脈學

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《脈學心悟》

河北醫科大學中醫學院李士懋田淑霄

名師介紹：李士懋（1936.7～）男，山東黃縣人。河北醫科大學中醫學院教授、主任醫師，中基專業

博士生導師，高徒導師。長期從事中醫臨床及中醫內科、溫病學、中醫基礎理論教學和科研工作。研

究領域為中醫臟象學，主要研究方向為中醫心腦理論與心腦血管病的研究。臨床崇尚經方，形成以脈

診為中心的辯證論治方法。擅長中醫急癥及心腦血管病。

1962畢業于北京中醫學院（現北京中醫藥大學）。畢業后長期從事臨床工作，1979年調入河北中醫學

院任教至今，現為博士生導師，國家級高徒導師，國家新藥評審委員。1956年考入北京中醫學

院，成為我國中醫院校第一屆大學生，在校學習的六年間，受秦伯未、任應秋、劉渡舟、趙紹琴、董

建華等諸多老師的教誨，打下了較扎實的中醫功底。畢業后從事臨床工作，積累了豐富的臨床經驗，

鍛煉了堅實的臨床功底。

1979年調入河北中醫學院從事教學臨床，又系統學習了中醫經典及各家著作，理論有了較大提高。

結合臨床實踐，形成了以脈學為中心的辯證治體系，以心腦血管病為臨床專長。代表專著有《脈學心

悟》、《溫病求索》、《瀕湖脈學解索》、《中醫內科急病醫案輯要》等。發表學術論文計78篇，專著及

合著16部。科研9項。研制并獲臨床批件新藥5項。

獲獎情況：降脂膠囊的研究獲省科委科技進步三等獎

軟脈膠囊的制究（新藥基金資助項目）獲省衛生廳科技進步一等獎

腦栓通膠囊的研究，獲省衛生廳科技進步一等獎。

社會兼職

中國中醫藥學會內科委員會委員顧問

中國中醫藥學會內科委員會心系專業委員會委員

中國中醫藥學會內科委員會肺系專業委員會委員

中國中醫藥學會新藥評價專家委員會委員

中國新藥基金評審專家

脈象千變虛實為綱

脈象確有很多不同的變化，醫家將其分為24種脈，27種脈，34種脈等，另外還有怪脈、真臟脈。而

且，兩手脈象可各不相同，寸關尺三部亦可各異。除單脈外，常又有很多兼脈，紛紜繁雜，的確難于

掌握。如何執簡馭繁、綱舉目張呢？歷代醫家都作過許多有意義的嘗試，將脈分為陰陽，以浮沉遲數

為綱，或浮沉遲數虛實為綱，亦有將浮沉遲數虛實滑澀合為八綱者。景岳獨具慧眼，提出以虛實為綱。

曰：“千病萬病不外虛實，治病之法無逾攻補。欲察虛實，無逾脈息。”又曰：“虛實之要，莫逃乎脈。”

脈虛證虛，脈實證實。

脈的虛實，當以沉候有力無力為辨。因沉候為本，沉候為根，沉候的有力無力，才真正反映脈的

虛實。對此，《內經》及后世醫家都有明確的論述。《素問?至真要大論》曰：“帝曰，脈從而病反者，其

診何為？歧伯曰，脈至而從，按之不鼓，諸陽皆然。帝曰，諸陽之反，其脈何為？曰，脈至而從，按

之鼓甚而盛也。”對這段經文，景岳闡述得很清楚。他說；“脈至而從者，為陽證見陽脈，陰證見陰脈，

是皆謂之從也。若陽證雖見陽脈，但按之不鼓，指下無力，則脈雖浮大，便非真陽之候，不可誤為陽

證。凡諸脈之似陽非陽者皆然也。或陰證雖見陰脈，但按之鼓甚而盛者，亦不得認為陰證。”這就明確

指出，即使臨床表現為—派陽證，浮取脈亦為洪數的陽脈，但只要按之不鼓，指下無力，就是陰證、

虛證。即使臨床表現為一派陰證，脈見沉遲細澀等陰脈，但只要按之鼓甚，便是陽證、實證。《醫宗金

鑒》更明確指出：“三因百病之脈，不論陰陽浮沉遲數滑澀大小，凡有力皆為實，無力皆為虛。”《脈

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學輯要》亦云；，“以脈來有力為陽證，脈來無力為陰證。”《醫家四要》云：“浮沉遲數各有虛實。無

力為虛，有力為實。”但必須指出，若脈過于強勁搏指，不得作實脈看，恰為胃氣衰敗，真氣外泄之脈。

脈以沉候為準，沉取有力為實，沉取無力為虛。對此觀點亦有持異議者。《脈理求真》就提出：“脈

見有力無力難”。共提出四點理由：其一，“脈見堅勁有力，癥見腹痛喜按，嘔逆戰栗，其脈可作有余

而用苦寒瀉實之藥乎。”若腹痛嘔逆戰栗，為脾胃陽虛。而堅勁之脈，已無和緩之象，恰為胃氣衰敗，

正是真氣外泄之虛衰脈。其二，“脈見虛軟無力，癥見腹滿喘急痰鳴，其脈可作不足而作桂附理中之藥

乎。”脈虛軟乃正虛，正虛恰可腹滿喘急痰鳴。若以腹滿喘急痰鳴為實證，則脈之虛軟，當為輕取虛軟，

按之當有力，此脈屬實。其三，“脈之所鼓在氣，而氣動而不守，保無氣自寒生，而氣因寒而始振乎。”

脈因寒動而不守，正是陰盛格陽之象，浮雖洪大，必不任重按，絕非陽盛之脈。其四，“脈虛軟在濕，

而濕滯而不動，保無熱挾濕至，而脈因痰、因濕而始軟乎。”脈軟正是濕盛之脈。四者皆當以有力無力

為憑，不足以否定“有力為實，無力為虛”的診斷。

沉取有力無力，此即診脈之關鍵。不論脈分27種還是34種，皆當以虛實為綱，何其明快。

理通脈自明刪繁就簡共商榷

很多脈學著作都講某脈主某病、某癥。筆者認為，這種以脈定癥的方法是值得商榷的。一脈可因

很多因素而形成；而一種致病因素、病機，又可出現很多癥狀，是很難準確地預先規定某脈必見某癥

的。這無疑教人按圖索驥。《脈學輯要》說得好：“安可以萬變之癥，預隸于脈乎”。但臨床確有醫生只

憑診脈便滔滔不絕地敘述病人的癥狀。不可否認，根據脈診，的確可以描述一部分癥狀，隨醫生經驗

多寡而異。但作為一個普遍規律，以脈定癥是不可取的。只有在望、聞、問的基礎上獲得對該病的初

步印象，再進而診脈，判斷疾病的性質、病位及病的程度。正如《脈學輯要》所說：“已有此證，當診

其脈，以察其陰陽表里、虛實寒熱，而為之處措。”若舍望、聞、問三診，硬要憑脈說癥，按圖索驥，

無異盲人瞎馬。所以筆者一向堅持，不可將脈與癥牽強、刻板地搭配、以脈定癥，而應重脈象、脈理。

理通，自可了解各個癥狀的病理意義及相互之間的聯系，從而作出正確的診斷。

《脈經》以前，雖提出了很多種脈，但缺乏脈象準確、嚴格的描述，而且名稱也不統一，隨意性

很大。《脈經》始對脈學作了專門的、系統的整理闡述。提出24種脈，并對脈象作了較嚴格的界定，

對后世影響深遠。后世醫家在《脈經》24脈的基礎上，又增加了許多種脈，分別提出了27種脈和34

種脈等。仔細研究分析，有些脈象是重復的，彼此之間的特征難以區分，而且其病理意義是相同的。

所以，后世有些醫家作了有意義的刪減，如景岳提出正脈16部，有浮、沉、遲、數、洪、微、滑、澀、

弦、芤、緊、緩、結、伏、虛、實，而將《瀕湖脈學》中的長、短、濡、促、代、散、牢、革、細、

弱、動11部脈刪去。這種刪繁就簡的思路是好的，但具體何脈當刪、何脈當留，尚可商榷。

就后世多遵從的《瀕湖脈學》中的27部脈而言，可刪濡、伏、牢、革、長、短。

一、濡脈當改稱軟脈濡本軟，其特征為脈體柔軟。后世將濡脈的特征描述為浮而柔細。若果以浮

而柔細為濡脈，則與浮細無力之微脈難以區分，而且濡與微所代表的病理意義也是相同的，故以浮而

柔細為特征的濡脈當刪。濡脈當改稱軟脈，軟脈的唯一特征是脈體柔軟，沒有浮而柔細的限定。

二、伏脈可刪伏與沉，都是重按方見，只是伏比沉更深一些，這與沉脈只是程度上的差異，病理

意義上沒有多大區別，故伏脈可刪。

三、牢脈可刪牢脈特征是沉而弦長實大，與沉實的脈象和病理意義是一致的，故牢脈可刪。

四、長脈可刪太過之長脈，與實脈、弦大有力之脈的脈象特征、病理意義是相同的，故長脈可刪。

五、短脈可刪無力而短之脈，與微、弱的病理意義相同。有力而短的脈，與澀而有力的脈相同，

故短脈可刪。

六、革脈可刪革脈的特征是浮大有力，按之空豁，與芤脈相近，而且病理意義相同，故革脈可刪。

《瀕湖脈學》較《脈經》增加了長、短、牢三部脈，意義不大，可刪。筆者又在《脈經》基礎上，

提出去掉伏、革，并將濡恢復軟的名稱，共22種脈。這里僅提出個人意見，供醫界同仁商榷。

掌握脈理動態辨脈

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古人對各種脈象，作了很多規定和描述，而且列舉了很多形象的比喻，使后人能對各種脈象有個

清晰的概念，可謂用心良苦。我們學習脈診，不僅要了解各脈脈象的界定標準，準確地認脈，而且要

掌握脈理及其所主的病證。能正確地識脈，還要能以辨證的觀點動態地辨脈。各脈不是孤立的、靜止

的，而是互相聯系的，有著不斷的動態變化。掌握了這種動態變化的規律，就可活潑地看待各種脈象，

守繩墨而廢繩墨，駕馭整個疾病進程及脈象的各種變化，隨心所欲不逾矩，達到出神入化的境地。

例如風溫初起，脈可沉而數，可用升降散、銀翹散之類。隨著郁熱的亢盛，熱郁極而伸，淫熱于

外，則脈由沉數變成浮數。熱邪進一步亢盛，激迫氣血外涌，脈由浮數變為洪數，可用白虎湯治之。

熱邪亢盛而傷津耗氣，則脈由洪數變為芤數，可用人參白虎湯。若氣被壯火嚴重耗傷，則脈由芤而轉

虛大乃至散，可用生脈散。若正氣浮越而脫，則可由陽證轉為陰證，脈轉為沉微欲絕，可用參附湯、

四逆湯回陽救逆。若熱邪由衛分逆傳心包，脈見沉數而躁急。若熱傳營血，陰亦耗傷，則脈見沉細數

而躁急。溫病后期，邪退正衰，肝腎陰傷，脈轉為細數無力。若陰竭陽越，脈又可變為浮大而虛。陽

越而脫，轉為陰陽雙亡時，脈又可沉細微弱。

再如氣機郁滯，氣血不能暢達以鼓蕩血脈，隨郁滯的程度不同，脈可逐漸轉沉，進而出現沉、弦、

遲、澀、細、短、結、伏乃至脈厥。這些雖是各不相同的脈象，但由于病機相同，可知上述諸脈是有

機聯系的，是一種病機動態發展的不同階段、不同程度所出現的不同變化。這樣就可以將諸脈以一理

而融匯貫通，就可由守繩墨而廢繩墨，辨證地、靈活地看待各種脈象，而不必機械、刻板地死于句下。

欲達到守繩墨而廢繩墨的境地，就必須了解脈理。理明自可判斷各種脈象的意義，進而判斷病證

的性質、病位、程度。掌握脈理的關鍵，在于氣血的相互關系及變化規律。

打開脈學迷宮的鑰匙--氣血

脈雖紛紜多變，但只要理解脈象形成的原理及影響脈象變化的因素，對諸脈也就能了然胸臆，不

為所惑了。

脈的形成原理，一言以蔽之，乃氣與血耳。脈乃血脈，賴血以充盈，靠氣以鼓蕩。正如《醫學入

門》所云：“脈乃氣血之體，氣血乃脈之用也。”所有脈象的諸多變化，也都是氣血變化的反映。氣為

陽，血為陰。氣血的變化，也就是陰陽的變化。誠如《素問?脈要精微論》所云：“微妙在脈，不可不察。

察之有紀，從陰陽始。”氣血，是打開脈學迷宮的鑰匙。倘能悟徹此理，則千變萬化的各種脈象，可一

理相貫，觸類旁通，而不必囿于眾多脈象之分，劃地為牢，死于句下。恰如《脈學指南》云：“上古診

脈，如浮沉遲數等，名目不多，而病情無遁；后世臚列愈伙，指下愈亂，似精反粗，欲明反晦。蓋求

跡而不明理之過也。”《診家樞要》亦云：“得其理，則象可得而推矣。是脈也，求之陰陽對待統系之

間，則啟源而達流，因此而識彼，無遺策矣。”

一、氣的變化對脈象的影響

1．氣盛：氣有余，則鼓蕩血脈之力亢盛，氣血必動數而外涌。氣血外涌，則脈見浮、洪、實、大、

長、緩縱而大等象。氣血動數，則脈見數、疾、躁、促等象。

2．氣郁：氣為邪阻，氣機不暢；或情志拂逆，氣機郁滯，則氣不能暢達以鼓蕩血脈，脈見沉、伏、

牢、澀、遲、細、短、結乃至厥。氣機不暢，陽氣不得敷布，經脈失卻陽氣之溫養，致收引拘急，脈

見弦、緊、細、澀等象。此等脈象，貌似不足，實則乃邪氣亢盛所致。其與虛脈的鑒別，在于按之中

有一種布沖激蕩、不肯寧靜之象，與虛脈之按之無力者異。這就是以沉取有力無力分虛實。

至于病機相同，為何脈象有沉、伏、澀、短、遲等不同的區分？這是由于氣機滯塞的程度、部位

不同，引起氣機滯塞的原因不同，因而同一病機，產生不同的脈象。脈雖各異，而理卻相通。

3．氣虛：氣虛無力鼓蕩血脈，則出現脈來無力的緩、遲、微、弱、濡、代，小、短、澀等脈象，

氣虛不能固于其位，氣浮于外而脈浮，可見浮、虛、散、芤、微、濡、革等脈。氣虛，則虛以自救，

奮力鼓搏，脈可數，然按之無力。愈虛愈數，愈數愈虛。若氣虛極，脈失柔和之象，亦可見強勁堅搏

之脈。此乃真氣外泄，大虛之脈，不可誤認作實脈。

二、血的變化對脈象的影響

1．血盛：血為邪迫，則奔涌激蕩，血流薄疾，則脈見滑、數、疾、促等象。血流奔涌于外，則見

脈浮、洪、實、長等象。

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2．血瘀：由于邪阻、氣滯，血行淤泣，脈道不利，則見沉、伏、牢、澀、細、小、短、促、結等。

3．血虛：血虛不能充盈血脈，則脈細、小、濡、短、澀等。血行不繼，則脈歇止而見促、結、代

等。血虛不能內守，氣失依戀而外越，則脈見浮、虛、微、芤、革、散、動等。血虛經脈失于濡養，

則脈拘急而弦。

為了論述清晰，故將氣與血分別論述。氣與血的病理變化，雖有所側重，但往往相互影響密不可

分。氣血是脈象產生和變化的基礎。明白了這個道理，就可以“知其要者，一言而終。”

脈診的“分量”

脈診乃四診之一，是診斷疾病和判斷疾病轉歸、預后的重要依據，歷來為醫家所重視。

一、脈診用于疾病的診斷

脈診，在疾病的診斷中起著決定性的作用。若用數字來估量，大約可占50％～90％。

或問，自古以來，四診依其診斷價值來排列，當依次為望、聞、問、切，而筆者認為脈診起著決

定性作用，豈不有違古訓？不可否認，本人確同傳統觀點持有異議。筆者認為，望聞問切是四診在診

斷過程中運用的順序，而不是重要性的先后排列。醫者看病，總是先望病人之神色形態，聞其氣息音

聲，問其所苦，再診其脈，以明確診斷。若論四診的重要性，當以切診為先。因為切診對一個完整診

斷的三個要素的判斷，都起著重要作用。

中醫的一個完整診斷，要有三個要素：一是病性，二是病位，三是程度。這三個要素可概括為“三

定”，即定性、定位、定量。例如患者喘，性質為熱，病位在肺，熱勢較重，診斷就是“肺熱壅盛”。熱

是性質，肺是病位，熱邪壅盛是程度。具備這三個要素，才算是個完整的診斷，但還不能說是個正確

診斷。因診斷正確與否，還要以臨床實踐來檢驗。主觀與客觀相符，取得了預期療效，才能說這個診

斷是正確或基本正確的。若越治越壞，主客觀不符，雖然診斷是完整的，但未必是正確的。在明確診

斷的這三個要素中，脈診一般都起著重要的、甚至是決定性的作用。

1．關于疾病性質的判斷，主要依據脈診來判斷，這在經典醫籍中有很多記載。如：《金匱》肺痿

篇：“脈數虛者為肺痿，數實者為肺癰。”《金匱》瘧篇：“瘧脈自弦，弦數者多熱，弦遲者多寒。”《傷

寒論》27條：“太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發汗。”《金匱》臟腑經絡

篇：“病人脈浮在前，其病在表；浮者在后，其病在里。”類似的記載，在經典醫籍及歷代文獻中比比

皆是，不勝枚舉。據筆者30余年臨床實踐，對此有深切的體會，而且對脈診也愈來愈倚重。

疾病的性質，無非是寒熱虛實，都可以在脈象上得到反映。反過來，就可根據脈象以推斷疾病的

寒熱虛實。就一般規律而言，證實脈實，證虛脈虛，熱則脈數，寒則脈遲，這就是對疾病性質的判斷。

尤其對一些危重、復雜的病人；或癥狀很少，缺少辨證的足夠依據的病人；或癥狀特多，令人無從著

手的病人，這時更要依據脈診來判斷。

2．關于病位的判斷，也主要依據脈象，并結合經絡臟腑的癥狀來判斷。如寸部脈象有改變，又出

現心經的癥狀，則可判斷病位在心；若出現肺經的癥狀，則可判斷病位在肺，余皆仿此類推。但有些

病人，癥狀在上而病位在下，或癥狀在下而病位在上，這就更須依賴脈診進行判斷。如一人后頭痛四

日，別無他癥，隨診的實習學生以為外感，欲予辛涼解表劑。余診其脈尺浮，此為相火旺，淫于膀胱

經，沿經上灼而后頭痛，改用知柏地黃丸而愈。

3．關于疾病輕重程度，這是個既模糊又確切的概念。說它模糊，是因為難以量化；說它確切，是

指醫者必須明確病情的輕重，以指導用藥治療。如肺熱用石膏，究竟是用50g，還是10g，不明確病情

的輕重，就無法確定適當藥物及用量。病重藥輕不成，病輕藥重也不成。疾病的輕重程度，也可以從

脈上來判斷。如脈數有熱，越數實有力，熱就越重，數輕則熱輕。

明確了診斷中這三個要素，一個完整的診斷也就形成了。這就是脈診在診斷中的價值。

至于以脈定癥，須加分析。有的醫生只診脈，便滔滔不絕地敘述病人的癥狀。隨著經驗的積累，

診脈可以描述一部分癥狀，或多或少，隨經驗多寡而異。但以脈定癥，終究不是一個普遍規律。因為

一脈可代表幾種病理變化；一種病機，又可出現許多不同的癥狀，只憑診脈，難以準確地描述病人癥

狀。所以我們在討論脈診的意義時，只提定性、定位、定量這三定，而不提定病、定癥。有些脈書往

往機械地羅列某脈主某病、某癥，教人按圖索驥、刻舟求劍，就難免墮入形而上學。正如《脈學輯要》

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所云：“有此證，當診其脈，以察其陰陽表里、虛實寒熱，而為之處措。安可以萬變之證，予隸于脈乎。”

二、脈診用于判斷疾病的轉歸及預后

疾病不是靜止的，有著性質、病位、程度的不斷變化。這些變化，決定著疾病的轉歸和預后。

首先，在疾病過程中，病因是不斷變化的。例如外感病中，開始因感受寒邪，寒邪蘊久化熱，熱

邪又可傷陰化燥。由寒到熱、到燥的改變，是由于病因的改變，病的性質亦隨之而變，這些改變，主

要依據脈象的變化來判斷。脈緊為寒；待寒邪化熱，脈轉浮洪數；侍傷陰化燥，脈又轉為細數。

病性的改變：疾病可由陽證轉為陰證，由實證轉為虛證，由熱證轉為寒證等。這種改變，亦主要

依據脈象來判斷。如原為實脈，逐漸出現按之無力的表現，標志著正氣已衰，病性由實轉虛。

病位的改變：根據脈象的相應變化，可以判斷病位的改變。如《傷寒論》第4條：“脈靜者為不傳，

脈數急者為欲傳也。”標志病位將由淺入深，由表入里，病勢加重。又如溫病熱入營分，熱邪內陷營陰，

脈沉細數急。當治療后，脈由沉位而外達于中位、浮位，脈細數逐漸變為洪數，則標志營熱已透轉氣

分，病位由深轉淺，由里透外。

疾病輕重程度的改變，亦主要據脈以判斷。如上例《傷寒論》4條太陽病脈由數急到靜，病情減輕；

數急加重，則病情加劇。

對疾病預后的判斷，也倚重于脈。歷代文獻有很多關于脈的吉兇順逆、真臟脈、怪脈、有無胃氣、

神、限等論述，對疾病預后有重要價值。

三、脈象變化的靈敏性

脈象作為疾病診斷、轉歸、預后判斷的主要依據，總的來說是比較靈敏的，往往先于自覺癥狀和

病情改變而出現。如《金匱》虛勞篇：“夫男子平人，脈大為勞，脈極虛亦為勞。”所謂平人，就是病

者尚無不適之感，但脈已出現明顯變化，已成為較重篤的虛勞證。甚至古代有些醫案記載，當病者尚

無感覺時，脈象示真氣已絕，根本已離，知其將不久于人世。筆者在教學中給學生診脈時，很多人都

無自覺癥狀，但脈象正常的并不多，脈象的變化可先于癥狀而出現。又如，在病房會診時，病人因高

熱入院，當體溫降至正常時，認為病已愈，可出院。可是診其脈仍躁數，可斷定不出半日，熱將復起。

而且依據脈的躁數程度，大致可估量體溫升高的幅度。也有的雖然體溫尚高，但脈已趨靜，亦可預知

體溫將一日左右可正常。這說明脈象的變化是比較靈敏的，．對疾病的發生發展、預后轉歸的判斷有重

要價值。當然，脈也有滯后現象，有的病人已出現明顯的病變，而脈象變化不著。如《金匱》嘔吐篇：

“下利三部脈皆平，按之心下堅者，急下之，宜大承氣湯。”《金匱》痰飲篇：“支飲亦喘而不能臥，加

短氣，其脈平也。”臨床也確遇到一些此類現象，如腎炎病人，脈已正常，尿蛋白未除。但總的來說，

脈象的變化是靈敏可靠的。

脈象要素分解

脈象，是由脈位、脈體、脈力、脈率、脈律、脈幅、脈形七個基本要素所組成。由于這七個要素

的變動，因而演變出紛紜繁雜的諸多脈象。若每種脈象，都能從七要素入手，加以分解，并弄清影響

這些要素變化的原因、機理，則有助于對各種脈象的掌握、理解和融匯貫通，不致有如墜五里云霧之

感。

一、脈位

脈位可分浮中沉三候。

脈何以浮？無非是氣血搏擊于外致脈浮。

氣血何以搏擊于外？常脈之浮，可因季節影響，陽氣升發而脈浮。病脈之浮，可因邪氣的推蕩，

使氣血鼓搏于外而脈浮。如熱盛所迫、或邪客于表而脈浮。若正氣虛弱，氣血外越，亦可因虛而浮。

同為浮脈，一虛一實，以按之有力無力分之。

何以脈沉？常脈之沉，因于季節變化，陽氣斂藏而脈沉。病脈之沉，一可因氣血虛衰，無力鼓蕩

而脈沉；一可因氣血為邪所縛，不能暢達鼓蕩而脈沉。同為沉脈，一虛一實，以按之有力無力區別之。

二、脈體

脈體，有長短、闊窄之分。

脈長而闊者，健壯之人，氣血旺盛，或因夏季陽氣隆盛，脈可闊長。病脈之闊而長，可因邪氣鼓

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蕩氣血，使氣血激揚，搏擊于脈乃闊而長。正虛者，氣血浮動，脈亦可闊長。二者一虛一實，當以沉

取有力無力別之。

脈體短而窄者，一因邪遏，氣血不能暢達鼓擊于脈，致脈體短窄。或因正氣虛衰，無力鼓搏，亦

可脈體短窄。二者一虛一實，當以沉取有力無力別之。

三、脈力

脈力分有力無力，當以沉候為準。無論浮取脈力如何，只要沉取無力即為虛，沉取有力即為實。

沉而無力者，陽氣、陰血虛衰也，無力鼓擊于脈，致脈按之無力。沉而有力者，因邪擾氣血不寧，

搏擊血脈而脈力強。若亢極不柔者，乃胃氣敗也。

四、脈率

脈率有徐疾之別。疾者，兒童為吉。病脈之疾，可因邪迫，氣血奔涌而脈疾；亦可因正氣虛衰，

氣血惶張，奮力鼓搏以自救，致脈亦疾。二者一虛一實，當以沉取有力無力分之。

脈徐者，可因氣血為邪氣所縛，不得暢達而行徐；亦可因氣血虛衰，無力暢達而行徐。二者一虛

一實，當以沉取有力無力分之。

五、脈律

脈律有整齊與歇止之分。氣血循行，周而復始，如環無端，脈律當整。若有歇止，則或為邪阻，

氣血不暢而止；或為氣血虛，無力相繼乃見止。二者—虛—實，當以沉取有力無力分之。

六、脈幅

脈來去（即脈之起落）之振幅有大小之別。常脈振幅大者，氣血盛。病脈之振幅大，或因邪迫，

氣血激揚而大；或因里虛不固，氣血浮越而脈幅大。二者一虛一實，當以沉取有力無力別之。

脈幅小者，可因邪遏或正虛，致脈來去之幅度小。二者—虛一實，當以沉以有力無力分之。

七、脈形氣血調勻，脈當和緩。因時令之異，陰陽升降斂藏不同。脈有弦鉤毛石之別，此皆

常也。若因邪擾或正虛，氣血循行失常，脈形可有弦、緊、滑、代之殊。弦緊皆血脈拘急之象，或因

邪阻，或因正虛，經脈溫煦濡養不及而拘急。滑乃氣血動之盛也。或因氣血旺，脈動盛而滑，如胎孕

之脈；或邪擾，激蕩氣血，涌起波瀾而脈滑；或正氣虛衰，氣血張惶而脈滑。二者一虛一實，當以沉

取有力無力分之。

脈代者，因寒暑更迭而脈代者，此為常。若臟氣衰，他臟之氣代之，脈亦更代，動而中止不能還，

因而復動。

脈之變化多端。無非是構成脈象的七要素之變動。七要素的變動，無非是氣血的變動。氣血之所

以變動，無非邪擾和正虛兩類。故氣血為脈理之源，虛實為診脈之大綱。倘能知此，則諸脈了然胸臆，

不為變幻莫測之表象所惑。

李士懋脈學心悟：浮脈

浮脈有兩層含義：一是指部位概念，凡輕取而能診得的諸脈，不論大小遲數，只要脈位在浮位，皆稱

為脈浮，如虛脈、微脈、洪脈、革脈等；另一種是指具有嚴格界定的獨立脈象。為了對二者加以區分，

前者可稱為“脈浮”，后者乃稱為“浮脈”。

一、浮脈必須具備下列幾個條件

1.脈位：位居肌表，輕手而得。所謂輕手而得，是指輕取即可診得脈之主體，脈之全貌。若輕手雖

可觸得脈的搏動，但沉按之脈較輕取時或大或細，或強或弱，或弦緊拘急，或動數不寧等等，皆非浮

脈。因輕取時所診得的脈象，并非脈之全體、全貌，反映不了疾病的本質，所以不得稱為浮脈。

2.脈體：浮脈雖輕手可得，但其脈體當不大不小，不長不短。大則屬洪、芤、實、革、虛、散之類；

細則屬微、細、濡之類。

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3.脈力：浮脈當輕手而得，舉之有余，按之不足，如捻蔥葉，如水漂木。所謂按之不足，是指當中

取或沉取時，脈力與浮位相較，略顯不足而已。若按之較輕取還有力，則為實脈、牢脈之類。若按之

較輕取時明顯無力，則屬虛脈、芤脈之類，皆非浮脈。

4.脈幅：脈起落之幅度不大、不小。過大為洪、實之類；過小為細、澀之類。

二、浮脈形成的原因

浮脈，是氣血游行于外所致。氣血何以游行于外，可見于以下幾種情況：

1.平脈：肺之平脈浮而短澀。四季中，秋脈當浮。秋屬金，與肺相應。秋季，陽氣由隆盛而初斂，

人亦應之。脈雖浮，已由夏季浮大轉見短澀斂降之象，故脈浮而短澀，此為平脈，當知無恙。

2.邪襲脈浮：此種浮脈，當屬實證，多見于外感新病。外感六淫，邪襲肌表，正氣拒邪而不得深入，

正邪相爭于肌表，氣血搏擊于外而脈浮，如太陽病之脈浮。

3.熱盛脈浮：六氣化火，五志化火，或氣血痰食蘊久化熱，熱盛外淫，搏激氣血外達肌表，脈亦可

浮。此種脈浮，均屬實證。

4.正虛脈浮：這類脈浮，皆屬久病、虛證。久病正虛，脈本不當浮，若反見浮者，可有兩種情況。

一是經適當治療、將養，正氣逐漸恢復而脈浮，此是向愈之兆。如《傷寒論》290條：“少陰中風，脈

陽微陰浮者，為欲愈。”327條：“厥陰中風，脈微浮為欲愈。不浮為未愈。”另一種情況是正氣虛衰，

真氣浮越于外而脈浮。所謂正虛而浮，當包括陰陽氣血的虛衰。陰虛不能斂陽；陽浮于外而脈浮；血

虛不能內守，氣失依戀，氣越于外而脈浮；陽虛者，陰寒內盛，格陽于外而脈浮；氣虛者，不能固于

其位，游蕩于外而脈浮。正如《四診抉微》所云：“內虛之證，無不兼浮”。久病脈浮，可有漸浮、暴

浮兩種形式。漸浮者，或正氣漸復而浮；或正氣漸耗，真氣逐漸浮越于外而脈浮。暴浮者，可見于正

氣暴脫，真氣驟然脫越于外，陰陽離決而脈暴浮，多屬回光返照的征象。如《傷寒論》315條“服湯脈

暴出者死”。

由上述可知，浮脈主邪在表，或里熱外淫，亦主正虛。

李士懋脈學心悟：沉脈

沉脈和浮脈一樣，也有兩層意思：一是部位概念。凡重按至筋骨乃得之脈，不論大小遲數、有力無力，

皆曰沉；一是指沉脈，是具有嚴格特征的一種脈。為了區分二者，前者可稱“脈沉”，后者可稱“沉脈”。

正常沉脈，舉之不足，按之有余，如綿裹砂，內剛外柔。除位居沉位，重按至筋骨乃得這個特征之

外，還須具有“軟滑勻”的特征。軟與勻，是指脈沉之中有舒緩之象，往來和勻，乃有胃氣的表現。沉

滑者，沉為陰，滑為陽，有陽潛水中之象，此為冬與腎之平脈。

沉脈是非常重要的一部脈，因脈以沉為本，以沉為根。脈以虛實為綱，而虛實的區分，又在于沉候

之有力無力。故爾，沉脈極為重要。

脈何以沉？因氣血不能外達以鼓蕩、充盈血脈，故爾脈沉。

氣血何以不得外達？無非兩類原因；一類是正氣虛衰，氣血無力外達，致脈沉；一類是邪氣阻遏，

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氣血外達之路窒塞不暢，亦可致脈沉。

一、正虛脈沉

正虛脈沉，可見于陽虛、氣虛、血虛、陰虛。陽主動，可推動激發全身之機能。陽虛無力推動激發

氣血循行，脈乃沉。氣為橐龠，鼓蕩血脈。氣虛則無力鼓蕩，故脈沉。血虛者，無力充盈血脈，致脈

沉。且血虛往往兼有氣虛，氣血皆不足，脈失充盈鼓蕩，故爾沉。陰虛者，血脈失于充盈，脈亦可沉。

正虛而脈沉者，當沉而無力。

當臨床見到沉而無力的脈象時，病的性質屬虛無疑。但究竟判斷為陽虛，還是氣虛、血虛，還是陰

虛，這就要結合沉脈的兼脈及望聞問三診來綜合分析判斷。陽虛者，脈沉遲無力，伴畏寒肢冷、舌淡

苔滑的寒象。氣虛者，脈沉無力，伴有氣短、無力等虛象。血虛者，脈沉細無力，伴面色無華、心悸、

舌淡嫩等癥。陰虛者，脈沉細而數，伴虛熱、舌紅少苔等癥。

上一課我們講浮脈時，說正虛可致脈浮，在此又曰正虛脈沉，豈不矛盾？非也。正虛脈可沉可浮，

取決于正虛的程度與方式。陽虛者，雖虛但不甚重時，脈可沉而無力；若陽虛者，導致陰陽格拒時，

陽氣外脫，脈可由沉而無力轉為虛大、洪數、浮散等。若陽虛進一步加重，連浮越之力亦喪失時，則

脈可由浮大轉為沉而微細欲絕，或脈絕。氣虛不甚重時，脈不任重按，或按之無力。若氣虛而賊火內

熾，則氣血因賊火之迫激而外浮，可見洪大虛數之脈。氣極虛時，脈可浮散，亦可轉為沉而微細欲絕。

因血為氣之母，故血虛時，往往伴有不同程度的氣虛。氣血不足，無力鼓蕩血脈，而脈沉細無力。若

血虛不能內守，氣失依戀，則氣浮于外而脈虛大。尤其當血暴脫時，氣乃外越，出現虛大芤革等脈象。

陰虛者，若陽氣尚未浮越時，脈象多呈沉細數。若陰虛較重，陰不斂陽而陽越，則脈浮大洪數，或陰

竭于下而陽越于上，呈陽旺陰弱之脈。所以，同為正虛，脈可沉亦可浮，乃取決于正虛程度及方式。

二、邪阻而脈沉

內外之邪阻遏氣血外達而導致脈沉，包括六淫、七情及氣血痰食等。

1.六淫外襲，可致脈沉。俗皆云浮脈主表，表證脈浮，六淫外襲，脈皆當浮。然臨證既久，悉心體

察，發現表證初起，脈竟多不浮，反以沉者為多見。固然，正虛外感之人，脈可不浮；然素體健壯者，

外感初起脈亦多不浮。究其原委，蓋因邪氣閉郁使然。

陰邪襲于肌表者，以陰邪其性凝泣收引，腠理閉郁，經脈不暢，氣血不能外達，故脈不僅不浮，反

而見沉。如《四診抉微》云：“表寒重者，陽氣不能外達，脈必先見沉緊。”又云：“豈有寒閉腠理，營

衛兩郁，脈有不見沉者乎。”

新感溫病初起，邪襲肺衛，脈本當浮。以溫邪為陽邪，陽主動，又外襲衛分，脈本當浮。但征之臨

床，發現溫病初起，脈亦多不浮，反而以沉為多見。何以溫病初起脈亦多沉？因溫邪上受，首先犯肺，

肺氣閉郁，氣機不暢。溫邪蘊阻于肺而為熱，衛陽不宣而惡寒，氣血不得外達而脈沉。故雖為溫病初

起，脈沉乃理釋然也。由此可知，沉脈主表。

當然，并非表證不見脈浮。當外邪化熱，熱郁而伸時，鼓蕩氣血外達，脈方見浮。若熱勢進一步亢

盛，則氣血為熱所迫而外涌，脈不僅浮，且呈洪數之象。此時已由太陽傳入陽明，或由衛分傳入氣分。

浮脈主表，似乎成為互古不易之定論。所以脈浮與否，成為判斷表證有無的主要依據。但通過上述

論證，當知表證初起脈并不浮。那么表證當如何判斷呢？判斷表證有無的主要標志當是“惡風寒”，有

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一分惡寒有一分表。當然，熱郁、陽虛皆可惡寒，但與表證之惡風寒有別。表證之惡風寒，尚須具備

以下特點：第一，發病初起即有惡風寒；第二，惡寒與發熱并見；第三，表證不解，則惡風寒不除；

第四，發熱惡風寒的同時，伴有頭身痛、鼻塞咳嗽等證。有符合上述特征的惡風寒，就有表證存在；

無此特征的惡風寒，就無表證。所以，表證存在與否，不以脈浮沉為據。

2.情志拂逆，可致脈沉。情志拂逆，擾亂氣機，氣血不能暢達，故爾脈沉。沉脈之中，可兼實、弦、

細、澀、遲、結等。這些不同脈象的出現，病機相同，都是由于氣郁，氣血不能暢達所致。由于郁滯

程度不同，正氣盛衰有別，因而出現沉中兼弦細澀遲等。

3.痰飲、濕濁、瘀血、食滯、水蓄、積聚、腑實、火郁等諸多有形之邪，皆可阻滯氣機、氣血不暢、

脈道不利而脈沉。由于阻滯的邪氣不同，阻閉程度相殊，沉脈可兼滑、弦、細、軟、澀、實、結、躁，

甚至脈伏、脈厥。因皆屬邪實，故皆沉而有力。

脈學心悟：遲脈

遲脈皆以至數論，曰一息三至。若僅以至數分，有些問題就難以解釋。遲脈分部，脈書皆有

寸遲、關遲、尺遲之分。若獨寸遲，則當一息三至；關尺不遲，當一息五至，寸與關尺的脈率當不一

致。再如，《金匱要略》胸痹篇育“寸口脈沉而遲，關上小緊數。”寸遲當為一息三至，關數當一息六至。

寸關尺本一脈相貫，一氣而動，三部脈率應是相等的，不可能出現各部至數不一的情況。若堅持以至

數分遲數，那么只能得出這樣的結論：自古遲脈分部而論是錯誤的，仲景的寸遲關數是荒謬的。

我們認為，遲數脈的確定，應以脈象為據，而不重在至數。脈的每次搏動，來去皆遲慢，不論至數

為三至、四至乃至五至，皆曰遲。

據之臨床，事實上一脈三部，至數定然一致，而脈象可各不相同。以脈象論遲，則某部獨遲就不難

解釋了。所以，遲脈的特征，應重在脈象，而不重在至數。

或問，遲脈來去遲慢，澀脈來去艱難，二者如何區分？二者的共同點是來去皆遲慢艱難；異點是澀

脈搏起時的振幅小，而遲脈搏起之振幅不小。

脈遲，緣于氣血運行遲滯，致使脈之來去皆遲慢。導致氣血運行遲滯的原因，不外正氣虛衰，氣血

不振；或邪氣阻遏，氣血不得暢達。

1.正氣虛衰氣血不振

正氣虛衰，包括陰陽氣血的虛衰，皆可令氣血不振，運行不暢而脈遲。

①陽虛脈遲：陽虛不能溫煦、推蕩氣血運行；陰寒內盛，又使氣血凝泣不行，故脈來去遲慢。凡腎

陽虛、脾陽虛、心陽虛、肝陽虛者，皆可令脈遲。此遲，當沉而無力。

②氣虛脈遲：氣虛，無力鼓動血脈，率血而行，致脈來去遲慢。此遲，必遲而無力

③血虛脈遲：血虛，不能充盈血脈，脈道枯而澀滯不利，故脈來去皆遲慢。如《傷寒論》50條：“假

令尺中遲者，不可發汗，何以知然，以榮氣不足，血少故也。”

陽虛、氣虛、血虛，皆可致脈遲而無力。其鑒別之點在于：陽虛者，伴畏寒肢冷、舌體淡胖等癥；

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氣虛者，伴氣短無力癥，而寒象不著；血虛者，伴面色無華、心悸、舌淡、脈遲無力而兼細。

④陰虛脈遲：陰虛之脈，多為細數或虛數，遲雖少見，但不是絕對沒有。如熱邪灼傷津液，血稠濁

而行遲，亦可導致脈遲。陰虛脈遲者，舌質紅絳少苔，伴陰虛陽亢之熱象。

2.邪氣阻遏氣血不暢

六淫外客，七情內傷，氣血痰食等，皆可阻滯血脈令脈遲。

①寒邪所客：寒為陰邪，其性收引凝泣，氣血不得暢達而脈遲。如《金匱要略》痙證中有載：“太

陽病，其證備，身體強，幾幾然，然脈反沉遲。”既為太陽證，脈本當浮，何以反見沉遲？乃風寒之邪

客于血脈，氣血不得暢達而脈遲。

②熱邪壅遏：熱壅于內，一方面可阻遏氣機，使氣血不得暢達而脈遲，另一方面，熱邪耗傷陰液，

血液稠濁而行遲，故爾脈遲。熱閉愈重則脈愈遲。如《傷寒論》208條：“陽明病脈遲……大承氣湯主

之。”大承氣湯乃攻下熱結之峻方，竟然脈遲，可知此遲非寒，乃熱閉使然。此種脈遲，必按之有力，

且有一種躁擾不寧之象。進而察其舌，舌質必老紅、苔必老黃，伴胸腹灼熱等內熱亢盛之象。

③氣機郁滯：七情所傷，氣機郁滯，氣血不能暢達，致令脈遲。

④痰飲、淤血、食積阻滯氣機，氣血不得暢達，亦可致脈遲。

應該注意：正虛而脈遲者，沉而無力；邪阻而遲者，沉取有力。

脈學心悟：數脈

一息六至為數。此以至數論數脈。余以為數脈重在脈象，而不重在至數。脈來去皆快，即為數脈。

至于脈的至數，可一息六至，亦可一息五至、七至。《內經》云數脈之象“脈流薄疾”。薄者，迫也；疾

者，迅也。脈來去疾速急迫，就是數脈。顯然《內經》是以脈之形象而不是以脈之至數論數脈。《脈經》

亦云：“數脈去來促急。”也是以“象”論數脈，而不是以至數論數脈。既使脈來一息六至，但來去均無

疾迫之感，仍不以數脈論。所以，數脈尤重在脈象。否則，歷來脈書都以寸關尺分部論數如何解釋?“寸

口脈沉而遲，關上小緊數”者，又如何解釋？

兒童稚陽之體，脈數為平。病脈之數，有陽熱亢盛及正虛兩類原因所形成。

1.熱盛脈數

陽熱亢盛而脈數者，可見于六氣化火、五志化火，以及痰飲、濕濁、瘀血、食積等蘊而化火，致

陽熱亢盛。熱盛，則搏擊氣血，氣血行速而脈來疾迫致脈數。

由于引起陽熱亢盛的原因不同，所以數的兼脈也不同。氣郁化火者，脈多沉數，或沉弦而躁數。

外感六淫化熱者，脈多洪數，或沉實而數。痰、食蘊久化熱，脈多滑數。濕邪蘊而化熱，脈多濡數。

當然，除兼脈不同外，其他癥狀和體征亦各有特點，當相互參照，以資鑒別。這類數脈，皆屬實熱，

當數而有力，治當以涼瀉為主。

2.正虛脈數

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正虛，包括陰陽氣血的虛衰，皆可致數。

(1)陰虛脈數：陰虛不能制陽，則陽相對亢盛，鼓蕩氣血，脈流薄疾而脈數。此數，多見細數。若

陰虛不能內守而陽氣浮越者，脈可浮數而大，但不任重按。

(2)陽虛、氣虛、血虛者，脈皆可數。因正氣虛衰，氣血張皇，奮力鼓搏以自救，致脈來急迫，且

愈虛愈數，愈數愈虛。此數也，或沉細而數，或浮大而數，然必皆按之無力，治當溫補。

《脈學心悟》：滑脈

滑脈之象，往來流利，如貫珠轉動，往來前卻。《脈經》曰：“往來前卻,流利展轉，替替然與數相

似。”滑與數，皆往來流利。但滑脈的主要特征是往來前卻。前是前進，卻是后退。進而復卻，如珠之

滾動。數脈的主要特征是往來急迫，而滾動之感不著。

平人見滑脈，乃氣血旺盛。腎之平脈沉而軟滑。以腎藏精,五臟六腑之精皆聚于腎而藏之。精血同

源，腎之精血充盛脈乃滑。又腎脈沉，乃封藏之象；滑為陽，乃火潛水中，故腎脈沉而軟滑為平。孕

婦聚血以養胎，故血盛而滑。

1.邪阻

滑為邪盛有余之脈。邪氣阻遏，氣血欲行而與邪搏擊，則激揚氣血脈滑。猶如河中有石，水流經

時，則與石搏擊，激起波瀾。故《金匱》水氣病篇曰：“滑則為實。”

可以導致滑脈的邪氣很廣，熱盛、水蓄、血結，氣壅、痰飲，食積等皆可致滑。如《傷寒論》350

條云：“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。”《傷寒論》256條：“脈滑而數者，有宿食也”。此言

宿食致滑。《金匱》水氣病篇：“沉滑相搏，血結胞門。”此言血結致滑。《金匱》臟腑經絡篇：“滑則為

氣。”此言氣壅而滑。《傷寒論》138條；“小結胸，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。”

此言痰熱致滑。以上皆為邪實而致脈滑。

或問既為邪阻，脈何不沉、遲、細、澀、結而反滑?蓋邪阻重者，氣機阻滯亦重，氣血通行艱難，

故脈見沉遲細澀結之類，甚至脈閉伏而厥。若雖有邪阻，但邪阻不甚，氣血與邪搏擊而波瀾涌起，則

脈可滑。此滑必按之有力。

2.正虛脈滑

正虛者，脈本不當滑。因氣血已虧，鼓蕩乏力。脈何由滑也。所以張路玉說：“滑脈無無力之象，

無虛寒之理。”但是當正氣虛衰較重，不能內固而外泄時；或正虛賊火內熾時，脈亦可滑。如《脈學輯

要》云：“然虛家有反見滑脈者，乃元氣外泄之候。”《脈理求真》亦曰：“或以氣虛不能統攝陰火，脈

見滑利者有之.”此滑當按之無力。

臨床因正虛而脈滑者，常見脾虛生痰者，亦滑而無力，或緩滑不任重按。

若脈滑實堅搏彈指，乏和緩之象，乃胃氣敗。如真心脈“堅而搏，如循薏苡子，累累然。”此為真

臟脈，乃大虛之象不得誤認為實脈

《脈學心悟》：澀脈

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(一)脈象

關于澀脈的脈象，較難把握。歷代都加了很多限定詞，列舉了很多比喻。本想把澀脈說得更明確，

反倒滋生出許多冗詞蔓語，使澀脈模糊難識。

澀脈的本意是往來澀滯，正如王冰在《素問?脈要精微論》注解中所說：“澀者，往來不利而蹇澀

也。”王叔和改為：“澀脈細而遲，往來難且散，或一止復來。”提出了澀脈的五個條件，即細、遲、止、

散、往來難，后世多宗此說。如《脈訣匯辨》曰：“遲細而短，三象俱足。”也就是說。澀脈必須具備

遲、細、短三個條件，缺一不可。李瀕湖曰：“參伍不調名曰澀。”在細遲短三條件上，又加上了至數

不齊的“參伍不調”。又曰：“散止依稀應指間，如雨沾砂容易散。”在細遲短止的四個條件上，又加上

了散與虛軟無力。綜合起來，澀脈的條件是細、遲、短、止、散、虛、往來難七個要素。可是《素問?

調經論》載：“其脈盛大以澀”，由句意可知，此澀絕非指尺膚之澀，而是言脈象之澀。澀脈與盛大脈

并見，既然盛大，就不會細短，澀脈的條件起碼三缺二。可見，短細并非澀脈的必備條件。《靈樞?脹論》

曰：“其脈大堅以澀者，脹也。”《難經》58難曰；“傷寒之脈，陰陽俱盛而緊澀。”澀當細遲短且無力，

而盛緊堅大皆長大有力之脈，何能與澀并見?《傷寒論》363條云：“寸脈反浮數，尺中自澀者。”澀兼

遲，當一息三至，何能與數并見不悖?《傷寒論》274條：“陽微陰澀而長者”。澀脈當短，何以與長并

存，澀脈的細遲短散虛與上述的數長盛大堅緊是不可能并見的。可見，澀脈未必細散虛。

后世醫家又提出：“參伍不調名曰澀。”參伍不調，醫家多解為三五不調，中有歇止。肺之平脈多

浮短而澀，若果有歇止，且三五不調，脈律如此紊亂，肯定不是正常脈，焉能稱為平脈?再者，澀脈亦

有寸澀、關澀、尺澀之分部，脈本一氣相貫，豈能寸脈三五不調，而關尺脈律整齊?所以，澀脈不當有

歇止。“參伍”一詞見于《內經》有二，《素問?三部五候論》云：“形氣相得者生，參伍不調者死。”《素

問?八正神明論》云：“以日之寒溫，月之虛盛，四時氣之浮沉。參伍相合而調之。”“參伍”，《說文解字》

段注：“凡言參伍者，皆謂錯綜以求之。”王冰注：“參謂參校，伍謂類伍。參校類伍而有不調，謂不率

其常則病也。”

據《內經》兩處用“參伍”一詞的意思，是參校類比以推求的意思。“參伍不調”是指經過參校類比、

分析推求，以知人之形與氣、人與時令不相調和，此為病。把“參伍”當作“三五”的大寫，直譯成“三五”

已謬；而且《內經》兩句原文，并沒有三五不調的含義，再衍生出歇止的意思，其謬再矣。參伍不調，

《內經》中從未指澀脈而言。至于何人首先發明的“參伍不調名曰澀”，尚無確據，后人隨之敷衍出澀

脈“三五不調，中有歇止”的錯誤，人云亦云，謬誤流傳至今。

綜上所述，澀脈當無遲、細、短、散、虛、止這些條件，僅剩下“往來蹇澀”這惟一的特征了。“往

來蹇澀”，若指脈的來去皆艱難，這與遲脈的往來遲慢是一個意思，遲澀二脈就無分別，而是一種脈象。

所以，“往來蹇澀”不是指脈的來去艱難遲慢，而是指脈搏起之振幅小。這是由于氣血滯澀，或氣血虛

衰，不能暢達以鼓蕩充盈血脈而形成的脈象。筆者臨床即以脈來搏起之振幅小，作為判斷澀脈的惟一

特征。無論脈體大細長短，脈力有力無力，脈律齊與不齊，脈率或數或遲，只要脈來搏起之振幅小，

就是澀脈。此亦即往來蹇澀之意。

(二)脈理與主病

澀脈振幅小，因于氣血鼓搏不利所致。氣血鼓搏不利的原因，無非是氣血虛而鼓搏無力；或氣血

為邪所阻，不能暢達以鼓搏于脈，致脈幅小而為澀。

1.氣血虛而澀

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血虛可致脈澀，故澀脈主精虧血少。對此，諸醫家均無異議。精血同源，血少無以充盈血脈，故

脈來蹇澀。因于血少，故見心痛、怔忡、經閉、艱嗣等。

對于澀主氣虛，眾醫家皆非之。因《內經》云：“澀者陽氣有余也。”歷代醫家多宗此說，認為澀

為多氣。如《脈經》云：“脈澀者少血多氣。”《千金方》：“脈澀者，少血多氣。”《診家樞要》：“澀為

氣多血少之候。”《脈確》：“澀脈血少氣有余。”果若血少氣有余，則鼓蕩有力，脈當見浮、芤、革、

虛等，而不會出現澀脈，這似乎與《內經》原文相悖。實則《內經》所指的陽氣有余，是指氣滯而言。

如《外科精義》曰：“脈澀則氣澀也。”《脈學輯要》曰：“又有七情郁結，及疝瘕癖氣，滯礙隧道而脈

澀者。”《脈學闡微》亦云：“澀脈多見于情志不遂，血運郁澀所致。”至于澀主氣虛，僅有少數醫家論

及。如《景岳全書》云：“澀為陰脈，為氣血俱虛之候。”《脈理求真》曰：“澀為氣血俱虛之候。”由

此可見，氣血虛，無功鼓搏于脈，致脈之搏幅小而形成澀脈。因虛而澀者，當按之無力。

2.邪阻氣機不暢而脈澀

邪阻氣機不暢，氣血不能暢達以鼓搏血脈，致脈幅小而形成澀脈。起到阻滯作用的邪氣，主要為

外邪所客、氣滯、血瘀、寒盛、熱邪、食積等。如《傷寒論》48條：“何以知汗出不徹?以脈澀故知也”。

此澀，即表邪郁遏使營衛不暢，陽氣拂郁不得發越而致澀。《脈理求真》曰：“然亦須分寒澀、枯澀、

熱澀之殊耳。”指出澀脈可因寒客、陽虛、陰血枯涸、熱邪壅塞所致。《脈學輯要》云：“食痰膠固中外，……

七情郁結，及疝瘕癖氣，滯礙隧道”，皆可致澀。

正虛之澀，脈澀而無力，邪阻之澀，脈澀而有力。恰如《脈學輯要》所說：“脈澀者，宜甄別脈

力之有無，以定其虛實耳。”

《脈學心悟》：虛脈

（一)脈象

《脈經》云：“虛脈，遲大而軟，按之不足，隱指豁豁然空。”這里提出了虛脈的組成有四個要素，即

浮、遲、大、空。后世醫家多宗此說。

古代對虛脈的描述，只有一個要素，即按之無力，并不含有浮、遲、大的意思；《素問?示從容論》：

“今夫脈浮大虛者，是脾氣之外絕。”《素問?刺瘧篇》：“瘧證脈大虛。”《素問?五臟生成篇》：“黃脈之

至也，大而虛。”《內經》是把浮、大、緩作為虛脈的兼脈，則知虛脈本身并不具備浮、大、緩的特征。

再者，《金匱?虛勞篇》：“夫男子平人，脈大為勞，脈極虛亦為勞。”將虛與大對舉并論，則知虛未必大。

《金匱?血痹篇》：“脈極虛芤遲。”遲乃虛之兼脈，知遲非虛脈固有之特征。所以虛脈的主要特征就是按

之無力，至于浮否、遲否、大否，都不是虛脈本身固有的要素。

(二)相類脈

虛脈的主要特征就是按之無力。與此相似的脈象尚有浮、芤、革、散、微、弱、濡，須加以鑒別。

1.虛與浮：浮脈輕手而得，舉之有余，按之不足。其不足，僅與浮取相比較而言，并非按之無力。

而虛脈是按之無力。

2.虛與芤：芤脈浮大中空有兩邊。其中空，按之有陡然空豁之感；虛脈雖按之無力，尚未致空豁。

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3.虛與革：革脈形如按鼓皮，浮取時浮大有力，有如鼓皮繃緊之感，但按之豁然，有出無入。虛脈

浮取力不足，不似革脈之浮大有力；按之力益減，尚未至革脈之空豁。

4.虛與散：散脈浮大極無力，散漫無拘，脈之邊際模糊，如楊花散落之飄忽輕虛，蹤跡不定。虛脈

雖浮無力，然脈之邊際尚清，且無力之程度無散脈之甚。

5.虛與微：微脈浮細無力，其細與無力程度，皆甚于虛脈。

6.虛與弱：弱脈沉弱無力，不見于浮位，其細與無力程度，亦皆甚于虛脈。

7.虛與濡：多數脈書皆以浮而柔細稱作濡。筆者認為，濡脈就是軟脈，非必兼浮細。其軟，亦是脈

力不足，但不似虛脈無力之甚。若濡果為浮而柔細，則與微脈只是細與無力的程度略有差異，臨床上

二者難以區分，逕可視為一種脈象。

(三)脈理與主病

虛脈是非常重要的一部脈，因脈以虛實為綱，脈虛則正虛。

虛脈主正氣虛。凡陰陽氣血虧虛，皆可形成虛脈。陽氣虛，血脈搏擊無力，則脈虛。陰血虛者，不

能內守而陽氣浮；陰血不能充盈血脈而脈不任重按，致成虛脈。臨床凡見到虛脈，肯定是正氣虛衰無

疑，至于究竟為陽虛、氣虛，抑或陰虛、血虛，則要結合兼脈以及神、色、舌、癥等綜合判斷。

《脈學心悟》：實脈

(一)脈象

典型的實脈，是浮中沉皆大而長，搏指有力。但有些實脈并不很典型，或浮取時不著，而中取、沉

取時大而有力；或脈大而有力并不長；或浮中沉皆有力，但不甚大。凡此，皆可稱為實脈。所以，實

脈的主要特征是大而有力，致于浮與長，不是主要特征。

(二)相類脈

實脈的主要特點是大而有力。與此相類的脈有沉、牢、洪。

1.實與沉：沉脈舉之不足，按之有余，內剛外柔，不似實脈之三候皆大而有力，即使沉取時較有力，

亦不如實脈之大而有力。

2.實與牢：牢脈位沉而實大弦長，浮中不見。牢脈亦可稱沉實脈。

3.實與洪：洪脈來盛去衰，似波瀾涌起，雖浮大，但按之稍減，不似實脈之大而搏指有力。

4.實與長：長脈過于本位，迢迢悠揚，如揭長竿之末梢，不似實脈之大而搏指。若長脈太過，長大

而堅搏，亦即實脈。

(三)脈理與主病

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1.邪實：

實脈主實證。邪氣亢盛，正氣奮與邪搏，鼓蕩氣血，故見實脈。

(1)外感：外感六淫，邪氣亢盛，正與邪搏，脈可實。或六淫化火，三焦熱盛，搏擊氣血，鼓蕩血脈

而脈實。治當清熱瀉火，或通腑逐熱，或發汗祛邪，皆宗“實者瀉之”之法以逐邪為務。

(2)內傷：內傷雜病中常可見實脈，這種實脈就比較復雜。若脈實、舌紅苔黃，確有熱象可據者，屬

火熱亢盛之實證，當清熱瀉火。若脈實而舌不老紅、苔不老黃，無熱象可憑者，可因于痰濁、瘀血、

食積等，邪氣阻隔于里，氣機逆亂，正氣奮力與邪相搏，氣血激蕩而脈實。亦可見于肝氣橫逆，氣逆

則血逆，氣血奔涌，鼓蕩血脈而脈實。

2.正虛

在一些特殊情況下，實脈反主虛證。如胃氣衰竭，真氣外泄，脈見強勁搏指，失卻沖和之象，可見

實脈。如《傷寒論》369條：“傷寒，下利日十余行，脈反實者，死。”此時實脈，并非實證，乃胃氣衰

敗，萬萬不可誤予攻伐。

沖氣上逆而脈實。張錫純認為：“八脈以沖為綱”，“上隸于胃陽明經，下連腎少陰經。”當胃虛不固，

或腎虛不攝時，沖氣上逆，干于氣血，脈可實大。張氏曰：“脈弦大按之似有力，非真有力，此脾胃真

氣外泄，沖脈逆氣上干。”治當培元佐以鎮攝。

脈學心悟：長脈

(一)脈象

長脈過于本位。上過于寸，下過于尺。不大不小，不疾不徐，直上直下，名之曰長。若僅上部脈長，

名之曰溢，若僅下部脈長，名之曰覆。關脈位居寸尺之間，上則為寸(關脈腕端)，下則為尺(關脈肘端)，

無所謂過于本位，所以關脈無長。

(二)脈理與主病

1.常脈

脈來悠揚而長，乃氣血昌盛之象。強壯高大之人脈可長。此即《內經》所云“長則氣治。”

春脈可長，以春為陽氣升發之時，氣張而脈長。肝應于春時，其政舒啟，肝之常脈可長。

平脈之長，當迢迢自若，如揭長桿之末梢，悠揚而長。《診家正眼》曰：“長而和緩，即含春生之氣，

而為健旺之征。”

2.病脈

病而見長，當長而搏指有力。因于氣血奔沖亢盛，鼓蕩血脈而逆長。能夠使氣血亢盛奔沖的原因，

常見于熱邪蒸迫及氣逆亢盛。

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(1)主肝病：肝氣亢逆，氣血隨之而涌，則脈來搏堅而長。如《素問?平人氣象論》曰：“病肝脈來，

盈實而涌，如循長竿，曰肝病。”其癥可見頭暈、頭痛、耳鳴、目眩、脅下脹痛，甚或動風、眩仆等。

(2)陽熱亢盛：陽熱盛則激蕩氣血，搏擊于脈而脈長。

陽熱的形成，可由于六氣化火，五志化火，以及氣血痰食蘊久化熱。雖脈皆長而亢盛，但由于致病

因素不同，其癥有別，臨床當須分辨。

(3)陰證見長脈：陰證漸見脈長，乃正氣來復，陰證轉陽向愈之征。如《傷寒論》274條：“太陰中

風，四肢煩痛，陽微陰澀而長者，為欲愈。”長為陽脈，乃氣血旺盛之脈，故知欲愈。

《脈學心悟》：短脈

(一)脈象

短脈的特點是兩頭短絀，寸尺不能滿部。

(二)脈理與主病

1.常脈

秋之常脈浮而短澀。肺與秋相應，肺之平脈亦浮而短澀。秋氣斂肅，人亦應之，氣血內斂，不能充

分充盈鼓蕩血脈，故脈見短。此乃平脈。

2.病脈

《素問?脈要精微論》曰：“短則氣病。”氣病不能帥血而行，充盈鼓蕩于血脈，致兩頭短絀而為短脈。

所謂氣病，包括氣虛與氣郁兩類。

(1)氣虛：氣虛者，既無力鼓蕩血脈，又無力帥血以充盈血脈，致脈短。其短，乃因虛所致，故必短

而無力。如《傷寒論》211條：“發汗后，若重發汗者，亡其陽，譫語，脈短者死，脈自和者不死。”

此即陽虛而短。

(2)氣郁：導致氣郁的原因，可因七情所傷，亦可因于痰飲、食積、瘀血、火郁等邪氣壅遏，阻滯氣

機，可致脈短。其短，乃因邪實氣郁所作，必短而有力，兼有不肯寧靜之感。如楊仁齋云：短脈，“無

力為氣虛，有力為壅，陽氣伏郁不伸之象".

脈學心悟：洪脈

(一)

脈象：洪脈之象，浮大有力，以大為主要特征。

洪脈古稱曰鉤，后世以洪脈相稱，鉤脈逐漸被洪脈所取代。為什么古代將洪脈稱為鉤?關于鉤的含

義是什么?遍查各書，均無滿意的解釋。余意度之，洪脈盛大，來時如洪波涌起。波濤奔涌之時，浪頭

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前曲，其狀如鉤，故古人將洪脈以鉤相喻，亦即以洪波喻洪脈。

醫家多以來盛去衰描述洪脈。來盛，指血脈搏起之時，其勢如洪波涌起，滿指滔滔，浮大有力。去

衰，卻難體會。當脈回落之時，脈勢皆衰，非獨洪脈，所以，去衰并非洪脈獨有之特征。

(二)相類脈

洪脈，以脈大為主要特征。實、芤、革、虛、散亦皆浮大，故須加以鑒別。

1.洪與實：實脈浮中沉皆大而有力，洪脈大而兼浮，但脈力遜于實脈，且按之力減。

2.洪與虛：虛脈浮大無力，按之益甚，脈力遠遜于洪。

3.洪與散：散脈其形更浮大，邊際模糊，狀若無涯，浮游飄忽，極為無力。

4.洪與芤：芤脈亦浮大，然按之陡然空豁。不似洪脈之有力，按之滿指滔滔，無空豁之感。

5.洪與革：革脈亦浮大，其浮大有如鼓皮之繃緊，缺乏彈性，且按之空豁，不似洪脈之浮大，搏幅

亦大，按之有涌盛之感。

6.洪與大：多數醫家將洪與大視為一脈，洪即大。筆者認為，大脈只強調其脈體闊大且有力，不強

調脈位之浮沉。洪應兼浮，且脈之搏幅亦大，脈雖有力，尚較柔和，不似大脈之力強，洪大應分之為

妥。

(三)脈理與主病

1.常脈

夏季與心之常脈應洪。夏季陽氣旺盛，氣血涌盛于外，鼓蕩充盈于血脈，致脈洪。心主火，與夏相

應，故心脈為洪。《素問?王機真臟論》曰：“夏脈者，心也，南方火也，萬物之所以盛長，故其氣來盛

去衰，故曰鉤。”

2.病脈

(1)熱盛：外邪入里化熱，或五志化火，或痰、濕、食積、瘀血蘊而化熱。熱盛蒸迫氣血，脈流迫疾，

鼓擊血脈而脈洪。癥見壯熱、煩渴、大汗，或出血、瘡瘍等。《難經》14難曰：“脈洪大者，苦煩滿。”

《傷寒論》26條：“服桂枝湯，大汗出后，大煩溫不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。”《金匱腸癰

篇》：“脈洪數者，膿已成，不可下也，大黃牡丹湯主之。”

(2)氣虛：飲食勞倦傷脾，脾胃氣弱，正氣虛衰，陰火內熾，激蕩氣血而脈洪。《脾胃論》卷中：“脾

證始得，則氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛。”此洪，乃因虛所致，故當沉取無力，治以甘溫除

大熱法。

(3)陰虛：陰虛不能內守，陽氣浮于外而脈洪。或陰竭于下，陽越于上，陽脈洪大，陰脈沉細。陰虛

陽浮者，舌當光絳無苔。

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(4)陰寒內盛：陽氣衰微，陰寒內盛，格陽于外而脈洪。此洪也，必沉取無力，舌質淡胖。

(5)蟲擾：蛔蟲擾動氣血，氣血逆亂，脈亦可洪。《金匱?趺蹶篇》曰：腹痛有蟲，“其脈當沉若弦，

反洪大，故有蛔蟲。

《素問?脈要精微論》曰：“大則病進。”丹溪曰：“大，洪之別名。”新病脈大有力為邪盛，久病脈大

無力為真氣外泄。皆為病勢將進一步發展惡化，故曰病進.

脈學心悟：微脈

(一)脈象

微脈浮取而見，極細而無力，猶如羹上飄浮之肥油，按之欲絕，如有如無。在有些醫藉中，復合脈

言微時，很多不是指微脈，而是起形容詞作用，有“少許的”、“略微的”意思，此時不作微脈看待。如

《素問?平人氣象論》論曰：長夏胃微軟曰平。”亦即略微軟弱的意思。若把微看成是微脈，即微而軟，

當是胃氣衰而不是平脈了。

(二)相類脈

微脈浮細無力，與細、弱、濡相類，須加以鑒別。

1.微與弱：二者都極細而無力，但脈位不同。微脈見于浮位，弱脈見于沉位。

2.微與細：二脈雖均細，但微較細脈更細。細脈不強調脈位、脈力，只要脈體細，就是細脈。徽脈

雖細，但脈位必須浮，脈力必須無力，按之欲絕。

3.微與濡：濡脈的特征，都稱其浮而柔細。筆者不贊同這種看法。因為濡即軟，對脈位、脈體、至

數都無特殊限定，只要脈有柔軟之感，就是濡脈。若果以浮而柔細稱為濡，則與微脈較難區分，頂多

說微比濡更細、更無力而已，實則可逕視為一脈。

(三)脈理與主病

脈的搏動，依賴陰血的充盈，陽氣的鼓動。氣血皆衰，脈失血之充盈而細；脈失氣之鼓蕩而無力；

血虛不能內守，氣虛不能固于其位而外越，故脈浮，于是形成浮細無力，按之欲絕之微脈。如《脈學

闡微》曰：“微為氣血不足，陽氣衰微之象。”

1.氣血衰弱

氣血弱，則無力充盈鼓蕩血脈而脈微。如《金匱?水氣病篇》：“微則無胃氣。”《金匱?嘔吐噦篇》：“微

則無氣。”

2.陽氣虛衰

陽氣虛衰，無力鼓蕩血脈，脈亦可微。癥見畏寒、肢厥、萎靡、嗜臥、吐利、脹滿等，少陰篇中恒

多見之。如《傷寒論》281條：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也。”《傷寒論》286條：“少陰病，脈

微，不可發汗，亡陽故也。”

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3.邪去正未復

久病脈微概作虛治。新病邪去正虛未復而脈微，為欲愈之兆。例如《傷寒論》287條：“少陰病脈緊，

至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩下利，必自愈。”《傷寒論》254

條：“脈陽微而汗出少者，為自和也。”《金匱?嘔吐篇》：“脈微弱數者為欲自止，雖發熱不死。”當然，

此種脈微，未必都是浮細無力之微脈，亦可指脈見和緩或緩弱無力之脈，此皆為邪去，正氣未復，向

愈之征。

(四)微脈主實析

《金匱?腹滿宿食篇》曰：“寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食，大承氣湯主之。”

脈既已見微，尚用大承氣湯，似乎此微當為邪阻無疑。《脈理求真》亦曰：“然有痛極脈閉，脈見沉伏，

與面有熱色，邪未欲解，并陰陽俱停，邪氣不傳，而脈俱見微者。若以微為虛象，不行攻發，何以通

邪氣之滯也。”

微脈主邪實，余以為不然。上述之微脈，乃沉取而見，實為沉伏之脈，或沉澀之脈，并非浮細無力

之微脈。景岳云：微脈“當概作虛治。”誠有見地也。

《脈學心悟》：緊脈

(一)脈象

緊脈的主要特征就是左右彈指，不拘于指下一定部位，這個特點，古人喻為“轉索”、“切繩”、“紉

箄線”。

所謂“轉索”，就是指脈的搏動，猶如繩索之轉動，左右彈指無定處。因繩索是數股擰在一起，狀若

麻花，有凹有凸。當繩索轉動而前時，凹凸交替更迭，凸處或轉于脈之左側，則左側彈指；凸處或轉

于脈的右側，則右側彈指，切之，脈左右彈指，不恒在一處搏動。有左右交替彈指之感，所以古人喻

為“切繩”、“轉索”、“左右彈指”。至于“如紉箄線”，指竹箄縱橫交錯編織，凹凸不平，摸之凹凸交替

出現，亦如轉索無常。諸比喻中，以轉索喻緊脈最為貼切、形象。

緊脈脈位不定，可見于浮位，亦可見于沉位；至數，或遲或數。因緊為拘束之象，故脈體一般不大，

或竟偏細。脈力可強可弱，因虛實不同而異。其象如切繩，故脈多長而不短絀。

(二)脈理與主病

緊脈為拘急斂束之象。脈的調和暢達、正常搏動，取決于氣血的和調、暢達。當氣血為寒束或邪阻，

不能調和暢達，則脈失陽氣的溫煦鼓蕩，以及陰血的充盈濡養，脈即拘急斂束，而呈現緊象。若陽氣、

陰血不足，無力溫養濡潤，脈亦可拘急而緊。二者一虛一實，當以沉取有力無力加以區分。

1.緊脈主寒

緊為諸寒收引之象。寒性凝泣收引，脈絀急而緊，左右彈指。寒襲于表，則肌表之經脈氣血不得暢

達，不通而頭身痛。寒襲于里，則里之經脈氣血不得暢達，經脈拘急收引而胸腹痛。

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2.緊脈主邪阻

氣血為邪氣所阻遏，脈失陽氣之溫煦鼓蕩、陰血之充盈濡養，亦可拘急而為緊。如《傷寒論》355

條：“病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結在胸中……當須吐之，宜瓜蒂散。”此即邪阻氣機，脈失陽氣之

溫煦而乍緊。陽不達于四末而手足厥冷。以瓜蒡散吐邪，祛其壅塞暢達氣機，陽氣敷布，脈緊自除，

肢厥自愈。

(1)宿食阻遏：《金匱?腹滿篇》：“脈緊如轉索無常者，宿食也。”又曰：“脈緊，頭痛風寒，腹中有

宿食不化也。”此即宿食阻隔氣機，經脈失于陽氣之溫煦鼓蕩，拘急而緊。頭痛風寒者，非風寒所客，

乃宿食不化，郁滯氣機，阻氣不升而頭痛，狀如風寒，而實為食積類似傷寒。

同為食積，何以脈可滑、可緊、可澀、可伏？皆因食積阻滯程度不同所致。阻滯輕者，氣血尚可通

達，但有食阻，激起波瀾而脈滑。若阻滯重者，則經脈失于陽氣溫煦、陰血濡養，則脈拘急為緊。若

阻滯再重，則脈可澀、可伏，甚至可厥。

(2)陰濁閉阻：《金匱?腹滿篇》云：“脈緊大而遲者，必心下堅。脈大而緊者，陽中有陰，可下之。”

《金匱?痰飲篇》：“膈間有支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊。”陰濁阻滯陽氣。經脈失

于陽氣之溫煦鼓蕩，故爾脈緊。下其陰濁，陽氣得伸，脈緊自去。

(3)熱結阻滯：《傷寒論》221條：“陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒反

惡熱，身重。”一派陽明熱結之象，脈反緊，此即熱結阻隔氣機，氣血被縛而不肯寧靜，左沖右突，形

成左右彈指之緊脈。又如《傷寒論》135條：“結胸熱實，脈沉而緊。”仲景明確指出熱實致緊，可知緊

亦主熱結。

3.緊脈主虛

(1)亡陽：陽虛陰寒內盛，經脈拘急而為緊。如《傷寒論》283條：“病人脈陰陽俱緊，反汗出者，

亡陽也，此屬少陰。”又如《傷寒論》67條：“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈

沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。”此亦為陽虛水飲上泛而脈緊。

(2)亡血：陰血虛，不能濡養經脈，致經脈拘緊而為緊。如《傷寒論》86條：“衄家，不可發汗，汗

出必額上陷，脈急緊，直視不能目旬，不得眠。”

脈緊皆言其挺勁、有力、弦強。若因邪實、寒盛者，固可挺勁、有力、弦強；若因陽虛而陰盛、正

氣虛衰乃至亡陽者，脈當緊而無力。故不可概云緊脈挺勁、弦強.

脈學心悟：緩脈

(一)脈象

緩脈之象，當不浮不沉，不大不少，不疾不徐，不亢不弱，往來均勻，悠悠揚揚，狀如輕風吹拂柳

梢，輕舒搖曳。

醫家皆以“四至為緩”，余以為不盡然。緩脈重在脈象，而不重在至數。既使至數稍快或稍慢，其象

輕舒和緩，即為緩脈。若從容之象已失，縱然四至，亦非緩脈。

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(二)脈理與主病

1.平脈

正氣充沛，氣血調和暢達，脈即舒緩，此為有胃氣、有神的表現，屬于常脈。《素問?平人氣象論》

曰：“平脾脈來，和柔相離，如雞踐地，曰脾平，長夏以胃氣為本。”和柔，即壅容不迫也；相離，即

勻凈分明也。脾胃為后天之本。生化之源，脾胃氣旺，氣血充盛，故脈緩。此為脾之平脈。

即使病脈，中有和緩之象，為胃氣尚存，雖重不俱；若無和緩之象，即胃氣已亡，雖輕亦足堪虞。

2.病脈

(1)營虛衛強：太陽中風脈浮緩，為風傷衛，衛強營弱，營衛不和。寒為陰邪，陰勝則脈拘急而為緊；

風為陽邪，陽勝而脈馳縱，故脈緩。其緩也，因氣血受風陽之鼓動，故緩而兼浮。

(2)脾虛濕盛：濕性濡，濕盛可令經脈弛張，故脈緩。

濕有內外之分，然皆以脾胃為重心。濕邪外受，必有內濕相合。外濕內濕雖然有別，但又密切相關，

均可致脈緩。濕盛者，脈緩且軟；脾虛者，脈緩而無力。以脾虛生化不足，氣血皆虛，其行徐緩，鼓

搏不力，故脈緩。如《診家樞要》曰：“緩以氣血向衰，故脈體徐緩爾。”

(3)熱盛脈緩：熱盛則令經脈馳縱，致脈緩；熱盛迫激血脈而脈大，故熱盛者，脈可緩大。如《傷寒

論》278條：“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰……以脾家實。”脾家實，即脾經熱盛。熱盛脈縱，

故見緩脈。景岳云：“緩而滑大者多實熱。”

脈學心悟：芤脈

(一)脈象

芤脈浮大，按之邊實而中空，如按蔥管。

所謂“邊實”，是指脈的上下兩邊，還是指左右兩邊？眾說不一。《脈理求真》曰：“芤則如指著蔥，

浮取得上面之蔥皮，卻顯得弦、大；中取減小空中；按之又著下面之蔥皮而有根據。”這是明確無誤地

指上下兩邊。脈之上邊，易于觸知；脈之中間，搏指已然無力，有中空之感；再按之至沉，只能更加

無力或無，何以沉取反能強實搏指，這是不可能的。再者，脈的下邊，貼近筋骨，按之較硬，根本無

法在沉按較硬的感覺中，分出那個是脈的底邊，那個是筋骨。試以蔥管置于桌子上，輕按觸知蔥管上

部；重按至桌，板硬之感上，難以分出蔥管底部及桌面。兩邊，應指脈的左右兩邊。邊實中空，是指

中取時的感覺，此時上部之脈管已經按下，搏指之力頓減，現中空之感，而左右兩邊之脈壁抗指之力

尚存，因而呈“邊實中空。”

(二)相類脈

芤、虛、革皆浮而大，按之無力，須加以鑒別。

1.芤與虛：芤、虛皆浮大無力，但虛脈之無力，甚于芤脈。中取芤脈兩邊實，但空豁之感甚于虛脈。

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2.芤與革：革脈為弦、芤相合之脈，浮大有力，勝于芤脈。且有挺急之感，按之陡然空豁。

(三)脈理與主病

芤脈的形成，是由于亡血、失精、陰液耗傷，脈道失充而按之中空。氣失依戀而外越，故脈浮大中

空而為芤。如張景岳云：“芤脈為孤陽亡陰之候。為失血脫血，為氣無所歸，為陽無所附，……總屬大

虛之候。”

1.亡血失精

《傷寒論》246條：“脈浮而芤，浮為陽，芤為陰。”精辟地闡明了芤脈脈理。“芤為陰”，是指芤脈

中空，是由于陰液耗損，如亡血失精、傷津耗液等。“浮為陽”，是指芤脈之浮大，由于陰耗陽無所附

而外越，于是形成芤脈的浮大之象。在《金匱》虛勞篇中，又進一步闡明了芤脈所主的病證：“脈極虛

芤遲，為清谷亡血失精”，“脈芤動微緊，男子失精，女子夢交”。清谷、亡血、失精，均為陰液精血耗

傷，血脈失充而中空，氣失依戀而外浮，形成浮大中空的芤脈。男子失精，女子夢交，亦為陰虛陽動

之征，脈乃見芤。

芤脈以亡血為多見。亡血的原因，可因熱盛迫血妄行；情志所傷，氣逆血逆，肝血不藏；瘀血阻塞

經脈，血不循經；陽虛不攝陰血；氣虛不能固攝；陰虛火旺，灼傷陰絡；或外傷出血等。因出血原因

不同，雖皆可見芤，但兼脈、兼癥有別。

出血尚有緩急之分，量有多少之別。緩慢而少量出血，脈多呈細數、微弱之脈，少數亦可見洪大、

虛大的脈象。大量急性出血，血暴脫而氣暴浮，多見虛大、洪大、芤或革，少數亦有細數虛弱之脈。

筆者曾多次于大失血后，即刻診病人的脈，未診得典型的芤脈，倒是多見數大或細數之脈。

2.熱盛津傷

《靈樞》邪客篇曰：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血。”熱盛耗傷津液，脈道失充，陽失

依附，可出現芤脈。如《溫病條辨》上焦篇第8條：“太陰溫病，脈浮大而芤，汗大出，微喘，甚至鼻

孔扇者，白虎加人參湯主之。”《金匱》中暍篇：“太陽中暍，發熱惡寒，身重而疼痛，其脈弦細芤遲。”

此為暑熱傷津耗氣，津氣兩傷，致脈芤而兼弦細遲。

3.瘀血癰疽

(1)瘀血：《脈訣》首先提出芤主瘀血，曰：“寸芤積血在胸中，關內逢芤腸里癰。”關于芤主瘀血，

贊同者廖廖無幾。《診家樞要》：“右寸芤，胸中積血。”《醫學入門》：“芤主瘀血不通。”《瀕湖脈學》

亦從此說，曰：“寸芤積血在于胸。”而大多數醫家對芤主瘀血持否定態度，甚至直斥為“邪訛”。李士

材就對李時珍從“偽訣”之言深感遺憾，曰：“以李時珍之博洽明通，亦祖述其言為主病之歌，豈非千慮

之一失乎。”

究竟芤脈是否主積血，筆者傾向于肯定的。臨床曾診治過多例屬于瘀血型的冠心病患者，其寸脈出

現動脈。其中約半數獨左脈動，癥見胸中悶痛，常于凌晨憋醒，以血府逐瘀湯加減獲效。雖動脈非芤，

但二者病理意義相通。芤為亡血氣無所依，動為陰虛陽博陽失所附。動可主瘀血，芤當亦可主瘀血。

血脫氣浮而脈芤，易于理解。血瘀，脈當澀，何以會出現芤脈？蓋一則因瘀血不去，新血不主。新

血不生而血虛，氣失依附而浮越；再者，血瘀既久則化熱，熱動而氣浮，故可造成芤脈。筆者雖未見

23

到胸中積血而出現典型的芤脈，但依動脈而據理推斷，芤主積血不無道理，難怪有些醫家亦持肯定態

度。遽斥為“邪訛”，恐有偏頗武斷之嫌。

(2)癰瘍：關芤，為中焦失血。左關脈芤為肝血不藏，右關脈芤為脾血不攝。腸胃癰瘍，乃氣血為熱

邪腐敗而為癰膿，致血傷氣浮而為芤。尤其癰瘍破潰之后，氣血大傷易見芤脈。

脈學心悟：弦脈

(一)脈象

弦脈的主要特征是指脈來端直以長，直上下行，狀如弓弦。弦脈對脈位、至數沒有特定要求。脈位

可浮可沉，至數可快可慢。典型的弦脈，脈力當滿張有力，但亦可出現弦而無力之脈。脈體可細、可

不細，或大，但定要長。

(二)相類脈

弦與長，因脈皆長，故常相混。長脈主要特征是脈體長，過于本位。弦脈雖亦長，但主要特征是指

脈象端直如弓弦，直上下行，且脈力強于長。

(三)脈理與主病

弦為陽中之陰脈。其脈為血脈拘急，欠沖和舒達之象，故弦為陽中伏陰之脈。

經脈之柔和調達，賴陽氣之溫煦，陰血之濡養。當陽氣或陰血不足時，脈失溫煦濡養而拘急，則為

弦。或因氣機不暢，邪氣阻隔，氣血不得暢達，亦可使脈失陽氣之溫煦，陰血之濡養，拘急而弦。故

仲景稱“弦則為減”。《診家樞要》曰：“弦為血氣收斂，為陽中伏陰，或經絡間為寒所入。”

弦脈因其脈力強弱不同，分為常脈、病脈、真臟脈三種。

1.常脈

春脈弦。肝應春，故肝之常脈亦弦。

春令，陰寒乍退，陽氣升發之時。此時，陽氣始萌而未盛，溫煦之力未充，《內經》稱之謂“其氣來

軟弱”，故脈尚有拘急之感而為弦。肝為陰盡陽生之臟，與春相應，陽始生而未盛，故脈亦弦。

常脈之弦，當弦長和緩，正如《素問?玉機真臟論》所云：“春脈者，肝也，東方木也，萬物之所以

始生也，故其氣來軟弱，輕虛而滑，端直以長。”《素問?平人氣象論》曰：“平肝脈來，軟弱招招，如

揭長竿未梢，曰肝平。”揭乃高舉之意。手舉長竿之未梢，修長且悠揚，喻弦脈之狀，甚為妥切。

2.病脈

弦有太過與不及。

(1)太過：弦脈太過之象，在《素問?平人氣象論》中說得很清楚，曰：“病肝脈來，盈實而滑，如循

長竿曰肝病。”盈實而滑，乃有堅意。狀如循長竿，為弦長堅挺，已乏柔和之象。

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何以脈弦達過？不外氣逆、邪阻、及本虛標實三者。

氣逆：因情志拂逆，氣機逆亂，或氣機亢逆，或氣機郁結，脈皆可弦。氣逆者，氣升血升，氣血搏

擊于血脈，致脈弦長而強勁搏指。氣機郁結者，氣血不能暢達敷布，脈失氣血之溫煦濡養，故拘急而

弦勁。

邪阻：邪氣阻遏，氣機不暢，氣血不得宣發敷布，脈失氣血之溫煦濡養，故拘急而弦。阻遏氣機的

邪氣包括很廣，除七情之外，尚有六淫及痰飲、瘀血、食積等。

邪客少陽：少陽主樞，乃陰陽出入之樞。少陽為邪所客，樞機不利，陰陽出入乖戾，氣血運行失常，

脈失氣血之溫煦濡養，致拘急而弦。瘧屬少陽，故瘧脈自弦。痙乃筋之病，因邪客而氣機乖戾，筋失

柔而拘急為痙；脈失柔而拘急為弦。故“痙脈按之緊如弦，直上下行。”

肝為厥陰，為剛臟，為陰盡陽生之臟。邪客于肝，陽氣之升發失常，陽不勝陰，溫煦不及，致脈拘

急而弦。

弦主痰飲：痰飲為陰邪。痰飲的產生，緣于陽氣不振，溫煦不及，故脈弦。且痰飲既已形成，復又

阻隔氣機，氣血不得暢達，脈失溫煦濡養，故爾脈弦。此即仲景所說：“脈偏弦者，飲也。”

弦主寒，主痛：寒盛則陽損，脈失溫煦而脈弦。痛乃因經脈不通而作。既已不通，經脈拘急必矣，

此于脈為弦，于癥為痛，機理一也。

弦主癥瘕：癥瘕乃氣血痰搏聚而成。癥瘕阻滯氣血，則脈失溫煦濡養而為弦。至于宿食致弦，其理

亦如癥瘕，皆緣氣機阻滯使然。

本虛標實：肝為剛臟，賴脾胃生化水谷精微的濡養，腎水之滋涵，腎陽之溫煦，肝木方能升發條達，

脈乃弦而舒緩悠揚。若脾胃虛弱，化生不足，肝失濡養，或腎水不足而失于滋涵，腎陽不足失于溫煦，

則肝失沖和舒啟而亢逆，脈皆可弦。此弦，可弦勁搏指，但不可以弦而有力誤認為亢逆，脈皆可弦。

此弦，可弦勁搏指，但不可以弦而有力誤認為實證，妄予開破降泄。此乃胃氣不足，弦多胃少，本虛

標實之證。故仲景明確指出：“弦則為減”。減即不足之意。治當培土或益腎，以使肝木條達。

(2)不及：弦而無力為不及，乃正虛所致。所謂正虛，當包括肝氣虛、肝陽虛、肝血虛。陽氣、陰氣

不足，脈失溫煦濡養而弦。肝氣虛者，弦而無力，或弦而不任重按，伴頭昏氣短，胸脅脹痛，脘滿不

食，倦怠無力等癥。肝陽虛者，脈亦弦而無力，伴畏寒肢冷等寒象。肝血虛者，因血虛常伴氣虛，故

脈多弦細無力，癥見頭昏目眩，心悸氣短，瘛疭轉筋，面色無華等。肝陰虛者，脈多弦急細數，或弦

勁搏指，少有弦細無力者。

3.真臟脈

《素問?玉機真臟論》曰：“真肝脈至，中外急，如循刀刃，責責然，如按琴瑟弦。”脈弦勁不柔，失

沖和之象，乃胃氣已敗。

同一正虛脈弦，有的可本虛標實，出現弦勁搏指，太過之脈；有的出現弦而無力，本虛標亦虛；有

的可出現弦勁不柔，如循刀刃，何以然也？蓋因稟賦不同，正氣強弱之殊使然。正虛不甚，尚可動員

全身之氣血，奮力搏擊，而現本虛標實之脈。若正虛已甚，拼掙之力亦弱，則正虛標亦虛。若正氣衰

敗，胃氣已絕。脈可弦勁不柔，如循刀刃，乃真氣外泄之象，為肝之真臟脈。

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脈學心悟：濡脈

(一)脈象

濡即軟。《素問?平人氣象論》：“平肝脈來，軟弱招招。”軟脈，即是濡脈。

軟脈的特點，就是脈來柔軟，仿佛水中之棉。所謂軟脈，就是脈力遜于平脈，但又強于弱脈。對脈

位的浮沉，至數的疾徐，脈體的長短闊窄，都無特定的要求。

《脈經》曰：“軟一作濡。一曰細小而軟。”其形“極軟而浮細”。后世脈學皆以《脈經》為準，將

浮細無力之脈稱為濡。

可是，微脈脈象也是浮細無力，《脈經》稱之“極細而軟”，《活人書》亦曰：“極細而軟。”《察病指

南》曰：“極細而浮軟。”關于微脈的這些描述，與濡脈是一樣的，只是加上了“若有若無”或“按之欲絕”

的描述。濡脈已然如水中之浮棉了，與微脈之“若有若無”、“按之欲絕”是很相似的。只是在字面上還

可勉為區分，到臨床上就很難區別了，二者徑可視為一脈。所以，濡脈就是脈體柔軟。為了與浮而柔

細之濡相區分，這種脈體柔軟的脈，可稱為軟脈或柔脈。

(二)脈理與主病

此處所說的脈理與主病，是指軟脈，而不是通常所指的浮而柔細的濡脈。

軟脈的形成，是由于氣血鼓蕩力弱而脈軟。何以鼓蕩力弱？可因于氣血虛、脾虛、陽虛、濕盛所致。

1.氣血虛

脈賴氣血之充盈鼓蕩。氣血不足，鼓蕩之力弱，則脈力減，故按之軟。

2.脾虛

脾為生化之源，脾虛則氣血虧，鼓蕩之力弱，故脈軟。

3.陽虛

陽主動。溫煦推動血脈。陽虛鼓蕩力弱，故脈軟。陽虛者，常伴畏寒肢冷等寒象。

4.濕盛

濕為陰邪，其性濡。濕盛者，大筋軟短，血脈亦軟，按之軟。再者，濕阻氣機，氣機不暢，氣血不

能鼓蕩血脈，亦是濕盛致脈軟的一個因素。痰、飲、水等與濕同類，皆可致脈軟。

軟脈與濡脈主病有異，濡可主陰虛，但軟脈一般不主陰虛.

脈學心悟：弱脈

(一)脈象

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弱脈居于沉位，按之細而無力。

(二)脈理與主病

弱脈是由于陽氣、陰血的虛衰，氣血無力敷布于外而脈沉；充盈鼓蕩無力而脈細無力。

弱脈主陽虛、氣虛、血虛是肯定的。弱脈是否主陰虛？這里所說的陰虛，是指狹義的陰虛，是指伴

有骨蒸潮熱、盜汗、五心煩熱、顴紅、舌絳紅少苔的陰虛。一般來說，陰虛內熱者，脈當浮而細數，

不當見弱脈。

脈學心悟：革脈

(一)脈象

革脈乃弦芤相合之脈，中空外急，浮取弦大有力，如按鼓皮，沉取則豁然中空。《金匱?血痹虛勞篇》

曰：“脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，虛寒相搏，此名為革。”后世皆宗仲景

之說。

(二)脈理與主病

革脈何以中空？陰血不足，血脈失充，脈中無物故爾按之空。革脈何以外急？乃血虛不能內守，陽

氣奔越于外，搏擊血脈，脈乃浮大而繃急。氣越的原因，包括血虛、氣虛、陽虛、陰虛四類。

血虛，氣無所倚而浮越，搏擊于外面為革。氣虛，不能固于其位，浮越于外而為革。陽虛，陰寒內

盛，格陽于外，搏擊血脈而為革。陰虛不能內守，陽浮于外，脈亦為革。這四類原因，其實仲景都早

已闡明。

《金匱?驚悸篇》曰：“虛寒相搏，此名為革，婦人則半產漏下，男子則亡血。”虛寒，即指陽虛而生

寒；亡血，即陰血亡矣，皆可致革。后世醫家多遵仲景之說。如《診家樞要》曰：“革，氣血虛寒。”

《脈確》曰：“主陰虛失血。"

脈學心悟：牢脈

(一)脈象

牢脈居于沉位，弦長實大，堅挺搏指。《醫家必讀》曰：牢“兼弦長實大，四象合為一脈也，但于沉

候取也。”

(二)脈理與主病

牢脈位沉，弦長實大，乃正強邪盛，正邪奮力交爭，激揚氣血，鼓搏血脈使然。

諸醫家論牢脈，皆云主陰寒堅積。《診家正眼》曰：“以其在沉分也，故悉屬陰寒；以其形弦實也，

故咸為堅積。”陰寒堅積內盛，則收引凝泣，阻礙氣機，氣血不得外達故脈沉；陰寒堅積內盛，正邪交

爭，搏擊血脈，致脈弦長實大而搏指。

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陰寒內盛，固可脈牢，若因其脈沉，屬于陰位，即云悉屬陰寒，則火郁之脈可沉；伏脈位較牢更沉，

亦可主火郁，何不以其脈位沉、伏而悉主陰寒，反主火熱？可見以脈位來解釋，是難以圓通的；以牢

脈惟主陰寒堅積，也是片面的。

牢脈不僅主陰寒堅積，亦主氣塞、積熱、頑痰、食積、瘀血等。因這些邪氣，皆可滯塞氣機，使氣

血不得外達而脈沉，正氣與邪相搏而見弦長實大有余之象。臨床也確有一些見牢脈的病人，并非皆屬

虛寒之證。《四診抉微》就提出了與諸家不同的看法，曰：“牢為氣結，為癰疽，為勞傷痿極，為痰實

氣促。牢而數為積熱，牢而遲為痼冷。”這是很有膽識的見解，不是人云亦云。若牢而過于堅搏，毫

無和緩之象，乃胃氣不絕。如腎之真臟脈，即按之如彈石，噼噼然，即屬但石無胃之真臟脈。

脈學心悟：散脈

(一)脈象

散脈舉之浮大，渙散不收，按之則無，漫無根蒂。其狀如楊絮之飄落，輕虛飄忽，蹤跡散漫。

(二)脈理與主病

1.常脈

《內經》云：“心脈浮大而散”，“肺脈短澀而散”。此散乃常脈，當為脈來舒緩不拘之意，為有胃氣、

有神的表現，與病脈之散不同。若果為散漫無根的散脈，則為死脈，起碼也是危重的病脈，根本不是

常脈。

臨產之際，百脈開，血大下，氣浮而散，此為離經之脈，屬生理現象，見散勿驚。

2.病脈

散脈的形成，是由于氣血耗散，浮散于外，故渙散不斂，浮而無根；正氣虛極，故極無力，按之則

無，漫無根蒂，形成散脈。

散脈當分新病與久病。久病，正氣漸被耗竭，致真氣極虛浮游于外，已屬臨終狀態，勢難挽回。故

《醫宗金鑒》云：“散為虛劇。”《脈如》曰：“散為元氣離散之象。”一般認為久病脈散為死脈。

若新病，津氣為暑熱耗散而見散脈，或急劇吐瀉、大汗、失血，氣驟失依附而浮越，出現散脈，尚

可救療，當急予收斂浮散之元氣。如暑溫之津氣欲脫，喘而脈散者，予生脈散救之.

脈學心悟：細脈

(一)脈象

細脈的主要特征就是脈體細。至于脈位、脈率、脈力，均無特殊限定。

(二)脈理與主病

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細脈的形成，是由于氣血不能充盈鼓搏血脈而致脈細。

血脈不能充盈鼓搏血脈的原因，一是因氣血虛衰，無力充盈鼓搏；二是因氣機郁滯，氣血不能充盈

鼓搏于脈。二者皆可致細，然虛實不同，以細而有力、無力別之。

因虛而致細者，包括陰、陽、氣、血的虛衰，當細而無力。

因實而致細者，包括七情所傷、六淫所客、氣血痰食壅塞，皆可郁滯氣機，束縛氣血，而致脈細。

邪阻氣滯而細者，有沉按之覺有力之感。

脈學心悟：伏脈

(一)脈象

伏脈位極沉，須重按至骨方能覓得。《脈經》云：“極重指按之，著骨乃得。”后世論伏脈，皆宗《脈

經》之說。伏脈除脈位的特點之外，對脈體、脈率、脈力等無特殊限定。

(二)脈理與主病

伏脈有虛實兩類。

1.正虛：由于陽氣虛衰，無力推蕩氣血外達以搏擊血脈，致脈伏。此伏，當細而無力，伴肢厥、腰

臍冷痛等，此屬虛寒證。

2.邪實

(1)寒盛則氣血凝泣，氣機閉郁，氣血不得外達以鼓擊血脈而脈狀。其伏，當兼弦緊拘急之象，癥見

惡寒肢冷身痛等。(2)火熱郁伏：火熱亢極，氣機閉塞，氣血不得外達，致脈伏。此乃火極似水，反兼

勝已之化。此伏，當兼奔沖不寧躁急之象，癥見肢厥等，此熱深厥亦深。《冷廬醫話》云：“如極微之

脈，久久尋而得之于指，至骨愈堅牢者，不可認為虛寒，陽匿于下，亢之極點。”

3.戰汗

先戰而后汗者為戰汗。戰汗欲作，先懔懔寒戰，唇甲青紫、肢冷脈伏，繼而身熱汗出。戰汗，可因

邪氣阻遏，正邪交爭而作。《傷寒論》94條：“太陽病未解，脈陰陽俱停，必先振栗，汗出而解。”此即

邪郁，正邪交爭，戰汗而解，“陰陽俱停”，實乃脈伏或厥。脈之伏，因邪氣閉郁太甚，致氣血滯遏不

達而為伏。《傷寒論》101條、149條，柴胡證誤下，其證未罷，“復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發熱

汗出而解”，此為戰汗之輕者。《溫疫論》云：“時疫解以戰汗”，亦為邪氣壅閉而脈伏。潰其伏邪，表

里氣通，戰汗乃解，此類戰汗屬邪實者。

除正虛，寒盛，熱極、戰汗可致脈伏外，其他邪氣閉阻，亦可致脈伏，如食積，痰飲、瘀血、糟粕，

以及劇痛等。《脈理求真》曰：“伏為阻隔閉塞之候，或火閉而伏，寒閉而伏，氣閉而伏。”

脈學心悟：動脈

(一)脈象

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動脈之形，獨一部脈凸起如豆，無頭無尾，滑數躁動。脈位可在關，亦可在寸或尺。《傷寒論》辨

脈法：“若數見于關上，上下無頭尾，如豆大，厥厥動搖，名曰動也。”

(二)脈理與主病

《傷寒論》辨脈法：“陰陽相搏名曰動。”陰陽相搏有二，一是陰虛陽搏；一是陽亢搏阻，二者一虛

一實。

陰虛陽搏：由于陰虛不能制陽，陽動而搏擊于脈，故脈凸起如豆，厥厥動搖，《內經》曰：“陰虛陽

搏謂之崩。”導致血崩或其他部位出血。仲景曰：“陽動則發熱。”此熱乃陰虛內熱。

陽亢搏陰：陽熱亢盛，搏于陰分，激蕩氣血外涌而脈動。仲景曰：“陽動則汗出。”此乃熱盛，迫津

外泄而為汗。

驚則脈動：因驚恐者，驚則氣亂，氣血妄動，搏擊血脈，脈亦動。

瘀血痰飲致動：臨證確有一些“冠心病”而屬中醫瘀血型者，出現寸動，尤多見于左寸。此動，當因

瘀血所致。瘀血何以致動？因瘀血阻滯于血脈，氣血流經之時，與瘀血搏擊而為動。猶河中之石，水

流經時，激起波瀾。臨床亦見痰濁涌肺之哮喘病人寸脈動者，此動當因痰飲所致致。其理，同于瘀血

致動。

動而按之無力為虛，乃陽氣浮越，根本動搖之象。動而按之有力者為實，為陽熱亢盛或瘀血痰濁阻

滯。

脈學心悟：結脈

(一)脈象

結脈緩中時一止。《傷寒論》178條曰：“脈按之來緩，時一止復來者，名曰結。”

(二)脈理與主病

結脈之止，亦分兩類：

1.氣血虛弱

氣血虛衰，無力相繼而脈見止。其緩也，因氣血虛，運行緩慢而脈緩。緩中時一止，結脈乃成。此

結當無力，屬虛。

2.邪氣阻遏

邪氣阻遏，氣血運行滯遏，不能相繼而時止。其緩也，因邪阻氣血運行不暢而脈緩。此結當有力，

屬實。阻遏之邪，當包括氣、血、痰、飲、食五者，亦可見于熱盛者。

促與結，雖有緩數之異，然皆有歇止。造成歇止的原因，有虛實兩類，機理是相同的。當全面分析，

不可囿于促為陽、結為陰，而以偏概全。

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脈學心悟：促脈

(一)脈象

促脈數中時一止。

(二)脈理與主病

脈何以數中時一止?無非兩類原因。

1.氣血虛衰

氣血虛衰，無力相繼，致脈數中時一止。其數，乃因虛而數，且愈數愈虛，愈虛愈數。此促，必按

之無力。如《傷寒論》349條：“傷寒脈促，手足厥逆可灸之。”既已手足厥逆，且以灸法回陽，其證屬

陽衰可知。其促也，亦必因虛所致。

2.邪氣阻遏

邪氣阻遏，氣血不得暢達，氣血為邪氣羈絆而時一止，故脈促。《瀕湖脈學》曰：“一有留滯，脈必

見止也。”真乃一語破的。嘗見心律不齊而脈見止者，動輒灸甘草湯、生脈散，逾百劑而罔效，蓋只知

因虛可促，而不知邪阻亦可促也。

阻遏氣血而致促的邪氣，不僅包括氣、血、痰、食，亦包括火熱之邪，如《傷寒論》34條之葛根黃

芩黃連湯證，其脈促，乃熱遏所致。因邪實而促者，當按之有力。《診家正眼》曰：“促脈之故，得于

臟氣乖違者，十之六七；得于真元衰憊者，十之二三。或因氣滯，或因血凝，或因痰停，或因食壅，

或外因六氣，或內因七情，皆能阻遏其運行之機，故雖當往來急數之時，忽見一止耳。"

脈學心悟代脈

(一)脈象

代脈脈象，皆云動而中止，止有定數。對此，筆者不敢茍同。

代脈，除孕及暴病外，皆認為代為臟氣衰敗，主死脈。可是臨床見許多止有定數的脈，即使是二聯

律、三聯律，亦未必死，而且很多都可經治療而消除。根據這個臨床事實，必然出現兩個問題：一是

假如代脈為止有定數的脈，這個前提是正確的，那么，稱代為死脈就不正確，因止有定數的脈象并非

死脈。二是假如代為死脈這個前提是正確的，那么代脈的特征就不是動而中止，止有定數。我認為后

者正確，代脈確屬臟氣衰敗的死脈，但其脈象的特征卻非止有定數。

何謂代脈？代，乃更代之義，是指不同的脈象相互代替、更換，交錯出現。其脈象為乍疏乍數，乍

強乍弱，乍動乍止。《靈樞?根結篇》曰：“五十動而不一代者，以為常也，以知五臟之期。予之短期者，

乍數乍疏也”。《傷寒論》178條：“脈來動而中止，不能自還，因而復動者，名曰代，陰也。”這說明代

脈不僅有更替，還有歇止。假設原為脾之緩脈，在緩脈的脈律中，出現歇止，止后，“不能自還”，不

能繼續恢復原來的緩脈脈律。因脾氣已衰，無力自還，必須由他臟之脈代之而動，出現“更來小數”的

脈象。之后才又轉換為緩脈脈律，這就是“因而復動”。亦即緩脈歇止之后，不能自還，由“更來小數”

的脈來帶動，才繼續恢復緩脈的脈律；由緩至停，由停至小數，由小數至緩，這就出現了三種脈象的

更替，此即代也。《脈訣條辨》曰：“若脈平勻，而忽強忽弱者，乃形體之代。”又曰：“脈無定候，更

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變不常，則均為之代。”景岳云：“凡見忽大忽小，乍遲乍數，倏而變更不常者，均為之代。自王叔和

云，代脈來數中止，不能自還，脈代者死，自后以自相傳，遂失代之真義。”景岳所云極為正確。

為了說明問題，借助一點西醫知識。假如因功能性的心律紊亂，出現乍強乍弱、乍疏乍數的脈象，

并非死脈。若在器質病變的基礎上，出現乍疏乍數、乍強乍弱、乍大乍小的代脈，就要引起足夠重視。

這就說明為什么有些病見代不是死脈，有些病見代卻是死脈。

通過上述分析，可得出如下結論：以止有定數來界定代脈的特征，是不確切的。代脈，當為脈無定

候，更變不常，出現歇止、疏數、強弱、大小交替出現的脈象，此即為代脈。

(二)脈理與主病

代脈可分為生理之代、病理之代、正氣衰敗之死代三種。

1.生理之代

《素問?宜明五氣篇》曰：“五臟應時……脾脈代。”謂臟氣隨時而更，脈亦隨時而更代。此四時之代

也。《靈樞》根結篇曰：“五十動而不一代者，以為常也，以知五臟之期。”此至數之更代。因四季陰陽

升降不同，主氣不同，人與天應，故脈應時而更代。

孕脈三月而代，此因胎兒發育，氣血相對出現不足，故脈代。當生化之力增強，代脈自除。

2.病理之代

病理之代，一般指暴病而言，氣血乍損，一時不能相繼而出現代脈。此代非臟氣衰敗之死代。滑伯

仁曰：“有病而氣血乍損，只為病脈。”如霍亂吐瀉而脈代，《四言舉要》云：“霍亂之候，脈代勿訝。”

3.臟衰死代

臟氣衰敗的死代，多見于久病之人，元氣衰敗者。《素問?平人氣象論》曰：“但代無胃、曰死。”此

為死代。

《瀕湖脈學》曰：“五十不止身無病、四十一止一臟絕，四年之后多亡命……兩動一止三四日。”這

不僅是以至數歇止定代脈，而且是以動止之數來判定死期。《脈訣匯辨》曰：“夫人豈有一臟既絕，尚

活四年”!誠然。以脈代而判其生死之期，當結合氣色形癥，綜合分析，不能僅據動止之數，此當活看。