工傷認(rèn)定書

工傷認(rèn)定書申請(qǐng)書范本

申請(qǐng)人：____________，男，__________年__________月_____日出

生，______族，籍貫____________，住_______________市

_______________街，是__________公司職工。

被告：_______________公司，地址：___________

法定代表人：__________________

聯(lián)系電話：______________

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________時(shí)間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是_______________公司職工，_____________年__________

月被招入公司，擔(dān)任__________工作，在__________________年

________月_______日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生__________工作事故，

致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市

__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)

__________元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)

行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請(qǐng)人(簽字)：_______________

_____________年________月_______日