺或腰部以上，不可跨越無菌區(qū)和接觸無菌物品;

(6)取用無菌物品時，必須使用無菌鉗(或鑷);無菌物品一經(jīng)取出，不可再放回無菌容器內;如器械、用物疑有污染，不可再使用，應重新滅菌;

(7)一套無菌物品，只能供一個患者使用，避免交叉感染。

(常見的無菌技術基本操作方法看書)

14、給藥原則、三查七對

(1)給藥的原則有哪些?

按醫(yī)囑準確給藥、嚴格執(zhí)行查對制度(三查、七對)、安全正確用藥、按需要進行過敏驗、密切觀察反應、發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，及時報告、處理。

(2)三查七對的內容有哪些?

三查：操作前、操作中、操作后進行查對。

七對：對床號、姓名、藥名、藥物濃度、劑量、用法和時間。

健胃藥要在飯前服用;幫助消化或對胃腸道有刺激作用的藥物應飯后服用。

止咳糖漿對呼吸道有安撫作用的，服用后不宜立即飲水，因此如果同時服用多種藥物，應最后服止咳糖漿。

服用強心甙藥物應注意：在服用前測量病人的脈率(心率)及心律，脈率低于60次/min或節(jié)律不齊，應停服并報告醫(yī)生。

15、#注射#

注射法：將無菌藥液或生物制劑注入人體內的方法。

注射原則有：

(1)嚴格遵守無菌原則;

(2)嚴格執(zhí)行查對制度： 三查七對;

(3)嚴格執(zhí)行消毒隔離制度：一人一針、一人一止血帶、一人一棉墊;

(4)選擇合適的注射器和針頭：根據(jù)藥物劑量、粘稠度和刺激性。應選尖銳、堅固且直、無倒鉤、型號合適的針頭;

(5)選擇合適的注射部位;

(6)注射的藥物應臨時抽取，即時注射;

(7)注射前應排盡空氣，并防止藥液浪費;

(8)注藥前檢查回血;

(9)運用無痛注射技術：同時注射多種藥物，注意配伍禁忌;一般先注射刺激性較弱的藥物，再注刺激性強的;注射時做到“二快一慢”，即進針、拔針快，

推藥慢。

常見的注射法：(皮內注射、皮下注射掌握注射的部位、進針的角度、深度)

肌內注射法常用的部位：常用臀大肌，其次為臀中肌、臀小肌、股外側肌及上臂三角肌。

臀大肌定位法：

(1)“十字法”：從臀裂頂點劃一水平線，然后從髂棘最高點作一垂直線，將一側臀部分為4個象限，其外上象限避開內角為注射部位。

(2)“聯(lián)線法”：髂前上棘與尾骨聯(lián)線的外上1/3處為注射部位。

肌內注射時應注意：

(1)嚴格執(zhí)行查對制度和無菌操作原則;

(2)側臥位時，上腿伸直，下腿彎曲;

(3)2歲以下嬰幼兒不宜選用臀大肌注射，采用臀中、小肌注射;

(4)長期注射者，應輪流交換注射部位;

(5)進針角度為90 °，深度為62.5px(針梗2/3);

(6)兩種藥物同時注射，注意配伍禁忌。

靜脈注射常見失敗原因有：

(1)針刺入過少;

(2)針頭斜面未完全刺入靜脈;

(3)針頭刺入較深;

(4)針頭刺入過深

16、如何判斷青霉素皮內試驗結果?如何記錄?

注射后20min觀察結果。

陰性：皮丘無改變或縮小，周圍不紅腫，無紅暈，無自覺癥狀

陽性：局部皮丘隆起增大，出現(xiàn)紅暈，直徑大于25px，周圍有偽足，局部

發(fā)癢。有時出現(xiàn)頭暈、惡心、心慌。嚴重時可發(fā)生過敏性休克。結果記錄：陰性用藍色筆記錄為(—)、陽性用紅色筆記錄為(+)。

青霉素過敏性休克的搶救：

(1)立即停藥，就地平臥;

(2)立即皮下注射0.1%的鹽酸腎上腺素1ml;

(3)給氧;

(4)使用抗組織胺藥物;

(5)補充血容量;

(6)呼吸、心跳停止，應立即行心肺復蘇術;

(7)同時密切觀察病人的病情，并記錄如何預防青霉素過敏性反應的發(fā)生：

(1) 詳細詢問用藥史、過敏史和家族史;

(2) 正確實施藥物過敏試驗;

(3) 嚴密觀察病人反應;

(4) 青霉素應現(xiàn)用現(xiàn)配;

(5) 配置試驗液或稀釋青霉素的生理鹽水專用。

鏈霉素過敏反應的處理與青霉素過敏反應的處理不同之處在：可靜脈注射葡萄糖酸鈣或氯化鈣,以減輕鏈霉素的毒性癥狀。

17、靜脈注射

靜脈輸液是利用大氣壓和液體靜壓原理將大量無菌液體、電解質、藥液由靜脈輸入體內的方法。

輸液的目的有：

(1)補充水分和電解質，糾正水、電解質和酸堿平衡。

(2)補充營養(yǎng)，供給能量。

(3)輸入藥液，治療疾病。

(4)增加循環(huán)血量，改善微循環(huán)，維持血壓。

如何調節(jié)輸液滴數(shù)：根據(jù)病情、年齡及藥液性質調節(jié)滴數(shù)，一般成人40～60gtt./min，兒童20～40

gtt./min。對于老年、體弱，心、肺、腎功能不良者，嬰幼兒或輸注刺激性較強的藥物時速度宜慢;對嚴重脫水、血容量不足、心肺功能良好者輸液速度適當加快。

靜脈輸液溶液不滴的原因?

針頭滑出血管外、針頭斜面緊貼血管壁、壓力過低、針頭阻塞、靜脈痙攣。

18、急性肺水腫

急性肺水腫發(fā)生的原因有：

(1)由于輸液速度過快，短時間內輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負擔過重而引起;

(2)患者原有心肺功能不良。

典型表現(xiàn)：咯粉紅色泡沫痰。

防治急性肺水腫：

(1)在輸液過程中注意輸液速度不宜過快，液量不可過多，對老年、兒童、心臟病人必須特別注意。

(2)如果出現(xiàn)上述癥狀時，應立即停止輸液，通知醫(yī)生，共同進行緊急處理。在病情允許的情況下使病人端坐，雙腿下垂以減少靜脈血回流，減輕心臟負擔。

(3)高流量給氧

(4)必要時進行四肢輪流結扎，每5～10分鐘輪流放松一個肢體上的止血帶，可有效地減少靜脈回心血量。

(5)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，強心、利尿等藥物。

空氣栓塞發(fā)生的原因：

由于輸液管內空氣未排盡、導管連接不緊、有漏縫，或在加壓輸液、輸血時無人看護，液體輸完未及時拔針或更換藥液等情況下，空氣進入靜脈，有發(fā)生氣栓的危險。

臨床表現(xiàn)：突然出現(xiàn)突法性胸悶、胸骨后疼痛、眩暈、血壓低，隨即呼吸困難、嚴重紫紺，病人有瀕死感。聽診心前區(qū)可聞及一個響亮的、持續(xù)的“水泡聲”。

空氣栓塞的防治措施有：

(1)輸液前認真檢查輸液器的質量，排盡輸液管內空氣，輸液過程中密切觀察，加壓輸液或輸血時應專人守護，以防止空氣栓塞發(fā)生。

(2)立即停止輸液，及時通知醫(yī)生，積極配合搶救，安慰病人，以減輕恐懼感。

(3)立即為病人安置左側臥位和頭低足高位。

(4)高流量氧氣吸入

(5)有條件時可通過中心靜脈導管抽出空氣。

(6)嚴密觀察病情變化。

19、輸血的目的：

輸血的目的有：補充血容量，增加血紅蛋白，供給血小板和各種凝血因子，輸入抗體、補體，增加白蛋白。

如何檢查庫存血的質量：正常庫血分為兩層，上層為血漿呈淡黃色，半透明;下層為血細胞呈均勻暗紅色，兩者界限清楚，且無凝血塊。如血漿變紅或渾濁，血細胞呈暗紫色，兩者界限不清，或有明顯凝血塊等說明血液可能變質，不能輸入。

20、冷療、熱療

冷療法目的有：

(1)減輕局部充血或出血;

(2)控制炎癥擴散;

(3)減輕疼痛 ;

(4)降低體溫

冷療的禁忌癥有：

(1)循環(huán)障礙

(2)組織損傷、破裂

(3)水腫部位

(4)慢性炎癥或深部化膿病灶

(5)冷過敏者

(6)禁忌部位：枕后、耳廓、陰囊、心前區(qū)、腹部、足心

熱療法的目的：

(1)促進炎癥消退

(2)解除疼痛

(3)減輕深部組織充血

(4)保暖

熱療禁忌證有：

(1)早期軟組織扭傷、挫傷(48hr內)

(2)未確診的急性腹痛

(3)鼻周圍三角區(qū)感染

(4)臟器出血

(5)惡性腫瘤

(6)金屬移植物

(7)麻痹、感覺異常這伸用。

21、心肺復蘇

搶救物品的“五定”制度：定數(shù)量品種、定點安置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修。急救物品完好率為100%。

心肺復蘇是指：對心跳和(或)呼吸驟停者在開放氣道下行人工呼吸和胸外心臟按壓，將帶有新鮮空氣的血液運送到全身各部，盡快恢復自主呼吸和循環(huán)功能。

心肺復蘇步驟包括：開放氣道、人工呼吸、胸外心臟按壓三個步驟。

心肺復蘇的目的：立即實施心肺復蘇術，保證重要臟器血氧供應，盡快恢復心跳、呼吸。

患者心跳、呼吸驟停的判斷指針：突然意識喪失、大動脈搏動消失、呼吸停止、患者心跳、呼吸驟停的判斷、瞳孔散大、皮膚蒼白或紫紺、心尖搏動及心音消失、心電圖檢查、傷口不出血。

胸外心臟按壓的部位：胸骨中、下1/3交界處。

胸外心臟按壓的正確手法：搶救者站或跪于患者一側，左手掌根部置于按壓部位，右手掌壓在左手背上，雙肘關節(jié)伸直，利用身體重量，垂直向下用力按壓，按壓深度，胸骨下陷4- 125px。

胸外心臟按壓應注意：

(1)兩手指不能觸及患者胸壁

(2)壓力適當，頻率為80-100次/分

(3)嬰幼兒，則用拇指或2-3個手指

(4)放松時，搶救者的手掌不能離開按壓部位

(5)操作中途換人應在心臟按壓、吹氣間隙進行(6)人工呼吸與胸外心臟 單人2：30，雙人1：5

22、洗胃

洗胃法：洗胃法是將胃管插入患者的胃內，反復注入和吸出一定量的溶液,以沖洗并排出胃內容物，減輕或避免吸收中毒的胃灌洗方法。

洗胃法的目的：解毒、減輕胃粘膜水腫、為手術或某些檢查做準備。

服毒后多少小時內洗胃最有效： 6小時內洗胃最有效。

洗胃的禁忌證有：強腐蝕性毒物中毒、肝硬化伴食道靜脈曲張、近期有上消化道出血及穿孔、胃癌等

洗胃的注意事項有：

(1)急性中毒患者應迅速采取口服催吐法或洗胃，以減少毒物的吸收

(2)當毒物性質不明時，應先送檢， 用溫開水或生理鹽水洗胃，待毒物性質明確后，再采用對抗劑洗胃

(3)服用強酸強堿等強腐蝕性毒物，禁忌洗胃，按醫(yī)囑給予藥物或迅速物理性對抗劑(牛奶、豆?jié){、蛋清、米湯等)以保護胃粘膜

(4)每次灌入量以300-500ml為宜,避免突然胃擴張使迷走神經(jīng)興奮,可反射性引起心跳驟停

(5)密切觀察病人的病情變化和生命體征，每次灌入量和洗出量基本相等，防止胃潴留。

(6)吸引器洗胃，負壓保持在13.3Kpa

(7)為幽門梗阻病人洗胃，應在飯后4 - 6h或空腹時進行，要記錄胃內潴留量

23、臨床死亡期患者的表現(xiàn)

臨床死亡期患者的表現(xiàn)：表現(xiàn)為心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各種反射消失但各種組織細胞仍有微弱而短暫的代謝活動。此期一般持續(xù)5-6分鐘。

24、醫(yī)囑的處理

醫(yī)療與護理文件記錄的要求：及時、準確、完整、簡明扼要。

正確填寫體溫單：

(1)用藍色鋼筆填寫眉欄各項;用紅色鋼筆填寫：手術(分娩)后日數(shù)。用紅色鋼筆在40~42℃間相應時間欄內填寫入院時間、分娩時間、死亡時間、手術、專科、出院等時間。

(2)體溫的繪制：一般口腔溫度以藍點“·”表示;液下溫度以藍叉“?”表示;直腸溫度以藍圈“o”表示。用藍線相連。

(3)脈搏的繪制：脈率以紅點“·”表示，相鄰的以紅線相連。脈搏短絀心率以紅圈“o”表示，相鄰心率用紅線相連，脈搏與心率兩曲線間用紅筆劃直線填滿。

(4)呼吸的繪制：呼吸以以藍點“·”表示，相鄰的呼吸用藍線相連。

(5)底欄填寫：用藍色鋼筆填寫血壓、體重、尿量、大便次數(shù)、出入水量、及其它內容，數(shù)據(jù)以阿拉伯數(shù)字記錄，免寫計量單位。

醫(yī)囑：醫(yī)囑是醫(yī)生擬定治療、檢查等計劃的書面囑咐，也是護士執(zhí)行治療等工作的重要依據(jù)，還是護士完成醫(yī)囑前后的查核依據(jù)。

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑是指有效時間在24小時以上,至醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效.

臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑是指有效時間在24小時以內,應在短時間內執(zhí)行,一般只執(zhí)行一次。

臨時備用醫(yī)囑：臨時備用醫(yī)囑(sos)： 12小時內有效，只執(zhí)行1次，過期未執(zhí)行則失效。

醫(yī)囑的處理原則：

(1)先執(zhí)行,后轉抄;

(2)先急后緩;

(3)先臨時后長期;

(4)醫(yī)囑執(zhí)行者簽全名。

處理醫(yī)囑時應該注意：

(1)醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效。

(2)對有疑問的醫(yī)囑應查查詢清楚后執(zhí)行。

(3)醫(yī)囑及執(zhí)行時間的寫法以24h計。

(4)凡已寫在醫(yī)囑本上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑,不得貼蓋、涂改，應由醫(yī)生用紅筆寫“取消”,并在醫(yī)囑后用藍鋼筆簽全名。

(5)醫(yī)囑應每班查對、每周總查對一次。

(6)凡需要下一斑執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護士交班記錄上注明。

患者攝入量的內容有：攝入量的內容主要有每日的飲水量、食物含水量、輸入的液體量。

每天排出量的內容有：排出量的內容主要有尿量，其次包括大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流量及傷口滲出量等。

病室報告的書寫要求有：

(1)應在巡視和了解病情的基礎上書寫

(2)書寫內容應全面、真實、簡明扼要、重點突出

(3)字跡清楚、不隨意涂改，日班用藍鋼筆書寫，夜班用紅鋼筆書寫，但床號、姓名、診斷均用藍鋼筆填寫。

(4)填寫時，先寫床號、姓名、診斷;后報告體溫、脈搏、呼吸、血壓，并注明測量時間;再簡要記錄病情、治療和護理情況。

(5)對新入院、轉入、手術、分娩患者，在診斷的下方分別用紅筆注明“新”“轉入”“手術”“分娩”，危重患者作紅色標記“*”或用紅筆注明“危”。

(6)寫完后，注明頁數(shù)并簽全名。

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