醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置可行性研究報(bào)告
申請(qǐng)單位（人） XXX （章）
組建負(fù)責(zé)人 XXX （章）
申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 XXXXXXXX
地址 XXXXXXXX
填表日期 XXXX年 X 月 X 日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置可行性研究報(bào)告
一、申請(qǐng)單位名稱： XXX
二、申請(qǐng)人基本情況 ：姓名：XXX，性別：X， 年齡 :XX 歲 . 身
份 證 號(hào) 碼 ： XXXXXXXXXXXXXXXXXX。本 人 于 XXXX 年 X 月
XXXXXXXXXX專(zhuān)業(yè)學(xué)校， XX 專(zhuān)業(yè)畢業(yè)， XX 文化程度。多年來(lái)
從事醫(yī)療相關(guān)專(zhuān)業(yè)工作，具有一定獨(dú)立處理醫(yī)療問(wèn)題的能
力。診所由本人出資籌建并擔(dān)任法定代表人。有臨床、中醫(yī)
執(zhí)業(yè)醫(yī)師各 1 人；執(zhí)業(yè)護(hù)士 1 人；藥學(xué)人員 1 人。
三、所在地區(qū)的人口，經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展概況 ：所在地為
XXXXXXXXX號(hào)， XXXX住宅小區(qū)。該小區(qū)為新建小區(qū) XXXX年
全部入住。該小區(qū)常住人口約 1 萬(wàn)余人；臨近 XX 最大的農(nóng)
貿(mào)市場(chǎng)，外來(lái)流動(dòng)人口約 2000 余人。常住人口多，人口流
動(dòng)量大。 經(jīng)濟(jì)收入多數(shù)為社會(huì)中等收入階層，年齡階段分布呈多層
次。
四、所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行以及有關(guān)疾病患
病率： 該區(qū)域氣候穩(wěn)定，四季分明。環(huán)境衛(wèi)生良好。居民多數(shù)為健
康人，近年來(lái)未發(fā)生重大公共衛(wèi)生事件。 常見(jiàn)病以傳統(tǒng)的呼吸道
疾病及胃腸疾病為主，近年來(lái)高血壓、 糖尿病、 心腦血管
疾病、 癌癥等發(fā)病率有逐年升高趨勢(shì)。
五、所在地區(qū)資源分布情況以及醫(yī)療服務(wù)需求分析 ：因
該小區(qū)為新建住宅小區(qū)，離縣醫(yī)院、中醫(yī)院均超過(guò)二公里。
一千米以內(nèi)無(wú)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)（中心）站、診所及其他合法醫(yī)
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療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療資源嚴(yán)重不足，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足當(dāng)?shù)鼐用竦慕】?/span>
服務(wù)需求。
六、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： XXXXXXX診所。選址在 XXXX路
XXXX號(hào)。
七、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式、 時(shí)間、 診療科目和床
位： 擬設(shè)診所為門(mén)診服務(wù)方式為居民提供 24 小時(shí)服務(wù)，診
療科目為內(nèi)科、中醫(yī)科（內(nèi)科） 。
八、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)，人員配備： 擬設(shè)醫(yī)療機(jī)
構(gòu)為中西醫(yī)內(nèi)科個(gè)體診所，工作人員 5 人，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師 1
人，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師 1 人，執(zhí)業(yè)護(hù)士 1 人，藥學(xué)技術(shù)人員 1 人。
法定代表人： xxx 負(fù)責(zé)該診所的籌建及診所運(yùn)營(yíng)所需的資金及內(nèi)外協(xié)調(diào)工作。
主要負(fù)責(zé)人： XXX（執(zhí)業(yè)醫(yī)師） 為診所的診療行為負(fù)責(zé)，保證診所合法執(zhí)業(yè)。監(jiān)督各崗位履行職責(zé)及各崗位操作規(guī)
程。確保醫(yī)療質(zhì)量。
藥房負(fù)責(zé)人： XXX 負(fù)責(zé)對(duì)本診所使用的所有藥品及
一次性無(wú)菌器械的驗(yàn)收及日常維 護(hù)。制定采購(gòu)計(jì)劃。負(fù)責(zé)對(duì)供貨企業(yè)的合法性進(jìn)行審查核實(shí)，保證購(gòu)貨渠道合法。負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)師開(kāi)出的處方進(jìn)行審查，并保證用藥安全。
護(hù)理負(fù)責(zé)人： XXX 履行護(hù)士職責(zé)，執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程。
確保治療過(guò)程的有效及安全。
九、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儀器，設(shè)備配備： 診所已購(gòu)置消毒
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