醫院感染管理辦法

醫院感染管理工作制度

一、醫院感染管理制度

1、認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染

病防治法實施辦法》及《消毒技術規范》的有關規定。

2、建立健全醫院感染監控組織，配備專（兼）職人員并認真履行職責。

3、制定全醫院感染監控方案、對策、措施效果評價和登記報告制度，并作

為醫院評審的重要條件，定期或不定期進行檢查。

4、對醫務人員的消毒,隔離技術操作進行定期考該與評價。

5、建立醫院控制的在職教育制度,定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳

教育。

6、建立特殊區域（如手術室、消毒供應室、產房、治療室)保潔，消毒或

無菌的監控制度和措施，定期檢查.

7、建立合理使用抗菌藥物的管理辦法。

二、醫院感染監測管理制度

1、醫院感染管理辦公室必須對病人開展醫院感染監測,以掌握本院醫院

感染發病率、多發部位、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制提

供科學依據。

2、醫院感染管理辦公室應采取前瞻性監測方法進行全面綜合性監測。

3、對醫院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監測。

4、有條件的醫院可開展目標性監測.監測目標應根據本院的特點、醫院感

染的重點和難點決定。

5、消毒滅菌效果的監測

醫院必須對消毒、滅菌效果定期進行監測。滅菌效果合格率必須達到100％，

不合格物品不得進入臨床使用部門。監測方法執行《醫院消毒技術規范》。進入

人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫療用品和接觸皮膚、黏膜的醫療

用品，應符合《醫院消毒衛生標準》

三、醫院感染的消毒隔離制度

1、醫務人員上班時衣帽整潔，不留長甲、不戴手飾，操作時戴口罩;下班、

就餐、開會時應脫去工作服；進入傳染病區應穿隔離衣，換鞋戴口罩。

2、嚴格區分無菌區、清潔區、污染區，無菌物品放置專柜,標識清楚.

3、嚴格執行無菌技術規程，操作前后洗手、泡手。

4、嚴格遵守無菌技術操作原則，凡侵入性診斷用物(器材、器械、敷料)均

做到一人一份，一用一滅菌連續使用的氧氣濕化瓶,霧化器、呼吸機、機器上的

導管、牙墊等均需一人一份，一用一消毒。未經嚴格消毒滅菌處理的物品不得使

用到病人身上，每月對消毒滅菌質量進行監測。

5、注射、治療時鋪無菌盤，抽出的藥液不的超過24h，開啟的無菌溶液必

須在2h內使用，各種溶酶不得超過24h，并注明開啟時間。

6、碘酒、酒精應密閉保存,每周更換2次,容器每周滅菌2次。無菌器械保

存液每周更換1次,容器每周滅菌1次。必須同時備2個消毒器械盤（待消毒、

已消毒）.置于容器中的滅菌物品（棉球、棉簽、紗布)一經打開，保存時間不應

超過24h。

7、特殊區域如各科治療室、換藥室、注射室、手術室、產房、新生兒室、

兒科病房、嬰兒室、ICU病房等，每日用消毒液擦拭物表與地面2次，每日空氣

消毒1次;重點部門每月一次物表及空氣的細菌學監測,要有記錄。

8、治療室、處置室、換藥室、病房、廁所使用的清潔工具（拖布、掃把、

抹布等）標志明顯，分別清洗，定點放置，定期消毒，不得交叉使用。

9、病床濕掃（一床一巾)，床頭柜濕抹（一柜一巾），使用后消毒液浸泡。

10、普通病人出院、轉院、死亡后，床單位或病房按病種進行終末消毒處理。

11、換下的臟被服放入污衣袋內，有膿血、體液的應置于防水袋內,不得在

病房或走廊清點被服。

12、嚴格管理一次性醫療器具，每批購置應符合衛生行政部門頒發的規定,

并進行質量驗收,合格后方能使用。

13、使用后的一次性醫療用具及廢棄標本、感染性敷料、垃圾、手術切除的

組織器官等，密封回收。傳染病人的體液必須經消毒處理后方可排入下水道。

14、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊污染的病人,應嚴格隔離,用過的器械、被

服、房間嚴格消毒處理，敷料焚燒。

15、救護車輛及擔架運送傳染病人及尸體后，應用消毒液擦洗消毒。

四

、一次性使用無菌醫療用品管理制度

1、所用一次性無菌醫療用品必須統一集中采購，使用科室不得自行采購。

2、必須從具有“三證”的企業采購合格的產品。

3、專人負責并建立登記帳冊,記錄名稱、規格、數量、生產批號、滅菌日期、

失效日期、生產許可證、生產企業等信息.

4、發放一次性輸液（血）器、注射器時,應記錄核對用量。

5、如發現不合格產品或質量可疑時,應立即停止使用，并及時報告當地藥檢

部門，不得自行作退、換貨處理.

6、一次性使用無菌醫療用品用后必須按規定進行集中處理。