納雍電廠“12.17”人身死亡事故說清楚材料

納雍電廠“12.17”人身死亡事故

深刻檢討材料

各位領(lǐng)導(dǎo):

納雍電廠12月17日發(fā)生了一起外包單位人身死亡事故，

事故的起因是勞務(wù)人員安全意識淡薄，違反管理規(guī)定違章作業(yè)，

根本原因是納雍電廠未認(rèn)真落實上級公司的安全管理要求，安

全生產(chǎn)責(zé)任制未落實、違反《電力安全工作規(guī)程》和工作票管

理規(guī)定，安全措施落實不到位。在歲末年尾發(fā)生如此嚴(yán)重的事

故，給貴州金元大好的安全形勢帶來了極大的負(fù)面影響。尤其

是12月13日，集團(tuán)公司剛剛召開了東北公司清河電廠“12.6”

積灰垮塌掩埋致人死亡事故“說清楚”會議，王樹東助理總經(jīng)

理重點強(qiáng)調(diào)了煤倉、灰?guī)斓扔邢蘅臻g作業(yè)安全注意事項，12月

14日，朱紹純總經(jīng)理到我廠檢查安全工作時再次給我們提了要

求。但是由于我們工作落實不力，現(xiàn)場安全管理嚴(yán)重不到位，

發(fā)生了這起事故，性質(zhì)非常惡劣，我們深感愧疚和自責(zé)，我們

對不起死者親人，對不起貴州金元全體員工，對不起長期關(guān)心

支持我們的各級領(lǐng)導(dǎo)。我作為納雍電廠的主要負(fù)責(zé)人和安全第

一責(zé)任人，安全管理不力、生產(chǎn)管理不細(xì)，盡職履責(zé)不到位，

對事故負(fù)有不可推卸的責(zé)任，愿意接受組織的任何處分。在此，

我代表納雍電廠領(lǐng)導(dǎo)班子向公司表示深深的歉意，并作出深刻

檢討。

一、事故經(jīng)過、原因分析及處理

2017年12月17日18時42分，納雍鑫陽綜合服務(wù)有限責(zé)

任公司員工張xx（死者）在納雍一廠卸煤溝清拱作業(yè)時，在傳

遞工器具過程中，從B側(cè)7號倉繞到A側(cè)6、7號倉之間夾縫虛

拱處，不慎落入夾縫中, 隨后積煤發(fā)生局部垮塌，將其掩埋。

因掩埋過深（高度約3.23米）、空間狹小，雖經(jīng)我廠員工、中

嶺煤礦救護(hù)隊及陽長鎮(zhèn)民康醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的全力救援、搶救，

但終因傷勢過重，張xx于2017年12月18日05時04分，搶

救無效死亡。事故發(fā)生后，我廠立即按有關(guān)規(guī)定將事故情況報

告了貴州金元相關(guān)部門、納雍縣安監(jiān)局、貴州省能監(jiān)辦。

經(jīng)集團(tuán)公司和貴州金元認(rèn)真調(diào)查分析，嚴(yán)重違章作業(yè)是本

次事故發(fā)生的直接原因。作業(yè)人員張xx（死者）違反管理規(guī)定，

從卸煤溝內(nèi)B側(cè)7號倉往A側(cè)6號倉移動過程中，行走至橫梁

之間誤踏虛拱，失足滑落到卸煤溝底部，被垮塌的積煤掩埋，

經(jīng)搶救無效死亡。違反《電力安全工作規(guī)程》和工作票管理規(guī)

定，安全措施不落實，現(xiàn)場安全管理不到位，是事故發(fā)生的間

接原因。

納雍電廠領(lǐng)導(dǎo)班子成員愿意接受貴州金元黨委給予的任何

處分。同時納雍電廠將根據(jù)貴州金元《安全生產(chǎn)獎懲規(guī)定》相

關(guān)條款規(guī)定，對廠內(nèi)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定和處理。

二、事故暴露的問題

（一）對安全生產(chǎn)工作重要性的認(rèn)識不到位

歲末年初是安全事故高發(fā)期和安全管理的關(guān)鍵時期，集團(tuán)

公司和貴州金元三令五申，但是我們沒有引起重視。反映出我

們對安全生產(chǎn)工作重要性認(rèn)識嚴(yán)重不到位、安全管理不到位、

技術(shù)管理不到位、安全責(zé)任落實不到位等問題，貫徹落實上級

精神和要求行動不迅速、措施不落實、執(zhí)行不到位，層層衰減，

安全管理“兩張皮”現(xiàn)象嚴(yán)重，最終導(dǎo)致本次人身死亡事故的

發(fā)生。

（二）安全措施落實不到位，安全管理層層關(guān)口失效

1.工作許可手續(xù)的執(zhí)行流于形式，未當(dāng)作保命票。開工前，

沒有針對清拱作業(yè)的危險性開展有效的安全交底，對危險點風(fēng)

險辨識不到位，作業(yè)人員未拴掛安全帶及保護(hù)繩，不清楚立柱

之間縫隙掉落傷人的危險，導(dǎo)致作業(yè)人員從立柱縫隙掉落到卸

煤溝底，被垮塌的積煤掩埋，安全管理的第一層關(guān)口失效；未

辦理受限空間作業(yè)許可手續(xù)就開展作業(yè)。第二層關(guān)口失效；作

業(yè)人員未撤離到安全地點就啟動撥煤機(jī)運行，第三層關(guān)口失效；

監(jiān)護(hù)人員未及時制止作業(yè)人員超范圍工作，第四層關(guān)口失效。

2.方案措施未嚴(yán)格執(zhí)行。針對卸煤溝清理高風(fēng)險作業(yè)，今

年2月重新修訂發(fā)布《納雍電廠卸煤溝清理方案》，明確規(guī)定

清拱的實施步驟，并制定了更加完善的安全措施。但在本次清

拱時，未嚴(yán)格按照方案執(zhí)行，安全管理的第五層關(guān)口失效。且

未按規(guī)定通知相關(guān)管理人員到場檢查安全措施執(zhí)行情況，第六

層關(guān)口失效。

（三）未認(rèn)真吸取同類事故教訓(xùn)

2017年12月7日，集團(tuán)公司下發(fā)《關(guān)于切實加強(qiáng)安全生產(chǎn)

工作的緊急通知》，12月13日，集團(tuán)公司組織召開安全生產(chǎn)視

頻會，針對清河發(fā)電公司“12.6”積灰坍塌人身窒息死亡事故

進(jìn)行經(jīng)驗反饋，集團(tuán)公司對煤倉清煤、灰?guī)烨寤业扔邢蘅臻g作

業(yè)提出了明確要求，貴州金元又對相關(guān)安全問題進(jìn)行了部署和

安排，但我廠管理層層衰減，對事故教訓(xùn)應(yīng)采取的防范措施，

未認(rèn)真落實到現(xiàn)場具體工作中。

（四）安全生產(chǎn)責(zé)任制未落到實處

1.我作為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對安全生產(chǎn)中存在的執(zhí)行

力差、“三基”薄弱等問題，教育考核管理不到位，對長期以

來進(jìn)入卸煤溝清拱作業(yè)，存在的較大風(fēng)險重視不夠。

2.管理人員在進(jìn)行工作安排時，未將清拱的安全措施同布

置、同檢查。現(xiàn)場管理人員未監(jiān)督檢查安全技術(shù)措施的執(zhí)行，

未及時制止違章作業(yè)。

3.工作負(fù)責(zé)人、工作許可人、工作監(jiān)護(hù)人未執(zhí)行工作票監(jiān)

護(hù)、間斷、試運的管理規(guī)定。

三、事故反思

事故的發(fā)生，充分暴露了納雍電廠安全管理存在重大漏洞。

班子成員愧對領(lǐng)導(dǎo)的信任，愧對組織的重托，愧對遇難者家屬

和員工們的期待。

當(dāng)前，納雍電廠生產(chǎn)經(jīng)營十分困難，在各級領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心和

幫助下，各項工作正在逐步提升，由于我們工作的失職，發(fā)生

了這次事故，破壞了貴州金元今年安全生產(chǎn)的大好形勢，給企

業(yè)形象造成了不良的影響，我們愧疚萬分。上級公司和領(lǐng)導(dǎo)曾

再三強(qiáng)調(diào)安全穩(wěn)定的重要性，特別是國家電投12月13日召開

的安全生產(chǎn)視頻會議，著重要求了受限空間作業(yè)的安全管理。

同時貴州金元下發(fā)加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的緊急通知，專門強(qiáng)調(diào)吸

取教訓(xùn)，防范各類生產(chǎn)安全事故發(fā)生，但我們沒有真正落實到

位。究其原因，一是思想認(rèn)識不夠。對卸煤溝清拱作業(yè)的高風(fēng)

險性認(rèn)識不足，安全強(qiáng)調(diào)的多，落實的少。二是工作作風(fēng)不扎

實。對安全工作滿足于強(qiáng)調(diào)了，布置了，記錄了，沒有深入現(xiàn)

場檢查督促。三是安全風(fēng)險評估沒有抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)。對員工的

安全交底，只滿足于提要求、做安排，對作業(yè)現(xiàn)場當(dāng)中的安全

措施制定不全面。特別是對清拱作業(yè)存在的高風(fēng)險，沒有果斷

改變作業(yè)方式。由于我們的工作不到位，安全教育工作做的不

牢、不深，安全預(yù)防工作做得不細(xì)、不實，造成安全管理方式

粗放，安全管理規(guī)章制度流于形式，對外委作業(yè)未履行好業(yè)主

的安全職責(zé)，最終引發(fā)了這起安全事故。

四、 整改措施

為深刻吸取本次事故教訓(xùn)，堅決杜絕事故再次發(fā)生，納雍

電廠立即采取了以下重點整改措施。

（一）針對安全管理不到位的問題。一是補(bǔ)充完善納雍電

廠重大事項管理人員到場制度并嚴(yán)格執(zhí)行，將卸煤溝清拱、灰

庫清灰等納入重大工作；二是將“三重一特”工作上調(diào)一級管

理；三是重新梳理兩票三制的管理，嚴(yán)格執(zhí)行受限空間作業(yè)、

動火工作票等制度，開工前必須進(jìn)行工作許可；四是加大對工

作過程中的違章糾正和查處力度，對屬于三級監(jiān)護(hù)的工作，發(fā)

現(xiàn)違章按照待崗三個月考核并重新考試上崗；五是開展工作作

風(fēng)整頓，在全廠范圍內(nèi)召開反思會，深刻吸取事故教訓(xùn)。

（二）針對經(jīng)驗反饋不到位問題。一是梳理近年來發(fā)生的

典型事故事件，組織全員學(xué)習(xí)，人人考試過關(guān)；二是結(jié)合我廠

情況，重新開展危險點分析，制作經(jīng)驗反饋卡；三是開展經(jīng)驗

反饋卡措施的監(jiān)督檢查，確保落地執(zhí)行。

（三）針對崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實的問題。結(jié)合納雍

電廠正在推動的全員崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，深刻分析這次事故

中各級人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制落實情況，抓好全員崗位安全生

產(chǎn)責(zé)任制“三個清單”（安全責(zé)任清單、安全工作清單、安全

考核清單）的落實。以 “12.17”事故為切入口，通過安全監(jiān)

督獎懲，讓各級人員明白自己承擔(dān)的安全責(zé)任，徹底扭轉(zhuǎn)安全

意識淡薄、安全生產(chǎn)履職不到位，不重視安全生產(chǎn)的被動局面。

（四）加強(qiáng)本質(zhì)安全建設(shè)。一是優(yōu)化電煤采購結(jié)構(gòu)，減少

粘性大、水分大劣質(zhì)煤的采購；二是嚴(yán)格按照劣質(zhì)煤摻燒要求，

進(jìn)行入爐煤摻配，減少卸煤溝起拱頻率；三是努力提高設(shè)備可

靠性；四是積極開展技術(shù)攻關(guān)，停止進(jìn)入卸煤溝清理工作，開

展新的清拱技術(shù)調(diào)研，采購專用設(shè)備代替人工內(nèi)部清理。

（五）扎實開展停工整頓。立即停止所有檢修、技改及外

包項目，開展安全生產(chǎn)專項整頓三天。組織安全技術(shù)文件學(xué)習(xí)，

再次進(jìn)行事故經(jīng)驗反饋的學(xué)習(xí)。全面排查隱患，制定詳細(xì)的風(fēng)

險預(yù)控措施，并組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

（六）扎實開展作風(fēng)整頓。成立專門的整頓監(jiān)察組，查違

章、查執(zhí)行、查作風(fēng)，嚴(yán)格考核，在較短的時間內(nèi)解決安全生

產(chǎn)“兩張皮”、違章習(xí)以為常、執(zhí)行力差等問題。

面對事故，我們心情沉重，作為納雍電廠主要負(fù)責(zé)人、安

全生產(chǎn)第一責(zé)任人，我深感愧疚和自責(zé)。今后我們要時刻保持

如臨深淵、如履薄冰的工作心態(tài)，堅決貫徹集團(tuán)公司、貴州金

元關(guān)于安全生產(chǎn)的一系列會議精神和工作部署，切實履行安全

生產(chǎn)責(zé)任，以強(qiáng)有力措施徹底扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)的不利局面。

以上是我的檢討發(fā)言，不妥之處敬請各位領(lǐng)導(dǎo)批評指正。