醫院病歷

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篇一：電子病歷模板

姓名×××病區×床號×住院號×××

姓名×××籍貫河南省××縣（市）性別×性住址×××

年齡×歲工作單位×××

婚姻×婚入院日期2020年00月00日00:00時民族×族病史

采集日期2020年00月00日00:00時職業××病史陳述者本人可

靠程度：可靠

過敏史×××記錄日期2020年00月00日00:00時主訴：不

超過20個字

現病史：………….

既往史：既往體健，否認“冠心病、糖尿病”病史。否認“病毒性肝炎、肺

結核”

等傳染性病史。否認有藥物及食物過敏史。否認手術、外傷史。否認輸血史。

預防接種史不詳。

個人史：出生并長于原籍，居住及生活環境良好。無酗酒、吸煙、吸毒等不

良嗜

好。否認到過傳染病、地方病流行地區。否認有工業毒物、粉塵、放射性物

質接觸史。否認婚外性行為。否認患過下疳、淋病、梅毒等。月經史：14歲5~7

28~30，50歲，既往月經周期規則，量正常。白帶正常。無痛經史。

婚育史：30歲結婚，育1子，配偶及子女身體健康。否認近期有性生活。家

族史：父母已故（死因具體不詳）。家族成員中無高血壓病、糖尿病等病史。

否認家族成員中有結核、肝炎、性病等傳染病。否認有家族性遺傳性疾病。

體格檢查

體溫36.5℃脈搏100次/分呼吸18次/分血壓190/90mmHg發育正常，營養

中等，神志清楚，自動體位，慢性病容，查體合作。全身皮膚顏色正常，無水腫、

皮疹、瘀點、紫癜、皮下結節、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕。毛發生長、

分布正常，有光澤。鎖骨上、腋下、滑車、腹股溝、腋窩等淋巴結未及腫大。頭

顱外觀無畸形，無腫塊，無壓痛，無瘢痕。雙側眼瞼無浮腫、下垂，眼瞼活動正

常。眼球無突出、凹陷、斜視、震顫，眼球活動正常。結膜無充血、水腫、蒼白、

出血、濾泡，鞏膜無黃染，角膜透明，無潰瘍、瘢痕，角膜反射正常。雙側瞳孔

等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，輻輳反射正常。耳廓無畸形，外耳道

無異常分泌物，耳屏及乳突無壓痛，粗測聽力正常。鼻部未見畸形，鼻翼無扇動，

鼻道無分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未見偏曲、穿孔，鼻旁竇區無壓痛?？谇晃?/p>

聞及異常氣味，無張口呼吸。

姓名×××病區×床號×住院號×××

口唇無畸形、紫紺、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著。齒齦色紅，牙齦無腫脹、

潰瘍、溢膿、出血、鉛線。舌無畸形，舌質紅潤，舌苔正常，舌面無潰瘍，舌運

動正常，舌無震顫，伸舌無偏斜。頰粘膜無發疹、破潰、出血點、色素沉著。咽

后壁色紅潤，無分泌物，咽反射正常，懸雍垂居中。雙側扁桃體無腫大、充血、

分泌物、假膜。頸部外觀對稱，無強直。頸靜脈無充盈，憋張。肝頸靜脈回流征

陰性。頸動脈無異常搏動。氣管居中。甲狀腺無腫大、壓痛、結節、震顫、血管

雜音。胸廓對稱，無畸形，無皮下氣腫及胸壁靜脈，無壓痛。雙側乳房對稱，無

腫塊觸及。呼吸節律整齊，深度正常。雙肺呼吸運動左右對稱。胸式呼吸為主。

肋間隙正常。無胸膜摩擦感、皮下捻發感。雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音清，

強度正常，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音，語音傳導正常。心前區無異常隆

起，心尖搏動于左第六肋間鎖骨中線外0.5cm觸及，范圍3cm2，強度正常。心

前區無震顫，無心包摩擦感。心界叩診向左下擴大。HR100次/分，律齊，心音

強度正常，A2P2，無心音分裂、額外心音，心臟各瓣膜區未聞及病理性雜音，無

心包摩擦音。脈率100次/分，節律整齊，搏動強度正常，雙側橈動脈觸及對稱，

脈搏無短絀，無奇脈、交替脈、水沖脈。無毛細血管搏動、射槍音、水沖脈，股

動脈等無異常搏動，足背動脈搏動正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未見胃腸型及

蠕動波，無皮疹、色素沉著、瘢痕、靜脈曲張、腫塊。全腹肌軟，無壓痛，無反

跳痛，無液波震顫，未觸及腫塊，肝脾肋下未及膽囊區無壓痛，Murphy征陰性。

雙腎區無叩擊痛。膀胱無膨脹。移動性濁音陰性。腸鳴音4次/分。無氣過水音

及金屬音，無血管雜音。肛門及外生殖器未見異常。脊柱活動正常，無畸形，無

壓痛、叩擊痛。四肢無畸形、肌肉萎縮，四肢關節無紅腫、壓痛、水腫、強直，

無杵狀指、趾靜脈曲張，四肢肌力5級，四肢肌張力正常。雙側膝腱反射存在，

Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski

征陰性。

實驗室及器械檢查：

無。

初步診斷：1.高血壓病3級極高危記錄者：高血壓性心臟病心功能分級

病區×床號×住院號×××

姓名×××

姓名×××病區×床號×住院號×××

病程記錄

2020-00-0000：00

患者，×××，女性，×歲，以“反復頭暈10年，再發5小時”為主訴入

院。入院前10年，無明顯誘因，反復感頭暈，頭重腳輕，持續約半小時，自行

緩解，無頭痛、視物旋轉、視物模糊，無惡心、嘔吐，無心悸、面色潮紅，無呼

吸困難，無胸痛，無暈厥、水腫，無四肢無力，曾多次就診當地醫院，測血壓均

高于140/90mmHg，血壓最高達180/105mmHg，診斷為“高血壓病”，不規則服用

“尼群地平10mgqd”等治療。入院前5小時，感頭暈，頭重腳輕，持續性，休

息不能緩解，無視物模糊、視物旋轉，無惡心、嘔吐，無四肢無力、二便失禁，

無意識障礙，無心悸、面色潮紅，就診我院，門診查血壓達190/100mmHg，擬“高

血壓病”收住入院。體格檢查：體溫36.5℃脈搏100次/分呼吸18次/分血壓

190/90mmHg發育正常，神志清楚，自動體位，查體合作。全身皮膚顏色正常，

無水腫、皮疹、瘀點、紫癜、皮下結節、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕。鎖

骨上、腋下、腹股溝等淋巴結未及腫大。頭顱大小正常，無腫塊，無壓痛，無瘢

痕。雙側眼瞼無浮腫、下垂。眼球無突出、震顫，眼球活動正常。結膜無充血、

水腫、蒼白、出血，鞏膜無黃染，角膜反射正常。雙側瞳孔等大等圓，直徑約

2.5mm，對光反射靈敏，輻輳反射正常。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物。

鼻部未見畸形，鼻翼無扇動。口腔未聞及異常氣味，無張口呼吸?？诖綗o紫紺。

齒齦色紅，牙齦無腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線。伸舌無偏斜。咽反射正常，

懸雍垂居中。雙側扁桃體無腫大、充血。頸部外觀對稱，無強直。頸靜脈無充盈。

肝頸靜脈回流征陰性。頸動脈無異常搏動。氣管居中。甲狀腺無腫大。胸廓對稱，

無畸形，無壓痛。呼吸節律整齊，深度正常。雙肺呼吸運動左右對稱。腹式呼吸。

肋間隙正常。雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音清，強度正常，未聞及干濕性啰

音，無胸膜摩擦音，語音傳導正常。心前區無異常隆起，心尖搏動于左第五肋間

鎖骨中線外0.5cm觸及，范圍2.0cm2，強度正常。心前區無震顫，無心包摩擦

感。心界叩診向左下擴大。HR100次/分，律齊，心音強度正常，A2P2，無心音

分裂、額外心音，心臟各瓣膜區未聞及雜音，無心包摩擦音。脈率100次/分，

節律整齊，搏動強度正常，脈搏無短絀，無奇脈、交替脈、水沖脈。無毛細血管

搏動、射槍音、水沖脈，股動脈等無異常搏動，足背動脈搏動正常。。腹平坦，

腹式呼吸存在，未見胃腸型及蠕動波，無皮疹、色素沉著、瘢痕、靜脈曲張、腫

塊。全腹肌軟，無壓痛，無反跳痛，無液波震顫，未觸及腫塊，肝脾肋下未及膽

囊區無壓痛，Murphy征陰性。雙腎區無叩擊痛。膀胱無膨脹。移動性濁音陰性。

腸

姓名×××病區×床號×住院號×××

鳴音4次/分。無氣過水音及金屬音，無血管雜音。肛門及外生殖器未見異

常。脊柱活動正常，無畸形，無壓痛、叩擊痛。四肢無畸形、肌肉萎縮，四肢關

節無紅腫、壓痛、水腫、強直，無杵狀指、趾靜脈曲張，四肢肌力5級，四肢肌

張力正常。雙側膝腱反射存在，病理征未引出。實驗室及器械檢查：無。初步診

斷：

1.高血壓病2級極高危高血壓性心臟病心功能分級。診斷依據：1.女性，

×歲；

2.“反復頭暈10年，再發5小時”病史。多次測血壓高于正常值，血壓最

高達180/105mmHg，查體：心界向左下擴大。鑒別診斷：1.嗜絡細胞瘤可表現

為頭暈，血壓增高，但特點為血壓呈陣發性升高，伴心悸，面色潮紅，血中兒茶

酚胺增多，根據既往病史可排除，必要時可查腎上腺彩超或CT。2.原發性醛固

酮增多癥：可表現為頭暈，血壓增高，但特點為尿量增多，肌無力，血鉀降低，

根據既往病史可排除，必要時可查17-羥、17-酮以資鑒別。診療計劃：1.完善

彩超、CT、17-羥、17-酮、血兒茶酚胺、心電圖、生化等各項檢查以排除繼發性

高血壓及危險分層的評估；2.予以（具體藥品名稱）等治療；3.飲食及運動方面

應注意事項。

2020.00.0000:00

今隨×××主治查房，患者訴頭暈較前好轉，無頭痛、四肢無力，無胸悶、

氣促，無胸痛、惡心，無咳嗽、咳痰。查體：BP150/90mmHg，神志清楚，雙肺呼

吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，HR80次/分，律齊，心臟各瓣膜區未聞及雜音。

腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無凹陷性浮腫，四肢肌力肌張

力正常。雙側足背動脈搏動對稱，無減弱?！痢痢林髦畏治觯夯颊邽槔夏昱裕?/p>

病史×年，多次血壓高于140/90mmHg，最高達180/105mmHg，既往無腎炎等引起

繼發性血壓升高的疾病，初步診斷“高血壓病3級”，還應排除：1.腎性高血壓，

有待腎臟彩超、腎功能等檢查回報以明確；2.腎動脈狹窄，有待腎動脈彩超以協

助診斷。今繼續降血壓、改善微循環、營養腦神經等處理。

2020.00.0000:00

今隨×××主任查房，患者訴頭暈明顯改善，無頭痛、四肢無力，無胸悶、

氣促，無胸痛、惡心，無咳嗽、咳痰。查體：BP145/85mmHg，神志清楚，雙肺呼

吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，HR81次/分，律齊，心臟各瓣膜區未聞及雜音。

腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無凹陷性浮腫，四肢肌力肌張

力正常。雙側足背動脈搏動對稱，無減弱。（檢查：尿常規、腎功能、電解

篇二：住院病歷模板

入院病歷

姓名：張××性別：男年齡：66歲民族：漢職業：工人婚姻：已婚籍

貫：河北

工作單位：哈爾濱XXXX公司

常住地址：哈爾濱市動力區文政街XXX號

入院時間：2020年4月8日15:12記錄日期：2020年4月8日16:50病

史陳述者：患者本人（可靠）

病史

主訴：發作性心前區疼痛四年余，加重3.5小時。

現病史：患者于四年前（1997年12月）上午九時因生氣突發劇烈心前區

疼痛，呈燒灼痛，范圍約手掌大小，向左肩背部放射，伴出冷汗，惡心、嘔吐一

次。無氣短、心悸、暈厥等。胸痛持續二十分鐘不緩解，遂往哈醫大二院，經查

心電圖診斷為“急性前間壁心肌梗死”收住院治療，給予靜脈用藥（藥物不詳），

但未行“溶栓”治療。疼痛持續約2小時后緩解，住院治療四十余天（具體治

療不詳）出院。住院期間未再有心前區疼痛發作，亦無胸悶、氣短、心悸及夜間

陣發性呼吸困難等。未行冠狀動脈造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日，

間斷口服消心痛10mg/次，3次/日，無心前區疼痛發作，一般體力活動不受限。

一年前自行停藥，亦無胸痛發作及其它不適。一周前，開始出現步行200米或

上二層樓及飽餐后發作心前區疼痛，其性質、部位、范圍，及向左肩背部放散與

前相似，但無惡心、出汗等，休息或含硝酸甘油1片可緩解，每次持續3-10分

鐘，均于白天發作，約2-3次/天。無夜間發作和憋醒。3.5小時前（4月8日

上午10時許），無明顯誘因，再次突發劇烈心前區燒灼樣疼痛，伴面色蒼白、

大汗、惡心，未嘔吐。自含硝酸甘油2片癥狀不緩解，疼痛持續約2.0小時于

12：20來到我院急診，心電圖V7-9ST段抬高0.15-0.20mV，

Ⅱ、Ⅲ、avFST段抬高0.1mV，擬診急性下壁、正后壁心肌梗死，立即給

予硝酸甘油10mg/分鐘靜點、嗎啡3mg靜注，疼痛略有緩解。復查心電圖，上述

導聯ST段仍抬高0.1mV，遂急診住院行靜脈溶栓治療。此次發病前，精神、

食欲、睡眠好，大便1次/日，小便正常，體重無明顯變化。

既往史：無糖尿病及高脂血癥病史。無肝炎、結核等傳染病史。無手術及外

傷史。無食物和藥物過敏史。預防接種不詳。系統回顧：

五官器：1980年曾發熱、咽痛，診斷“扁桃體炎”。呼吸系：無慢性咳嗽、

咯痰、咯血史。

循環系：無心悸、氣急、胸悶、下肢浮腫史。

消化系：無嘔血，黑糞及皮膚黃染史。幼年常有臍區陣發性疼痛，每次持

續數分鐘或十多分鐘，每月數次，或數月一次不定。血液系：無牙齦出血，皮膚

粘膜瘀點、瘀斑史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、血尿等病史。

神經精神系：無知覺、運動障礙，無抽搐、神志不清、精神錯亂史。

運動系：無四肢關節疼痛，活動受限，骨折，脫位史。個人史：生于天津，

1952年參加工作定居哈爾濱，未到過其它外省市。一直從事建筑工作吸煙40余

年，平均20支/天，不嗜酒，喜油膩肉食。性情急躁。

婚育史：20歲結婚，育二子一女，愛人、孩子均體健。家族史：父母均

健在，均90余歲，家庭中其他成員（一兄三妹）均體健，無類似病史，否認家

庭遺傳病史。

體格檢查

T：36.2℃P：70次/分R：18次/分BP：120/70mmHg一般情況：發

育正常，營養中等，急性病容，神志清楚，平臥位，查體合作。

皮膚、粘膜：全身皮膚粘膜無黃染及出血點，無皮疹及皮下結節。淋巴結：

全身淺表淋巴結未觸及腫大。

頭部及其器官：頭形如常，發稀花白，分布均勻，頭部無疤痕。眼：眼球

活動自如，鞏膜無黃染，瞼結膜無蒼白，球結膜無水腫，雙側瞳孔等大正圓，對

光反射靈敏。調節反射、輻湊反射存在。耳：聽力尚佳，外耳道無異常分泌物，

乳突無壓痛。鼻：通暢，中隔無彎曲，無流涕，鼻竇區無壓痛。

口：口唇無紫紺，咽無充血，雙側扁桃體無腫大及膿性分泌物。頸部：頸

靜脈無怒張，未見異常頸動脈搏動，頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。

胸部：胸廓對稱，胸式呼吸為主，節律規整。肺：

視診：呼吸平穩，雙側呼吸運動對稱。

觸診：兩側語音震顫無明顯差別，無胸膜摩擦感。

叩診：雙肺叩診清音，肺下緣位于鎖骨中線第6肋間，腋中線第8肋間，

肩胛線第10肋間，移動度約5cm。

聽診：雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。

心：

視診：心前無異常隆起，心尖搏動在左鎖骨中線第Ⅴ肋間內側0.5cm處，

范圍2×2cm2。

觸診：心前區無抬舉感，未觸及震顫，無心包摩擦感。叩診：心界不大，

叩診如圖所示：心濁音界

右側（cm）

2.0

2.0

3.0

肋間ⅡⅢⅣⅤ左側（cm）3.03.56.09.5

注：左鎖骨中線與前正中線距離為9.0cm

聽診：心率70次/分，律齊，心音低鈍，A2=P2；各瓣膜區未聞及病理性雜

音，未聞及心包摩擦音。

周圍血管征：甲床未見毛細管搏動征，雙側頸總動脈、橈動脈、股動脈及足

背動脈搏動對稱有力，未觸及水沖脈，未聞及槍擊音。腹部：

視診：腹平坦，腹壁靜脈無怒張，未見腸型或蠕動波，腹式呼吸存在。

觸診：腹軟，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝、脾未觸及。叩診：肝區

無叩擊痛，腹部移動性濁音陰性。聽診：腸鳴音正常，未聞及血管雜音。

肛門、直腸與外生殖器：未查。

脊柱四肢：脊柱、四肢無畸形及活動障礙，雙下肢無浮腫，未見桿狀指（趾）、

肌肉萎縮及靜脈曲張，關節無紅腫熱痛及活動障礙。神經反射：皮膚劃紋征陰

性，腹壁反射、肱二頭肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征（-），Oppenheim

征（-），Gordon征（-），Chaddock征（-），Hoffmann征（-），Kernig征（-），

Brudzinski征（-）。

?？茩z查：P：70次/分R：18次/分BP：120/70mmHg，兩肺未及干濕羅

音，心界不大，心音低頓，心率70次/分，律齊，各瓣膜區未及雜音，雙側頸總

動脈、橈動脈、股動脈及足背動脈搏動對稱有力，未觸及水沖脈，未聞及槍擊音。

輔助檢查

心電圖（1997年4月8日12:45）：V7-9ST段抬高0.15-0.20mV，Ⅱ、

Ⅲ、avFST段抬高0.1mV，Ⅰ和avLST段壓低0.05-0.1mv；V1-3呈rS型。

病歷摘要

患者老年男性，66歲，吸煙40余年。發作性心前區疼痛四年余，加重3.5

小時入院。四年前因突發胸痛伴左上肢放射經心電圖等診斷為“急性前間壁心肌

梗死”，經藥物治療好轉，3.5小時前因突發劇烈心前區燒灼樣疼痛，伴面色蒼

白、大汗、惡心，自含硝酸甘油2片癥狀不緩解入院，查體：T：36.2℃P：

70次/分R：18次/分BP：120/70mmHg，兩肺未及干濕羅音，心界不大，心音

低頓，心率70次/分，律齊，各瓣膜區未及雜音，腹軟，無壓痛，下肢不腫。輔

助檢查：心電圖V7-9ST段抬高0.15-0.20mV，Ⅱ、Ⅲ、avFST段抬

高0.1mV。

初步診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

急性下壁、正后壁心肌梗死

陳舊性前間壁心肌梗死

心功能Ⅰ級（killip）

醫師簽字：張XX/王X

篇三：醫院實用(標準)病歷模板

入院記錄

姓名籍貫

性別住址

年齡工作單位

婚姻入院日期

民族病史采集日期

職業病史陳述者可靠程度：

過敏史記錄日期

主訴：間斷性膿血便5年，加重10余天。

現病史：患者5年前無明顯誘因出現大便帶血，曾在當地某院按痔瘡治療無

好轉，癥狀加重，開始粘液膿血便，日均7-8次，伴下腹痛，后轉院解放軍第二

一一中心醫院，以“潰瘍性結腸炎”收入院，住院治療病情緩解后出院，自行在

家口服藥物、灌腸（名、劑量不詳）治療，病情不穩，后曾多次住院治療。2020-8-31

在當地黑龍江惠好醫院行膠囊內鏡檢查示：回腸見4條蛔蟲，患者自述當地治愈。

本次10天前無明顯誘因，病情再次加重，以稀水樣便為主，日均7-8次，偶有

少量膿血。口服藥物不能控制，遂就診本院，門診以“潰瘍性結腸炎”收入院。

患者自發病以來，睡眠、飲食一般，尿正常。

既往史：否認肝炎、結核及其它傳染病史，否認糖尿病及冠心病等慢性病史；

否認外傷及手術史；無輸血史；預防接種史不詳。

個人史：生于原籍,久居本地，已婚。否認疫區、疫水及放射性、化學性毒

物接觸史，無吸煙，飲酒及其他特殊不良嗜好。

婚育史：適齡結婚，育有1女。

家族史：父母體健，家族中無遺傳病及遺傳傾向疾病相關病史。

體格檢查

T37℃P61次/分R18次/分Bp100/70mmHg

發育正常，營養中等，自動體位。表情自然，神志清楚，回答切題，查體合

作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，無肝掌及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未觸及腫

大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大正圓，

對光反射靈敏。鼻無畸形，鼻腔通暢，副鼻竇區無壓痛。耳廓無畸形，乳突無壓

痛，外耳道無癤腫及分泌物。鼻唇溝對稱，口唇無蒼白及紫紺，牙齦無出血。口

腔粘膜無潰瘍，咽無充血，雙扁桃體不大，伸舌居中，無震顫。頸軟，無抵抗，

氣管居中，雙側甲狀腺不大，隨吞咽動作活動良好。頸靜脈無怒1