肺纖維增殖灶

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彌漫性間質性肺病

福建省立醫院陳愉生

間質性肺病是指許多急、慢性肺間實質病變導致肺泡壁、肺泡腔不同程

度的炎性和纖維素性滲出，進而發展為彌漫性肺間質纖維化的一組疾病。

其病理改變可嚴重影響肺泡上皮細胞和毛細血管內皮細胞的功能及氣體交

換，病程終末期出現呼吸衰竭。在正常狀態下，肺間質內僅存在少量巨噬

細胞、纖維母細胞和肌纖維母細胞，其他成分主要由細胞外基質蛋白組成，

如膠原相關性巨分子蛋白和非膠原蛋白（纖維結素和laminin）。在大多數肺

間質性病變過程中，肺泡-毛細血管基底膜損傷后通透性增加，導致血漿內

容物進入肺泡壁間質和肺泡腔內，從而通過直接損傷、炎性細胞釋放炎性

或促纖維化細胞因子、以及上皮和內皮細胞表面再生和修復等過程，呈現

特征性纖維母細胞增生和過多膠原沉積的間質性肺病的病理表現。自從

1935年Hamman和Rich首次描述彌漫性特發性肺間質纖維化以來，目前已

發現有200種以上與彌漫性間質性肺病相關的病因（見表1），不僅可引起

肺泡壁結構的破壞，而且可導致細小氣道管壁和管腔的病理改變，累及肺

泡管、呼吸性細支氣管和終末細支氣管等。

表1.間質性肺病的臨床病因分類

種類相關疾病

風濕免疫病系統硬化癥、多發性肌炎-皮肌炎、系統性

紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、混合結締組

織病、強直性脊柱炎

治療或藥物相關性疾病抗生素（furantoin,sulfasalazine）、抗心律失

常藥（amiodarone,tocainide,propranolol）、

抗炎藥物（金制劑、青霉胺）、抗驚厥藥物

（dilantin）、化療藥物（絲裂霉素、博萊霉

2

素、susulfan、環磷酰胺、chlorambucil、氨

甲喋呤、硫唑嘌呤、BCNU、procarbazine）、

維生素（L-tryptophan）、放療、氧中毒、

paraquat、narcotics

職業和環境相關性疾病

吸入無機粉塵

吸入有機物顆粒（過敏性

肺泡炎）

矽肺、石棉肺、重金屬肺、煤塵肺、鈹塵

肺、氧化鋁肺、滑石粉肺、鐵塵肺、錫塵

肺

飼鳥者肺、農民肺

原發性（未分類型）疾病

腫瘤性疾病

先天性缺陷

其他

肺淋巴管癌病、支氣管肺泡癌、肺淋巴瘤、

Kaposi肉瘤

Gaucher’s病、Hermansky-Pudlak綜合征、

Niemann-Pich病、神經纖維瘤病、結節硬

化癥

結節病、嗜酸性粒細胞肉芽腫、淀粉樣變、

肺血管炎、脂質性肺炎、淋巴管肌瘤病、

ARDS、AIDS、骨髓移植、呼吸性細支氣

管炎、嗜酸性粒細胞性肺炎、肺泡蛋白沉

積癥、彌漫性肺泡出血綜合征、肺泡微結

石癥、轉移性鈣化

特發性纖維化性疾病特發性肺間質纖維化、家族性特發性肺間

質纖維化、急性間質性肺炎（Hamman-Rich

綜合征）、脫屑性間質性肺炎、非特異性間

質性肺炎、淋巴細胞性間質性肺炎（干燥

綜合征、結締組織病、AIDS、亞急性甲狀

腺炎）、自身免疫性肺間質纖維化（炎性腸

病、原發性膽管硬化、特發性血小板減少

性紫癜、自身免疫性溶血性貧血）

第一節臨床病理類型

目前間質性肺病尚無統一的臨床病理分型，在表1和圖1中列舉的職業

性、藥物性和風濕免疫病所致的間質性肺病診斷相對容易，而對原發性和

特發性間質性肺病僅基于臨床表現往往難以作出診斷，不同損傷引起的病

理類型也不同，常需依據組織病理表現確診。

3

圖1.間質性肺病的主要分類示意圖，特發性間質性肺病與其他種類的表現

均有一定重疊。

一、彌漫性肺泡損傷（diffualveolardamage,DAD）

肺泡毛細血管基底膜急性損傷后可發展為DAD，常見于急性呼吸窘迫

綜合癥、急性間質性肺炎（又稱Hamman-Rich綜合癥）、急性放射性肺炎、

過敏性肺炎和接受細胞毒性藥物治療、或免疫功能低下患者合并彌漫性感

染性肺炎等等。血管內皮和肺泡上皮基底膜損傷后滲透性增強，血清蛋白

和紅細胞進入肺泡，肺泡上皮細胞壞死脫落、間質水腫，嗜酸性粒細胞碎

片、壞死上皮細胞、蛋白和纖維素在肺泡腔內形成透明膜。在DAD修復或

機化期，可見II型肺泡上皮細胞增生，透明膜和肺泡壁內滲出的吸收及其

與周邊組織的融合，同時伴有間質內纖維母細胞增殖和膠原沉積。如呈遷

延過程或反復發生肺實質損傷，則可導致不可逆性肺纖維化和蜂窩肺。

二、隱源性機化性肺炎（cryptogenicorganizingpneumonia,COP）

COP常為特發性，在病理上可見小氣道腔內結節樣組織增殖和肺泡周圍

與肺泡管相關的慢性炎癥，病變以肺泡管為中心，遠端可延伸至肺泡腔，

近端主要累及膜性細支氣管，在腔內形成“水蛭樣”閉塞性細支氣管炎。其他

病理特征包括：（1）近期病變呈均一性；肺間質淋巴性漿細胞浸潤，II型

職業性

藥物性

原發性

免疫病

特發性

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上皮細胞增生；（2）肺泡結構破壞并不十分嚴重；（3）病變主要位于氣腔

內，呈灶狀分布于細支氣管周邊；（4）肺泡內常見泡沫樣巨噬細胞（可能

是繼發于細支氣管閉塞）；（5）在腔內呈芽生狀的結節樣組織則由疏松的膠

原纖維及其中的纖維母細胞和肌纖維細胞組成，在一個肺泡內的病變經

Kohn’s孔累及相鄰的肺泡，形成特征性“蝴蝶樣”改變；（6）繼發于腔內的

結節樣組織在形成細支氣管阻塞的同時，往往伴隨肺泡管和肺泡腔的阻塞；

（7）確診時常無嚴重纖維化（如蜂窩肺）；（8）巨細胞罕見或缺如，無肉

芽腫和血管炎性表現。COP需與進行性阻塞性肺病，即閉塞性細支氣管炎

或狹窄性細支氣管炎相鑒別，后者表現為細支氣管中心纖維化呈不可逆過

程。機化性肺炎是多種間質性肺疾病導致肺損傷后常見的一種修復過程（表

2）。如損傷對治療無反應，可發展為不可逆性纖維化和蜂窩肺。

三、脫屑性間質性肺炎（desquamativeinterstitialpneumonia,DIP）

DIP的病理表現與字面意義相悖，并非真正呈現上皮細胞脫落，而是表

現為彌漫均一的肺泡內巨噬細胞聚集，病變累及整個肺實質，在呼吸性細

支氣管周圍尤為明顯，無纖維化征象，僅伴有輕、中度肺泡壁增厚。與普

通型間質性肺炎不同，DIP無纖維化性疤痕導致肺結構重塑。肺間質的炎癥

病變在范圍和程度上均表現較輕，主要為淋巴細胞和少量漿細胞浸潤。因

此有些學者認為特發性DIP應屬于一種特殊類型的疾病。巨細胞性間質性

肺炎（giantcellinterstitialpneumonitis,GIP）曾認為是DIP的一種特殊表現

形式，病理可見多核巨細胞伴腔內巨噬細胞聚集，已證實為吸入超硬質合

金熔煉煙霧所致的一種重金屬性塵肺的病理改變，故現已排除在特發性間

質性肺炎這一組疾病之外。

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四、呼吸性細支氣管炎相關性間質性肺病（respiratorybronchiolitisinterstitial

lungdia,RBILD）

RBILD這一臨床綜合癥常見于吸煙或既往吸煙者，特征性病理表現為呼

吸性細支氣管腔內可見富含色素的吞噬細胞。在低倍鏡下可見病變呈細支

氣管中心性灶狀分布。其中呼吸性細支氣管、肺泡管和細支氣管周圍肺泡

內可見呈簇狀分布的含棕色顆粒的吞噬細胞，受累的細支氣管周圍或粘膜

下可見散在的淋巴細胞和組織細胞浸潤。也可見部分細支氣管周圍纖維組

織增生，并延伸至肺泡間隔，其表面覆蓋著增生的II型肺泡上皮細胞和立

方樣細支氣管上皮細胞。因上述所表現的肺泡壁增厚、上皮增生和腔內含

色素性吞噬細胞增多等特性，與DIP有相似之處，有學者提出RBILD和

DIP是同一疾病的不同時期，但仍有待于臨床研究進一步證實。

表2.間質性肺炎的組織病理類型和相關疾病

類型相關疾病

彌漫性肺泡損傷急性呼吸窘迫綜合癥、藥物性肺損傷（細胞毒性、海

洛因、可卡因、百草枯、阿司匹林）、毒性氣體吸入、

放射治療、氧中毒、結締組織病、感染（軍團桿菌、

支原體、病毒）、急性間質性肺炎

閉塞性細支氣管

炎伴機化性肺炎

特發性、彌漫性肺泡損傷、彌漫性肺泡出血、藥物性

（乙胺碘呋酮、可卡因）、感染、結締組織病、過敏性

肺泡炎、嗜酸性粒細胞性肺炎、Wegener肉芽腫、特

發性肺間質纖維化

脫屑性間質肺炎特發性、結締組織病、呼吸性細支氣管炎、嗜酸性粒

細胞性肉芽腫、石棉肺、重金屬性塵肺（如鈷塵肺）、

Gaucher’s病、Niemann-Pick病、Hermansky-Pudlak綜

合癥、藥物性（呋喃妥因、乙胺碘呋酮）

非特異性間質性

肺炎

特發性、結締組織病、藥物性、過敏性肺泡炎、彌漫

性肺泡損傷、感染、獲得性免疫缺陷綜合癥（AIDS）

普通型間質性肺

炎

特發性、結締組織病、石棉肺、過敏性肺泡炎、淋巴

細胞性間質性肺炎、慢性吸入性肺炎、慢性放射性肺

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炎、慢性嗜酸性粒細胞性肺炎、感染、含鐵血黃素沉

著癥、Hermansky-Pudlak綜合癥、神經纖維瘤病、肺

泡蛋白沉著癥

蜂窩肺普通型間質性肺炎相關性疾病、結節病、嗜酸性粒細

胞性肉芽腫

淋巴細胞性間質

性肺炎

特發性、低球蛋白血癥、自身免疫性疾病（包括橋本

氏甲狀腺炎、紅斑狼瘡、原發性膽管性肝硬化、干燥

綜合癥、重癥肌無力和慢性活動性肝炎）、AIDS、異

體骨髓移植

嗜酸性粒細胞性

肺炎

特發性急慢性病變、熱帶絲蟲病嗜酸性粒細胞增多癥、

寄生蟲感染、過敏性支氣管肺曲菌病、Churg-Strauss

過敏性肉芽腫、高嗜酸性粒細胞綜合癥、AIDS、L-色

氨酸

肺泡沉著癥肺泡蛋白沉著癥、急性矽肺、鋁塵肺、AIDS、骨髓異

常增生

彌漫性肺泡出血

伴毛細血管

炎

無毛細血管

炎

Wegener肉芽腫、顯微鏡下多發性血管炎、系統性紅

斑狼瘡、多發性肌炎、硬化癥、風濕性關節炎、混合

結締組織病、肺移植、藥物性（視黃酸、丙硫脲嘧啶、

苯妥英鈉）、Behcet病、冷球蛋白血癥、

Henoch-Sch?nlein紫癜、非免疫介導的腎小球腎炎、

免疫復合物性腎小球腎炎

特發性肺含鐵血黃素沉著癥、系統性紅斑狼瘡、肺腎

出血綜合癥、彌漫性肺泡損傷、肺靜脈閉塞病、二尖

瓣狹窄、淋巴管平滑肌瘤病

淀粉樣沉著原發性淀粉樣變、多發性骨髓瘤、淋巴細胞性間質性

肺炎

肉芽腫結節病、過敏性肺泡炎、嗜酸性粒細胞性肉芽腫、矽

肺、靜脈性滑石肺、鈹肺、淋巴細胞性間質性肺炎、

感染

五、非特異性間質性肺炎（nonspecificinterstitialpneumonias,NSIP）

與普通性間質性肺炎不同，NISP在病理上可見肺間、實質均勻一致的

單核細胞浸潤或肺間質纖維化，炎性細胞主要由淋巴樣漿細胞和間質性巨

噬細胞組成，蜂窩肺罕見，常伴有II型上皮細胞呈線性增生，僅在晚期出

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現纖維母細胞增殖和膠原蛋白沉著。

六、普通型間質性肺炎（usualinterstitialpneumonia）

UIP曾被認為是DIP或NSIP（細胞性間質性肺炎，CIP）發展為終末期

蜂窩肺的過渡階段，目前基本認為UIP是一種獨立的疾病，是特發性肺間

質纖維化（idiopathicpulmonaryfibrosis,IPF）的病理表現，此描述容易讓人

誤解為只有IPF才有UIP其組織學以低倍鏡下病變部位的不均一性為特征，

即正常肺組織、間質性炎癥、纖維化和蜂窩樣改變等四種形式同時存在。

病變以下肺為主，周邊和胸膜下肺實質受累更明顯。病變以肺間質纖維化

為主，病變局部可見膠原明顯增多及散在的纖維母細胞增殖灶；肺間質炎

性浸潤較輕，常呈灶狀分布，炎性細胞主要由淋巴樣漿細胞組成，并伴II

型上皮細胞增生；蜂窩樣改變由含氣的纖維囊腫組成，其內壁常為細支氣

管上皮細胞，并充滿粘液；同時在纖維化和蜂窩樣改變區域內，常見平滑

肌纖維增殖。在疾病進展加速期，也可表現為UIP或DAD二者的共同特征。

七、淋巴細胞性間質性肺炎（lymphocyticinterstitialpneumonia，LIP）

LIP與UIP和NSIP不同，表現為肺間質和肺泡腔單一的淋巴細胞或淋

巴樣漿細胞浸潤，并可見淋巴細胞聚集沿淋巴管走行或血管中心性分布，

甚或形成生發中心樣改變。其他表現可見II型上皮細胞增生、單核細胞間

質浸潤、間質內非干酪性肉芽腫形成及血管周圍淀粉樣物質沉著。有潛在

發展為低度肺淋巴瘤的可能，或為低惡性度淋巴細胞增生病的前期表現，

故目前有許多學者提議將其排除在特發性間質性肺炎的分類之外，但由于

其臨床表現和影象學征象難以與IIP的其他類型進行鑒別（如NSIP），況且

也可能確實存在特發性LIP，因此美國胸科學會仍將其保留在IIP的范疇之

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內，也有些學者稱其為細胞性NSIP。

八、蜂窩肺（honeycomblung）

蜂窩肺為一組織學改變，常見于普通型間質性肺炎，表明疾病已進入終

末期，呈不可逆性改變。由于大量纖維化導致肺結構完全破壞，形成囊腔，

其表面覆蓋化生的立方樣上皮細胞，無氣體交換的功能，囊腔內存留含有

急性炎性細胞的粘液。化生的上皮細胞有潛在癌變的可能，包括腺癌和肺

泡細胞癌。其他病理改變可見間質平滑肌細胞增生和肺血管內膜平滑肌增

殖及中層血管壁肥厚，提示存在長期缺氧性肺血管收縮。

九、嗜酸性粒細胞肺炎（eosinophilicpneumonia）

嗜酸性粒細胞肺炎表現為嗜酸性粒細胞在肺間質和肺泡內浸潤，其他特

征包括淋巴性漿細胞性間質性肺炎，以及COP的病理表現。如病變呈慢性

經過，與普通型間質性肺炎相似，發展為蜂窩肺。

十、肺泡蛋白沉積癥（alveolarproteinosis）

肺泡蛋白沉積癥病理上特征性地表現為肺泡內含有大量無形的酸性顆

粒性滲出，富含表面活性物相關性脂類和多種蛋白質。無肺間質性炎癥，

但慢性病程者可合并肺間質纖維化。

十一、彌漫性肺泡出血（diffualveolarhemorrhage）

許多原因，尤其是免疫因素，均可導致肺泡毛細血管膜損傷，引起彌漫

性肺泡出血。肺泡可見紅細胞和含鐵血黃素的吞噬細胞聚集。肺毛細血管

炎相關性彌漫性肺泡出血者，肺泡壁常有明顯的中性粒細胞浸潤，后者往

往導致纖維素樣壞死。同時肺泡出血如吸收不完全可引起機化，如反復發

作則可發展為肺間質纖維化。

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十二、淀粉樣沉積（amyloiddeposition）

與繼發性淀粉樣變相反，肺內淀粉樣沉積為原發性病理改變。光鏡下

可見肺泡壁、肺小動脈和肺動靜脈壁有無形物質浸潤，免疫組化染色為免

疫球蛋白輕鏈沉著。電鏡掃描顯示沉積物主要集中于肺泡毛細血管基底膜。

剛果紅染色后在偏差光顯微鏡下呈特征性蘋果綠雙折光顯像。

十三、肉芽腫性肺炎（granulomatouspneumonitis）

肉芽腫形成是由于機體局部對外源性抗原產生的強烈反應，聚集的單

核-吞噬細胞分化成熟形成上皮樣細胞，并機化形成上皮樣肉芽腫，其中單

核-吞噬細胞融合形成巨核細胞，肉芽腫周邊可見淋巴細胞浸潤。同時肉芽

腫內也可見不同類型的包涵體，如星狀小體、草酸鹽結晶、膽固醇小體和

Schaumann’s小體。雖然這些特征在不同的肉芽腫性肺病中并無特異性，但

對某些疾病仍有提示作用。大多數干酪樣壞死提示為肉芽腫性感染。支氣

管中心分布的肉芽腫則多見于過敏性肺炎和嗜酸性粒細胞肉芽腫，而鈹肺

和結節病性肉芽腫多沿淋巴走行分布。這些疾病中除了肉芽腫樣反應外，

也可見細胞性間質性浸潤、COP和普通型間質性肺炎等病理改變。

十四、肺淋巴管癌病（pulmonarylymphangiticcarcinomatosis,PLC）

肺內轉移癌常常表現為肺內多發結節、肺門和縱隔淋巴結腫大、以及胸

膜轉移等形式。肺淋巴管癌病(PLC)是一種較少見的特殊類型的肺內轉

移癌，大約占肺內轉移瘤的6～8％。該病常見于肺癌、乳腺癌及胃癌的肺

內彌漫性轉移，也可見于胰腺癌、結腸癌、前列腺癌、膽囊癌、甲狀腺癌、

宮頸癌等肺內轉移。由于肺淋巴引流位于支氣管血管束、小葉間隔及肺胸

膜內，故PLC在大體上可見前述結構增厚，顯微鏡下表現為以肺內淋巴管

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內腫瘤細胞呈團塊狀生長為特征，伴不同程度的水腫、纖維化、炎性浸潤。

病變的分布多為雙肺彌漫性改變，在疾病的早期也可局限于某一段葉。

第二節臨床表現

間質性肺病的主要表現是干咳、進行性呼吸困難、胸片異常和肺功能

障礙，但有5%-10%的間質性肺病患者，在疾病初期胸片顯示正常。部分呼

吸困難患者，不論胸片有無異常，其常規肺功能也可表現正常（包括流速、

容積和彌散功能）；此時，運動試驗可發現動脈血氣異常改變。對于胸片和

肺功能表現正常而存在間質性肺病高發潛在可能的患者來說，高分辨CT和

支氣管肺泡灌洗液檢查可發現某些異常，如結締組織病、石棉接觸史、過

敏性肺炎及藥物性肺損傷等。

一、癥狀

進行性呼吸困難通常為最常見的癥狀，但有時則以咳嗽為主要表現，如

肺淋巴管癌病患者因支氣管周圍淋巴管被癌細胞所浸潤主要表現為咳嗽。

結節病患者如肉芽腫病變累及氣道，也可有明顯咳嗽。同樣，對病變累及

小氣道或以支氣管中心分布為主的間質性肺病，咳嗽也十分明顯，如呼吸

性細支氣管炎、COP、嗜酸性粒細胞性肉芽腫和過敏性肺炎等。

胸骨后疼痛對大多數間質性肺病來說并不常見，但可見于結節病患者。

結締組織病和藥物相關性間質性肺病可伴有胸膜性胸痛。因氣胸引起的突

發性胸痛可見于嗜酸性粒細胞性肉芽腫、淋巴管平滑肌瘤病、結節硬化癥

或神經纖維瘤病。哮鳴是間質性肺病的少見癥狀，但有些報道指出肺淋巴

管癌病、慢性嗜酸性粒細胞性肺炎、呼吸性細支氣管炎及鳥源性過敏性肺

炎等可出現哮喘。咯血為彌漫性肺泡出血綜合癥、淋巴管平滑肌瘤病、肺

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靜脈閉塞性病和長期二尖瓣狹窄的典型表現，但肺泡出血也可能并不表現

為咯血。對有間質性肺病表現的患者，如出現咯血，則應高度提示惡性病

變。

另外，間質性肺病患者的癥狀可存在數月至數年，而且病程變化也不一

致。有一些間質性肺病的反應呈急性經過（數天或數周），因伴有發熱，易

與非典型肺炎相混淆，包括急性間質性肺炎、急性嗜酸性粒細胞性肺炎、

COP、部分過敏性肺炎、藥物相關性間質性肺炎、彌漫性肺泡出血綜合癥

等等。

二、體格檢查

最特征性的體征為吸氣末雙肺底可聞細小密集高調的羅音，又稱為

Velcro音，但在肉芽腫性疾病中少見。在胸片無異常表現而有癥狀的患者，

也可聞雙側Velcro音。杵狀指是肺間質纖維化患者常見的表現之一，尤其

常見于特發性或家族性肺間質纖維化。隨著纖維化的進展，可出現低氧血

癥、肺動脈高壓和肺心病。另外，肺外的體征有時可提示某一特殊的診斷。

三、影像學特征

胸部影像學對確定間質性肺病及其分類十分重要，盡管普通胸片并不象

高分辨CT（HRCT）敏感，但仍然是診斷間質性肺病的基礎和首選的檢查

方法。

（一）普通胸片

Ziskind等人將彌漫性肺病根據胸片的表現形式進行分類。浸潤性病變

分為肺泡填充型和主間質型。前者是指病變呈彌漫或局灶性分布的均勻一

致的浸潤，以高密度結節狀影為特征，其邊界模糊、支氣管氣影和周邊正

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常結構（如膈肌、心臟和肺內血管等）的邊界或輪廓消失（輪廓征）；后者

表現為肺泡“玫瑰環”征或“肺泡氣影”征，表明肺泡發生實變，但小氣道至終

末細支氣管管腔并未阻塞，這是間質性肺病常見的表現。有些間質性肺病

伴有肺門淋巴結腫大，如結節病、淋巴瘤等。肺泡蛋白沉著癥的患者在胸

片上肺實質十分模糊，膈肌影很難清楚顯示（輪廓征）。慢性嗜酸性粒細胞

肺炎由于肺泡浸潤以周邊部位最為明顯，在影像學上也稱“類肺水腫”或“負

性肺水腫”征，部分COP患者也顯示類似征象。

肺間質出現炎性細胞浸潤、過多膠原沉積、肉芽腫性炎癥或平滑肌增生

等，可導致間質腔隙增寬。另外，惡性腫瘤細胞或淀粉樣沉積也可使肺間

隙腔擴大。這些浸潤可表現為結節狀、線性網狀浸潤、或網狀結節狀陰影。

粟粒結節可見于感染性肉芽腫、非感染性肉芽腫（結節病、嗜酸性粒細胞

性肉芽腫、矽肺和過敏性肺炎）和一些惡性腫瘤（黑色素瘤、腎上腺樣瘤

和淋巴瘤）。不同肉芽腫性肺病在胸片中結節的大小不一，另外，以細胞性

間質性肺浸潤的病理改變也可呈網狀致密影。

線性間質性改變見于大多數間質性肺病，通常伴有結節影，表現為網狀

結節樣改變，但個別線性或網狀間質性肺病的表現較為特殊（表4）。若肺

周邊出現水平線短線（Kerley’sB線），則提示小葉間隔增厚，見于心源性

肺水腫、肺淋巴管阻塞等。影像學顯示的蜂窩肺與組織學相似呈囊網狀改

變，以下肺和周邊肺區最常見，表明肺纖維化已達晚期。

大多數間質性肺病主要在下肺表現典型的網狀結節狀浸潤和蜂窩樣改

變，繼之發展為下肺體積減小和牽拉性支氣管擴張。但有一小部分間質性

肺病（常為肉芽腫性疾病）胸片常見上肺區病變明顯。

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但目前肺泡-間質性影像學分類法仍不同看法，例如肺間質纖維化可能

是以肺泡病變為主的一些疾病（肺泡蛋白沉積癥、彌漫性肺泡出血、嗜酸

性粒細胞性肺炎或COP）的終末期表現；結節病以間質性肉芽腫為特征性

表現，則可能出現由于肉芽腫融合使相鄰肺組織受壓或發生淋巴細胞性和

巨噬細胞性肺泡炎，此時胸片顯示肺泡型病變為主的表現；重癥肺纖維化

使相鄰肺受壓，從而顯示均勻一致的致密影；另外，間質性肺疾病再次出

現肺泡填充型浸潤影，一方面提示原發病成活動性征象，另一方面則需鑒

別是否合并感染、肺泡癌或肺腺癌等其他疾病。

（二）計算機斷層掃描（ComputedTomography,CT）

常規X-線胸片可能漏診近10%的間質性肺病。常規CT（間隔層面8-10

mm）可減少上述漏診率，但高分辨CT（HRCT，間隔層面2-3mm）可發

現更細小的肺內病變（肺泡填充性或間質性）。因此，對常規胸片陰性而又

懷疑間質性肺病者，應行仰臥位或俯臥位HRCT檢查，因有時墜積性高密

度影易與間質性肺病相混淆，同時在仰臥位上與此相關增粗的血管影則易

誤認為是小葉間隔增厚，如俯臥位仍然表現異常，則可確定存在肺間質性

病變。

對胸片表現異常者，HRCT可作出更準確的評價。特發性肺間質纖維化

患者常表現為周邊肺區網狀致密影、以下肺為主的胸膜下蜂窩樣變和牽拉

性支氣管擴張等；肺泡性病變提示伴有活動性炎性改變，治療反應佳。但

上述表現有時很難與結締組織病、石棉肺和藥物性間質性肺病區別，近

100%的硬皮病患者在尸解時發現肺間質性病變。在常規胸部X-線檢查陰性

的結締組織病患者中，HRCT發現的陽性率可高達45%-75%。

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淋巴管平滑肌瘤病在HRCT上的表現較為典型，呈圓形、薄壁囊腫改變，

遍布全肺，有時伴氣胸或胸腔積液（乳糜胸）。除此之外，結節硬化癥也有

類似表現。淋巴管癌病可見小葉間隔結節樣增厚，有時形成不規則多邊形，

并見胸膜下結節，支氣管血管束呈結節樣增粗。

特發性間質性肺炎的影象學特征和有關鑒別診斷見表5

表5.特發性間質性肺炎的影象學特征和有關鑒別診斷

臨床診

斷

組織類

型

胸片表現CT病灶典型

分布

典型CT特征CT鑒別診斷

IPF/CF

A

UIP

下肺為主的

網狀結節

影，伴肺體

積縮小

周邊、胸膜

下、肺底

網狀、蜂窩樣變、

牽拉性支氣管擴

張、肺結構異常，

局部磨玻璃樣改變

石棉、膠原病、

HP、結節病

NSIPNSIP

磨玻璃樣改

變和網狀致

密影

周邊、胸膜

下、肺底、對

稱

磨玻璃致密影、不

規則線樣結構、實

變

UIP、DIP、

COP、HP

COPOP

雙側斑片樣

實變

胸膜下/支氣

管周圍

斑片樣實變和/或結

節樣改變

感染、血管炎、

結節病、肺泡

癌、淋巴瘤、

嗜酸細胞性肺

炎、NSIP

AIPDAD

進行性彌漫

性磨玻璃致

密影/實變

彌漫性實變和磨玻璃致密

影，后期可見牽拉

性支氣管擴張

心源性肺水

腫、肺炎、急

性嗜酸細胞性

肺炎

DIPDIP

磨玻璃致密

影

下肺野、周邊

分布為主

磨玻璃致密影、網

狀改變

RB-ILD、HP、

PCP、結節病

RB-IL

D

RB

支氣管壁增

厚；磨玻璃

致密影

彌漫支氣管壁增厚、小

葉中心結節、斑片

磨玻璃致密影

DIP、NSIP、

HP

15

LIPLIP

網狀結節狀

致密影

彌漫小葉中心結節、磨

玻璃致密影、小葉

間隔和支氣管血管

束增粗、薄壁囊腫

結節病、淋巴

管癌病、組織

細胞增生癥X

四、肺功能檢查

肺的機械特性和肺泡毛細血管之間的氣體交換功能在間質性肺病中具

有特征性改變，尤其是在運動狀態下評價肺的通氣功能、機械特性及氣體

交換等是診斷間質性肺病的十分重要手段。另外，定期復查肺功能也有助

于臨床醫師估計病情進展和評價療效。

1．通氣功能通氣功能檢查可間接反映肺擴張時肺彈性阻力和氣流在

氣管支氣管內摩擦阻力的改變。臨床上，患者表現的呼吸模式也可反映呼

吸系統機械特性的改變，此類患者只有呼吸功明顯增加時才能克服增大的

彈性阻力，方可獲得較大潮氣量，因此往往表現為呼吸淺快。

2．彈性阻力間質性肺病往往伴有彈性阻力增加，肺的壓力-容積曲線

特征性地向右下移位，并且曲線斜率下降，順應性降低，彈性回縮系數明

顯增加（肺總量時為最大彈性回縮壓）。肺容積反映肺壓力-容積曲線位置的

變化，肺或胸壁彈性回縮力的改變使呼氣過程中肺彈力和吸氣過程中胸廓

彈力之間的平衡發生了變化，使肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘

氣量（RV）下降。另外，由于呼吸肌疲勞，最大補吸氣量和補呼吸量也大

大下降。

3．氣道阻力肺容積參數對評價氣道阻力的變化也十分重要，可直接

估計呼氣流速和跨肺壓之間的關系。在臨床上確定氣道阻力異常的主要間

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接參數有：FEV

1

、FEF

25-75

（25%-75%用力肺活量之間的平均呼氣流速）、

最大呼吸流速（V

max

）和FEV

1

/FVC等，但FEV

1

/FVC常常變化不明顯甚或

增高，因此在間質性肺病時，很少用之評價是否存在氣道阻塞。一般認為

間質性肺病氣道阻力增加不明顯，V

max

降低并非氣道阻力增加所致，而是

肺體積減小的結果。

4．氣體交換確定肺氣體交換功能的指標包括靜息狀態下和運動后動脈

血氣（包括PaO

2

、PaCO

2

、（A-a）PaO

2

等）及肺CO彌散功能（DL

CO

）。間

質性肺病患者常表現為PaO

2

?、PaCO

2

?、（A-a）PaO

2

?，并且運動后顯著；

同時由于肺泡彌散面積減少，DL

CO

?。但如果近期有肺泡內出血，則因肺泡

內紅細胞血紅蛋白直接與CO結合，表現為DL

CO

?；如在數分鐘之內連續

復查CO彌散功能，由于肺泡內血紅蛋白被逐步飽和，DL

CO

逐漸下降，并

以此作為判定肺泡內出血的重要指標。

六、實驗室檢查

間質性肺病的實驗室輔助檢查包括多項內容，除一些指標可提示或作為

某些特殊的間質性肺病的診斷標準外，一般無特異性。

間質性肺病的特殊檢查主要有以下兩方面：

1．支氣管肺泡灌洗液通過分析支氣管肺泡灌洗液（BAL）中的細胞

成分、免疫和生化指標，輔助診斷，判斷病情是否活動等，由于缺乏統一

標準，其檢查結果僅供參考。

對于一些特殊疾病，如淋巴管癌病、肺泡癌和肺淋巴瘤等，可通過BAL

查找瘤細胞，確定病變的性質。如果BAL中嗜酸性粒細胞分類>40%(正常

<2%)，有助于嗜酸性粒細胞性肺炎的診斷。一些結締組織病、特發性肺纖

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維化或COP的BAL中嗜酸性粒細胞占有一定比例。肺泡蛋白沉積癥BAL

中可見過碘酸-Schiff染色（PAS）陽性的脂蛋白體。彌漫性肺泡出血綜合癥

者，BAL中可見大量紅細胞和含鐵血黃素沉著的吞噬細胞。有些疾病表現

為BAL中淋巴細胞增多（>35%），如結節病、過敏性肺泡炎、淋巴細胞間

質性肺炎、肺淋巴瘤、鈹肺和藥物性間質性肺病等。有些間質性肺病BAL

中淋巴細胞比例增高不明顯（正常約15%），常見于IPF、COP、結締組織

病和肺泡沉積癥。有石棉接觸史者可在高倍鏡下發現石棉小體，但并不能

因此診為石棉肺。

另外，BAL檢查可評估疾病分期（細胞炎性浸潤期和纖維化期）和預測

療效反應。結締組織病和IPF的BAL中淋巴細胞增多，提示肺組織多處于

細胞炎性浸潤期，治療反應佳，預后較好，存活率高；如BAL中中性粒細

胞和嗜酸性粒細胞比例增加，則預示疾病進展，治療反應差。結節病BAL

中淋巴細胞比例>25%，則提示臨床病情有惡化可能。

表中細胞分類的參考意義

增高的細胞

類型

常見相關疾病

T淋巴細胞結節病、過敏性肺泡炎、淋巴細胞間質性肺炎、肺淋

巴瘤、藥物性、放射性肺炎、鈹肺

嗜酸性粒細

胞

嗜酸性粒細胞性肺炎、藥物性、IPF（預后差）、結締

組織病（預后差）、COP、寄生蟲和真菌感染

中性粒細胞IPF（預后差）、結締組織病

2．組織學檢查如病人有明確的結締組織病、職業史、放射線接觸史

或藥物相關性肺病史等，往往結合病史、臨床表現和影像學檢查可明確診

斷，無需進行肺組織活檢。但如要準確估計預后和評價治療反應，而BAL

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和HRCT又無法確定時，則需行肺組織病理檢查。經支氣管肺活檢（TBLB）

有一定的局限性，對結節病、彌漫性惡性肺病、肺泡蛋白沉積癥或嗜酸性

粒細胞性肺炎等疾病的診斷率較高。對于某些特發性或原發性間質性肺疾

病，臨床表現、實驗室檢查和影像學特征僅提供某些診斷線索，在很大程

度上需經小開胸肺活檢或電視胸腔鏡肺活檢，通過組織病理確診。

第四節間質性肺病的診斷

一般來說，首先要根據病史、體征、胸部影像學、肺功能及血氣分析確

定肺部疾病的類型，即實質性或間質性肺病；其次，通過血清學及肺泡灌

洗液檢查、經支氣管肺活檢、胸腔鏡肺活檢或開胸肺活檢等檢查，進一步

明確間質性肺病的具體種類（職業性、藥物性、放射性、腫瘤性或特發性

等）和病理類型（如UIP、NSIP、AIP、DIP/RBILD、COP、LIP等）。

第五節治療策略

不僅有許多種原因可導致彌漫性間質性肺病,而且其病理特征也有多種

不同的表現。因此,需臨床醫生根據不同的病因所引起的不同臨床癥狀、體

征、實驗室檢查和影像學表現,及其病理類型等多方面作出正確的診斷后,在

實施相應的治療。這樣不僅增加了治療的成功率,再很大程度上縮短了病程,

同時又大大減輕了患者的經濟負擔和精神壓力,等等。目前根據不同間質肺

病的種類采取的治療措施有以下幾個方面：

一、糖皮質激素

糖皮質激素在治療非感染性彌漫性肺間實質性疾病中的應用較為廣泛,

主要用于肺泡或肺間質中有炎性滲出性、增殖性改變的大部分良性病理生

理過程,包括特發性間質性肺炎、風濕免疫病所致的間質性肺病、藥物所致

19

的肺間質性改變、肺血管炎、肺嗜酸粒細胞浸潤等。而對肺部已形成的纖

維化改變或其他不伴有炎性滲出性改變的疾病而言,則療效甚微,有可能表

現為以激素副作用為主的臨床過程,如特發行肺間質纖維化晚期蜂窩肺、肺

泡蛋白沉積癥和肺淋巴管平滑肌瘤病等。由于非感染性彌漫性肺間實質性

病變的病因種類繁多，應根據不同疾病類型確定激素的劑量以及療程。

二、細胞毒性藥物

免疫抑制劑或細胞毒性藥物(硫唑嘌呤或環磷酰胺)的治療適用于:①激

素治療無效;②出現激素的嚴重副反應;③有激素治療高危險的人群(如年

齡>70歲、高血壓病和糖尿病控制不佳、嚴重骨質疏松、消化性潰瘍等);

④非感染性炎性反應重,病情發展迅速。文獻報道治療有效率為15%～

50%。

三、免疫調節治療

1．被動免疫調節治療有些疾病在發病的過程中,體內病灶局部或全身

出現或潛在存在體液免疫之間和(或)細胞免疫之間的失平衡。治療可根據

不同疾病的發病機制和病理基礎等,可給予不同類型的細胞因子進行增強或

補充體內相對或絕對減少的細胞因子水平,亦或抑制體內異常增高的細胞因

子的作用。例如，肺泡蛋白沉積癥的發生目前主要認為于體內粒單細胞-集

落刺激因子(GM-CSF)表達減少，或體內出現GM-CSF抗體,導致體內尤其

是肺泡內吞噬細胞的代謝功能明顯減弱，從而使肺泡內產生大量磷脂樣物

質沉著。對確定由GM-CSF基因表達缺陷或不足引起的PAP患者可給予

GM-CSF替代療法，一般給予重組的GM-CSF8μg/(kg·d)肌肉或皮下治療，

療程3個月左右。

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2．主動免疫調節治療-基因治療對于可進行被動免疫治療的彌漫性肺

間實質性疾病來說，由于重組的細胞因子半衰期較短，需反復給予，且價

格昂貴，存在一定的毒副作用，也可考慮使用質粒或其他載體將目的細胞

因子基因導入體內，實現局部或全身部位的轉基因表達。

四、其它內科治療

對IPF來說,由于糖皮質激素和免疫抑制劑常難以達到滿意的療效,因此

臨床上仍不斷探索新的抗纖維化治療措施,如秋水仙堿、D2青霉胺、舒緩素、

抗氧化劑(N-乙酰半胱氨酸)。因肺淋巴管平滑肌瘤病多發生于育齡期女性,

大多主張試用孕酮治療。

五、介入治療

目前PAP的治療主要以全麻狀態下實施全肺灌洗。通過灌洗將沉積在

肺泡的表面活性物質排去,從而改善肺通氣和換氣功能。

六、外科治療

肺移植為新近選擇的一種外科干預性治療措施,可以作為多種難治性肺

部疾病的選擇性治療措施。但肺移植其在延長病人生存期的同時本身也存

在很多問題。30%甚至更多的IIP病人在等待移植器官的過程中死亡。且在

一部分間質性肺病中移植肺會出現病變復發，如LAM、結節病、LCH、肺

泡蛋白沉積癥等。