可及性

中國衛生政策研究２０１７年５月第ｌ０卷第５期

?專題研究?

全科醫療核心特征功能定義與內涵界定研究——可及性

汪雨潭 匡 莉 趙婧革

中山大學公共衛生學院廣東廣州５１００８０

【摘要】可及性是基礎保健五大核心特征功能之一，與首診功能緊密聯系，與綜合性互相促進，影響連續

性、協調性功能的實現。本文首先回顧普適的可及性概念，并在此基礎上梳理基礎保健可及性的概念內涵和主

要特點，進而辨析基礎保健可及性與其他基礎保健核心特征功能的聯系與區別，最后依據可控性、窮盡性和互斥

性三大原則，得出基礎保健可及性定義與核心要素，為全科醫療特征功能測量評價工具的研制提供理論依據。

【關鍵詞】基礎保??；全科醫療；可及性；概念

中圖分類號：Ｒ１９７文獻標識碼：Ａ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－２９８２．２０１７．０５．００２

Ｓｔｕｄｙ ｏｎ ｄｅｆｉｎｉｎｇ ａｎｄ ｃｏｎｃｅｐｔｕａｌｉｚｉｎｇ ｏｆ ｇｅｎｅｒａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ：Ｔｈｅ ａｃｃｅｓｓｉｂｉｌｉｔｙ ｏｆ ｐｒｉｍａｒｙ ｃａｒｅ

ⅣＧ Ｙｕ－ｔａｎ，ＫＵＡＮＧ Ｌｉ，ＺＨＡＯ ｎｇ—ｇｅ

Ｓｃｈｏｏｌ ｏｆ Ｐｕｂｌｉｃ Ｈｅａｌｔｈ，ＳｕｎＹａｔ—ｓｅｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ Ｃｕａｎｇｄｏｎｇ ５１００８０，Ｃｈｉｎａ

【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ａｃｃｅｓｓｉｂｉｌｉｔｙ ｉｓ ｏｎｅ ｏｆ ｔｈｅ ｃｏｒｅ ａｔｔｒｉｂｕｔｅｓ ｏｆ ｐｒｉｍａｒｙ ｃａｒｅ，ｗｈｉｃｈ ｉｓ ｃｌｏｓｅｌｙ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｆｉｒｓｔ－ｃｏｎ—

ｔａｃｔ，ｐｏｓｉｔｉｖｅｌｙ ｉｎｔｅｒａｃｔｓ ｗｉｔｈ ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅｎｅｓｓ，ａｎｄ ｉｓ ｖｅｒｙ ｉｎｆｌｕｅｎｔｉａｌ ｔｏ ｃｏｎｔｉｎｕｉｔｙ ａｎｄ ｃｏｏｒｄｉｎａｔｉｏｎ．Ｔｈｉｓ ｐａｐｅｒ

ｆｉｒｓｔ ｒｅｖｉｅｗｓ ｔｈｅ ｃｕｒｒｅｎｔ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ ｏｎ ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ ａｎｄ ｃｏｎｃｅｐｔ ｏｆ ａｃｃｅｓｓｉｂｉｌｉｔｙ ａｎｄ ｈｉｇｈｌｉｇｈｔｓ ｔｈｅ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ａｎｄ ｃｏｎ－

ｔｅｎｔｓ ｏｆ ｐｒｉｍａｒｙ ｃａｒｅ ａｃｃｅｓｓｉｂｉｌｉｔｙ，ｔｈｅｎ ｓｉｍｐｌｉｆｉｅｓ ｔｈｅ ｏｖｅｒｌａｐｐｉｎｇ ｂｅｔｗｅｅｎ ａｃｃｅｓｓｉｂｉｌｉｔｙ ａｎｄ ｏｔｈｅｒ ｃｏｒｅ ａｔｔｒｉｂｕｔｅｓ ｏｆ

ｐｒｉｍａｒｙ ｃａｒｅ，ａｎｄ ｆｉｎａｌｌｙ ｐｒｏｖｉｄｅｓ ｔｈｅ ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ ｏｆ ｐｒｉｍａｒｙ ｃａｒｅ ａｃｃｅｓｓｉｂｉｌｉｔｙ ａｎｄ ｉｔｓ ｃｏｒｅ ｅｌｅｍｅｎｔｓ ｔｏ ｌａｙ ｔｈｅ ｆｏｕｎｄａ—

ｔｉｏｎ ｆｏｒ ｔｈｅ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ ａｎｄ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｔｏｏｌｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｃｏｒｅ ａｔｔｒｉｂｕｔｅｓ ｏｆ ｇｅｎｅｒａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ．

【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｐｒｉｍａｒｙ ｃａｒｅ；Ｇｅｎｅｒａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ；Ａｃｃｅｓｓｉｂｉｌｉｔｙ；Ｃｏｎｃｅｐｔｕａｌｉｚａｔｉｏｎ

１普適的可及性定義與內涵要素

１．１從服務利用影響因素與服務利用角度理解的可

及性

Ｓａｕｌｔｚ提出，可及性是病人獲得所需要健康服務

的能力。＿ｌｊ因此，對可及性內涵的界定，常常從衛生

服務利用影響因素的角度展開。＿２ 這些因素既包括

人群的特征，如年齡、性別、收人、醫療保險狀況等，

也包括衛生服務體系的特征，如醫療機構地理位置、

機構類型、服務提供方式等。這類觀點的本質是認

為只要建設了良好的服務機構和醫療保險體系，可

及性自然就會實現。

隨著研究深入，學者們發現，上述兩大類因素雖

然很大程度上決定了個體或人群可以利用的衛生服

務，但即使這些服務利用的阻礙因素都不存在，病人

也不一定會利用服務，因為病人的健康信念、宗教信

仰、語言等社會、心理、文化因素也影響著病人的行

為，影響著服務利用的可能性。［３－５］

Ｄｏｎａｂｅｄｉａｎ提出“可及性的證據就是使用了服

務”。＿６ 他認為，服務利用影響因素的測量并不能完

全預測可及性，其反映的只是病人獲取健康服務的

可能性，服務利用才是反映可及性的最佳指標。美

國醫學研究所個體衛生服務可及性監測委員會將可

及性定義為“個體及時使用衛生服務以實現最佳健

康結果”。 ’

由于服務利用指標只能提供總體的、終點的可

及性評價，無法識別促進或阻礙可及性實現的因素，

因此大多數學者認為，系統角度的可及性應當包括

?基金項目：國家自然科學基金面上項目（７１６７３３１１）

作者簡介：汪雨潭，女（１９９３年一），碩士研究生，主要研究方向為基礎保健。Ｅ—ｍａｉｌ：ｗａｎｇｙｔ２５＠ｍａｉｌ２．ｓｙｓｕ．ｅｄｕ．ＶＩＩ

通訊作者：匡莉。Ｅ－ｍａｉｌ：ｋｕａｎｇｌｉ＠ｍａｉｌ．ｓｙｓｕ．ｅｄｕ．ＣＩ１

７

Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｈｅａｌｔｈ Ｐｏｌｉｃｙ，Ｍａｙ ２０１７，Ｖｏ１．１０ Ｎｏ．５

服務利用影響因素和服務利用兩個方面。 國內研

究者也大多是從影響因素和服務利用這兩個角度開

展可及性實證研究的。例如，謝小平等借助計量經

濟模型估算了基本醫療保險實施前后甘肅省基本醫

療服務利用率的變化，以反映基本醫療保險對于可

及性的作用。ｌ９ 李建新等則以患者生重病時是否接

受治療作為可及性測量指標。Ｌｌ叫任明輝等通過居民

收入、醫療機構地理距離、醫療服務價格、醫療保險

等因素來評估醫療服務可及性。Ｌｌ¨

１．２從供需雙方適配度的角度理解的可及性

Ｐｅｎｃｈａｎｓｋｙ和Ｔｈｏｍａｓ將可及性定義為衛生保健

體系與病人需求之間的“適配度”（ｄｅｇｒｅｅ ｏｆ ｆｉｔ） １２］，

并歸納了可及性的五個維度：（１）可得性（ａｖａｉｌａｂｉｌｉｔｙ）

指醫療服務機構提供的服務類型和數量與病人需要的

服務類型與數量之間的關系。（２）可及性（ａｃｃｅｓｓｉｂｉｌｉ．

ｔｙ）指醫療服務機構的地理區位與病人區位之間的關

系，以交通方式、路程時間、距離或交通成本來衡量。

（３）便利性（ａｃｃｏｍｍｏｄａｔｉｏｎ）指醫療服務的提供與組

織方式（包括預約系統、開診時間、非預約服務、電話

服務）與病人對其適應能力之間的關系，以及病人感

知的服務提供方式適宜性。（４）可負擔性（ａｆｆｏｒｄ．

ａｂｉｌｉｔｙ）指服務提供者的服務價格對病人收入、支付

能力的要求以及與醫療保險之間的關系。（５）可接

受性（ａｃｃｅｐｔａｂｉｌｉｔｙ）指病人對醫生與機構的期望與實

際接受之間的關系，也包括醫生和機構對病人的期

望，通常指病人對醫生年齡、性別、醫院軟性環境、宗

教屬｜陛等特征的期望。以供需雙方適配度為著眼點

的可及性強調了服務提供應該以病人需求為導向，

體現出政策制定者、服務管理者只有關注并滿足病

人的健康需要，才可能全面提升服務可及性的理念。

Ｐｅｔｅｒｓ等人在Ｐｅｎｃｈａｎｓｋｙ和Ｔｈｏｍａｓ的基礎上，

構建了衛生服務可及性測量框架，明確區分了可及

性影響因素和可及性，強調從供、需兩方測量。¨ 影

響可及性的主要因素有政策和宏觀環境、個人與家

庭特征、貧困與脆弱性?？杉靶詣t包含四個維度：地

理可及性、可得性、經濟可及性與可接受性。Ｐｅｔｅｒｓ

的可及性四維度與Ｐｅｎｃｈａｎｓｋｙ和Ｔｈｏｍａｓ五維度大

致相同，只是前者可得性維度的內涵包括了后者可

得性與可調節性兩個維度。不難看出，Ｐｅｔｅｒｓ是根據

影響因素的外生性與內生性來區別可及性影響因素

與可及性的，非衛生體系內部因素如政策、宏觀環

境、貧困等被視為可及性影響因素，而可及性則是衛

８

生體系供需雙方在內生因素方面的匹配關系。

此外，Ｐｅｔｅｒｓ還進一步將質量納入可及性內涵，

強化了質量在可及性中的地位。他認為質量是可及

性的中心，在評價可及性時不能僅考慮數量，更應該

考慮質量。例如，對于病人來說，可得性既需要考慮

不同級別醫療機構的可及，也應該考慮這些醫療機

構所提供醫療服務的質量是均質的。質量可及性概

念的實質提出了公平的可及性不僅要達成醫療服務

利用數量公平，更要關注醫療服務質量在不同地區、

不同人群間的同質化。

從供方和需方兩個角度評價公平性，國內學者

在實證研究方面進行了積極探索。例如，李佳等從參

保人主觀感受的角度測度新農合制度對就醫可及性的

改善程度，用農民的主觀感受“看病難”度量供方可及

性，用主觀感受“看病貴”度量需方可及性。Ｌｌ 朱莉華

等將可及性劃分為需方可及性和供方可及性，前者包

括性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、工作狀況以及

到達醫療機構的單程交通時間，后者包括醫療機構

類型、交通方式、候診時間、醫生類別等。＿ｌ

１．３從衛生體系整體角度形成的多層次、多樣化的可

及性概念

從本質上來說，上述的兩大類可及性概念均圍

繞影響服務利用的因素和服務利用展開，只不過

Ｐｅｎｃｈａｎｓｋｙ、Ｐｅｔｅｒｓ等人在傳統的供方角度之上加人

了需方因素，實際上并未跳脫出可及性的橫向測量

范疇。Ａｎｄｅｒｓｏｎ的衛生服務利用模型則進一步納入

了健康結局作為終點指標，為人們從縱向上系統理

解可及性概念提供了邏輯框架。 模型包括四大方

面：環境因素（衛生服務體系，外在環境）、人群特征

（傾向性特征一指人口學特征、社會結構和健康信

念；促成資源和需要一包括個人、家庭以及社區三個

方面，如收入、醫療保險等）、健康行為（個體健康行

為和衛生服務利用）和結果（包含服務滿意度和健康

狀況）。［１ 環境因素和人群特征影響人們的健康行

為，而健康行為最終導致人們的健康結果。

Ａｎｄｅｒｓｏｎ辨析了服務利用影響因素、服務利用

以及健康結局與可及性之間的邏輯關系，根據模型

三大要素之間的有機組合構建了多層次多樣化的可

及性概念，并引入公平、效率的概念豐富了可及性的

內涵。對促成資源的評估，由于反映的是病人利用

服務的可能性而非事實上的利用，因此被稱為潛在

的可及性（ｐｏｔｅｎｔｉａｌ ａｃｃｅｓｓ）。對服務利用的評估，則

被稱為實現的可及性（ｒｅａｌｉｚｅｄ ａｃｃｅｓｓ）；如影響服務

利用的是難以更改的客觀的因素如年齡、性別等人

口學特征，則為公平的可及性（ｅｑｕｉｔａｂｌｅ ａｃｃｅｓｓ），如

影響服務利用的是可改變因素如社會結構、健康信

念或促成資源等，則為不公平的可及性（ｉｎｅｑｕｉｔａｂｌｅ

ａｃｃｅｓｓ）；能夠帶來健康狀況改善和滿意度提高的衛

生服務利用被稱為有效可及性（ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ａｃｃｅｓｓ），而

健康狀況改善程度或滿意度提高程度與已利用的衛

生服務數量之比則為效率可及性（ｅｆｆｉｃｉｅｎｔ ａｃｃｅｓｓ）。

Ａｎｄｅｒｓｏｎ認為，與傾向性特征相比，促成資源更容易

通過外在力量發生改變，也正是政策大有可為之處，

因此通常是可及性測量的重點。

Ａｎｄｅｒｓｅｎ衛生服務利用模型在國內被廣為接受，

許多研究者將這一模型應用于可及性測量之

中。＿４， 例如，高建民等通過測量醫保覆蓋率和醫

療機構的地理距離評估了潛在可及性，通過兩周門診

率、年住院率等指標評估了實現可及性，通過比較居民

自評健康狀況與實現可及性評價了有效可及性。

國內學者對可及性概念的研究給予了高度重

視，一致認為，可及性評價是理解、制定和評價衛生

政策的研究工具，并將可及性研究主要歸之于宏觀

的衛生政策研究范疇。【１９－２１］

２基礎保健可及性的定義與內涵要素

上文討論的可及性是普遍意義上的可及性，并

非就某一類衛生服務而言，因此，基礎保健可及性概

念與內涵無法直接套用，需要對其內涵進行界定，對

其外延進行限定。

２．１基礎保健可及性內涵與特征

美國醫學研究所（Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ｏｆ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，ＩＯＭ）將

基礎保健可及性（Ａｃｃｅｓｓｉｂｌｅ）解釋為“病人因為健康

問題尋求醫療服務提供者的難易程度（如通過電話

或前往診所），包括一系列為創造良好的求醫環境而

做出的努力，如消除地理距離、行政壁壘、經濟狀況、

文化習俗和語言障礙等”。＿２ ］Ｓｔａｒｆｉｅｌｄ認為基礎保健

應首要關注首診可及性（ｆｉｒｓｔ．ｃｏｎｔａｃｔ ａｃｃｅｓｓｉｂｉｌｉｔｙ），

并將其定義為影響首診服務實現的衛生系統或機構

的結構性因素。Ｅ２３］Ｈａｇｇｅ￣ｙ等提出了首診可及性和

可及的便利性（ａｃｃｅｓｓｉｂｉｌｉｔｙ．ａｃｃｏｍｍｏｄａｔｉｏｎ）。 首診

可及性指病人個人在與其疾病緊急程度相稱的時間

內，從選定的醫生處獲得所需服務的容易程度（例

如，病人當患有可能危及生命的急性病征時，可以得

中國衛生政策研究２０１７年５月第１０卷第５期

到醫生及時陜速響應，如果病癥不會危及生命，則可

能需要適當的等候。即病人獲得服務的容易程度不

是一個刻板的尺度，而是與病人病情危急程度相對

應的一個彈性尺度）。可及的便利性指能夠適應于

大部分病人求醫問診的衛生服務資源組織方式，例

如電話服務、靈活的預約系統、開診時間等。

２．２各類特征功能測量量表所體現的訂及性內涵

要素

Ｓａｆｒａｎ等根據美國醫學研究所基礎保健定義研

制了ＰＣＡＳ（Ｐｒｉｍａｒｙ Ｃａｒｅ Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ Ｓｕｒｖｅｙ）。該量

表可及性維度測量了基礎保健服務經濟可及性和組

織可及性。經濟可及性評估了醫生診金和藥價水

平。而組織可及性則評估了預約排隊時間、候診時

間、開診時間、電話服務、診所地理位置等情況，顯

然，此處的測量對象應該是基礎保健體系。［２５１ Ｍｅａｄ

等開發的ＧＰＡＱ（Ｇｅｎｅｒａｌ Ｐｒａｃｔｉｃｅ Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ Ｑｕｅｓ—

ｔｉｏｎｎａｉｒｅ）量表中，可及性維度重點考察居民就診的便

利性，測量了全科醫生或診所電話服務、預約服務、預

約排隊時間、候診時間、開診時間等方面。＿２６＿另一被廣

泛應用的基礎保健測量工具ＰＣＡＴ（Ｐｒｉｍａｒｙ Ｃａｒｅ Ａｓ．

ｓｅｓｓｍｅｎｔ Ｔｏｏ１）則基于Ｓｔａｒｆｉｅｌｄ提出的基礎保健核心功

能定義所研制，該量表測量的首診可及性包括了電話

服務、夜診服務以及病人看病的等待時間等方面。

３普適的可及性定義與基礎保健可及性定義

的聯系與區別

普適的可及性定義與內涵的發展，經歷了從局

部到系統、從單維到多維的過程，最終演變成了一個

涵蓋內容廣泛、層次豐富的多維度概念。從可及性

實現過程的縱向軸看，它包括影響服務利用的因素、

服務利用、服務利用結果三個環節，是典型的系統一結

構～過程一結果框架，構成了理解、分析、測量可及性

測量的完整框架。從可及性內涵構成要素的橫向軸

看，它包括了地理、經濟、便利、文化彈性等多個維度。

基礎保健可及性屬于普適可及性的一部分，但

與普適性定義內涵力求全面不同，基礎保健可及性

定義著眼于突出基礎保健的特點，體現以病人為中

心的照護特征，在本質上更加注重供需雙方的匹配

度。在縱向維度上，普適的可及性主要包括影響服

務利用的因素（系統因素、機構因素、居民個人行為

等）、服務利用和健康結果三大方面。就服務利用的

影響因素而言，基礎保健可及性主要關注組織結構

９

Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｈｅａｌｔｈ Ｐｏｌｉｃｙ．Ｍａｙ ２０１７．Ｖｏ１．１０ Ｎｏ．５

或服務組織方式這一中觀層面，較少關注衛生服務

體系和社會環境等宏觀層面。就服務利用而言，普

適的可及性僅僅涉及到抽象和純粹的服務利用數

量，而基礎保健可及性的服務利用，則關注病人服務

利用過程中的便利性、舒適性和可親近性。在橫向

維度上，基礎保健的可及性維度更加聚焦于便利性、

文化彈性等方面，Ｋｒｉｎｇｏｓ有關基礎保健核心功能研

究的系統綜述結果表示，涉及可及性的文獻中超過

半數關注了可及性便利性，如預約服務、家庭訪視、

非工作時間服務等。＿２

４．１可及性與首診

基礎保健的可及性與首診關系緊密。首診是基

礎保健至關重要的功能。首診并非基礎保健所獨

有，在沒有建立守門人制度的國家，?？漆t療也提供

首診服務。然而，與?？葡啾?，基礎保健以人的健康

問題為導向（ｉｌｌｎｅｓｓ－ｏｒｉｅｎｔａｔｉｏｎ）而不是以疾病為導向

（ｄｉｓｅａｓｅ－ｆｏｃｕｓ），能夠解決居民８０％的健康問題，對

于不能解決的問題，全科醫生會對其進行識別和評

估，為病人提供轉診服務，及時有效地滿足病人的專

科服務需求。也因此，很多學者研究基礎保健可及

性時特別強調首診可及。 ３Ｉ ２４］

基礎保健的可及性與首診是兩個平行的概念。

Ｓｔａｒｆｉｅｌｄ在論及首診時，將其分為首診利用和首診可

及兩個部分 ，首診可及性指影響首診服務利用的

結構性因素，包括地理位置、醫療保險、開診時間、電

話服務等。將可及性作為影響首診服務利用的結構

性因素呈現出來并納入首診維度，若從結構一過

程一結果框架考慮，也是一種合理的設置，可凸顯出

基礎保健的首診功能。這雖不失為一種考量，卻未

免厚此薄彼。因為基礎保健的可及性不僅對首診功

能的發揮舉足輕重，亦影響連續性功能 、協調性功

能的實現。 ９Ｊ顯然，令可及性附屬于首診維度，意味

著忽視了可及性與其他核心特征功能的互動。為

此，大部分的基礎保健定義都將可及性視為與其他

核心功能并列的獨立維度。［３０－３３］從基礎保健的首診

角度看，首診的要義是當產生新的健康需求時個體

首先到基礎保健部門就診。Ｌ３¨這主要涉及兩個問題：

基礎保健機構多大程度上被賦予了首診功能，病人

利用基礎保健作為首診的程度。研究首診功能的內

涵，如果緊扣這兩點展開，不延伸拓展至影響首診功

能實現的可及性因素（如地理位置、醫療保險、服務

１０

價格、服務時間等），則首診功能與可及性就能清晰

地劃分各自疆域了。

４．２可及性與連續性

可及性影響了連續性的實現?；A保健連續性

功能的核心在于病人與某個特定的基礎保健醫生

（ｕｓｕａｌ ｓｏｕｒｃｅ ｏｆ ｃａｒｅ，此處指病人常看的家庭醫生、

負責病人健康的責任醫生）之間長期穩定的醫患關

系以及由此衍生的相互信任合作關系。＿３ 要實現特

定醫生與患者之間的關系連續性就必須保證醫生的

可及性。例如，在ＰＣＡＳ中，電話服務可及性測量就

區分了醫生所在診所電話的可及性與特定醫生本人

電話的可及性；與之類似，ＧＰＡＱ測量預約排隊時間

也用了兩個條目，分別是，“多久能看到醫生”和“多

久能看到你的醫生”。可見，可及性是實現連續性的

重要因素，當研究關注于測量連續性時，將可及性作

為影響連續性的因素納入連續性維度，也是合乎邏

輯的。但當研究著眼于基礎保健的各個核心特征功

能時，可及性就應當與連續性明確劃分開來，即基礎

保健連續性測量應緊緊圍繞醫生與病人之間的關系

展開，不擴展至連續性關系的影響因素。

４．３可及性與綜合性

可及性與綜合性互相促進?；A保健綜合性要

求基礎保健醫生全面負責病人生理和心理的健康需

求，采用全方位的服務方式，為每位患者提供融醫療、

預防、康復和健康促進于一體的綜合性服務，保證患者

在全科醫療服務場所能獲得絕大部分服務。＿３ 遍觀研

究基礎保健核心功能的主要文獻，綜合性的定義都十

分明晰，在核心內涵上并未與可及性發生沖突。然而

具體到概念下的要素時，不難發現綜合性與可及性在

服務方式維度上存在一定的重疊。綜合性要求全方

位的服務方式，這自然包括將診所服務延伸至家庭，

提供家訪或家庭病床服務，將面對面的問診拓展為

電話咨詢、網絡問答等，而對于可及性來說，在不同

的地點、以不同的方式為病人提供基礎保健服務使

得服務更加可及也是其重要內涵。

上述綜合性定義是一個普遍而泛化的定義，它

將服務方式看作是促進和提高患者接受綜合多樣化

服務程度的一種手段。對此，本研究認為，將服務方

式維度劃分到可及性功能之下更為妥當，因為從本

質上來說，綜合性的內涵強調的是服務內容，而家

訪、電話咨詢這類服務并未涉及服務內容，只是改變

了服務方式。

４．４可及性與協調性

可及性影響了協調性的實現。協調性指銜接、

整合病人服務路徑斷裂的能力，包括信息協調、責任

協調、預約轉診等要素。＿２９ 基礎保健協調性有兩個層

次，即基礎保健內部的服務協調和基礎保健與外部

服務的協調，后者包括與?？品盏膮f調以及與病

人健康相關的其他社會服務的協調。要保證病人能

夠及時獲得協調性服務，良好的可及性必不可少。

例如，基礎保健協調性服務質量評估問卷（Ｃａｒｅ Ｃｏｏｒ．

ｄｉｎａｔｉｏｎ Ｑｕａｌｉｔｙ Ｍｅａｓｕｒｅ ｆｏｒ Ｐｒｉｍａｒｙ Ｃａｒｅ，ＣＣＱＭ—ＰＣ）

特別關注了時間可及與醫生可及。＿３ 其中，時間可及

測量了病人在營業時間和非營業時間通過電話、郵

件獲得咨詢服務的及時性，因為對于需要協調性服

務的病人來說，若不能快速獲得反饋，很可能會耽誤

診斷、治療的時間。而醫生可及測量了病人能夠咨

詢到熟悉醫生的可能性，同樣，對于需要協調性服務

的病人來說，熟悉的醫生能夠更好的識別他們的協

調性需求，因此醫生可及相當重要。

由此可見，良好的可及性是協調性的促進因素，

卻并非協調性本身的內涵要素。因此，在研究基礎

保健核心特征功能時，可及性與協調性完全可以明

確劃分開來。

５基礎保健五大功能平行概念下的可及性定

義與內涵要素

前文梳理了基礎保健可及性的定義與內涵要

素，這些定義既有從機構和醫生層面出發的，也有從

人群和系統層面提出的；且并未完全厘清可及性與

其他基礎保健核心功能的邊界與重疊，一些定義中

可及性與其他基礎保健核心功能居于上下位關系。

本研究以基礎保健機構和全科醫生所提供的基礎保

健可及性為研究對象，將五大核心功能視為平行概

念，根據可控性、互斥性和窮盡性三個原則，認為基

礎保健可及性是指：病人從基礎保健機構和醫生處

獲得服務的容易程度。

從可及性內涵構成要素的橫向軸看，可及性內

涵主要指基礎保健通過彈性方式實現病人個體接近

服務的便利性、舒適性和可親近性，因為這些方面與

基礎保健機構的組織管理和醫護人員行為密切相

關，是可控性因素；地理可及性和經濟可及性是本研

究評價對象（基礎保健機構和醫護人員）的不可控制

因素，不包括在可及性內涵中。

基礎保健可及性內涵包括三個要素：（１）時間可

中國衛生政策研究２０１７年５月第ｌＯ卷第５期

及，指基礎保健機構在服務時間方面滿足病人需要

的程度。例如，基礎保健機構和醫生除了提供８小

時開診時間，還可以在傳統的營業時間以外向病人

提供服務（例如夜診等）；病人不適時預約醫生看病

的等待時間；病人就診的等待時間等；（２）接近方式

可及，指基礎保健機構和醫生在病人接近醫生或醫

生團隊的方式和途徑方面滿足病人需要的程度。例

如，除了病人到基礎保健機構接受面對面就診的方

式外，還可以利用其它便捷的方式（如電話、郵件、移

動醫療等非面對面的途徑）接近服務提供者；（３）地

點可及，指基礎保健機構和醫生在服務地點方面滿

足病人需要的程度。例如，在機構診所之外的地方

提供服務（如家庭、居委會等）。

６結論

本文梳理了普適的可及性定義的三個角度，并

將其歸納為橫向和縱向兩大維度?；A保健可及性

是醫療服務可及性的重要部分，其關注的內涵要素

側重于便利性、文化彈性等，目的在于使病人獲得更

加便利的、舒適的和可親近的基礎保健服務。從基

礎保健機構和全科醫生層面考察可及性，基礎保健

可及性可被定義為“病人從基礎保健機構和醫生處

獲得服務的容易程度”，并根據文獻研究識別出基礎

保健可及性的三個要素：時間可及、接近方式可及和

地點可及。然而，這些內涵要素是否貼近國內基礎

保健可及性服務、是否存在疏漏尚需驗證，本研究的

下一步將通過質性研究方法，進一步完善本土化基

礎保健可及性的定義與內涵要素。

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（編輯薛云）