產科住院病歷（一）
住院號
姓名：年齡：工種: 籍貫：體格檢查：
正住戶口地址：一般情況：好體溫：脈搏：次/ 分呼吸：次/ 分入院日期：年月日：分血壓：/ mmhg 身高：cm 體重：kg
記錄：年月日：分陳述者：營養好中差膚色全身淋巴結
主訴：水腫I II III IV
現孕史：孕次順產次頭部：鞏膜
末次月經年月日預產期年月日頸部：氣管甲狀腺頸靜脈怒張
本次孕經過：早孕反應惡心嘔吐頭痛厭食胸部：乳房乳頭
陰道流血孕周量孕期用藥周心
藥名量肺
曾患病毒感染接受射線吸煙酒其它腹部：肝脾脊柱
產前檢查無、有首次孕周共次四肢：畸形靜脈曲張
臨床或高危情況：外陰：疤痕靜脈曲張
陰道：分泌物
產科情況：宮高cm 復圍cm 先露
銜接胎方位胎心次/分
胎膜未破、已破羊水清糞染I II III 度
肛查：尾骨動度固定欠佳正常
骶骨弧度平淺中深鉤
坐骨棘
宮口容受公分
先露
月經史：歲天經量多中少痛經白帶宮頸評分：估計胎兒g
過去史：骨盆外測：
藥物過敏手術史髂前上棘間徑cm 髂嵴間徑cm 結婚史：初（再）婚齡歲愛人年齡歲骶恥外徑cm 坐骨結節間徑cm 工種健康后矢狀徑cm 右腕圍cm 孕產史：化驗：
胎次生產
日期
年月
分娩
方式早
產
自
然
流
產
人流死
亡
性別并發
癥
順難
刮
宮
引
產男女
特殊檢查：
初步診斷：
家庭史：簽名
待產記錄（二）姓名床號住院號
日期時間血壓
Hg/mm
體溫
℃
脈搏
次/分
胎心
次/分
胎兒
大小
宮縮胎位先露固定胎膜宮口情況檢查者
應注意的異常情況：
產程經過
日期時
間
血
壓
Hg/mm
胎
心
次/
分
肛
查
陰
道
檢
查
先
露
水
平
宮頸胎膜
羊
水
顏
色
宮縮
膀
胱
充
盈
飲
食
睡
眠
處理
檢查
者
厚薄
宮
口
cm
已
破
未
破
強
度
持續
時間
秒/次
間歇
時間
分鐘/
次
特殊情況記錄：
姓名 床號 住院號
產程開始 年 月 日 時 分 胎膜破裂：自然 人工 月 日 時 分 羊水：色清 糞染 I 0 II 0 III 0 量正常 多 ml 少 ml 宮口開全
年 月 日 時 分
嬰兒: 自然 胎吸 產鉗 臂助 臂牽（單臂 完全臂 足位）
剖宮產（頭 臂 橫） 內倒轉 其他
嬰兒娩出 年 月 日 時 分 胎盤免出 年 月 日 時 分 胎盤：自然 人工 完整 不完全（母面 子面 混合）徒手剝離 清宮 刮宮 胎膜殘留有 無 胎盤重量 g 娩出： 形態 體積
cm 3
產 程
一 二 三 總 程
劑帶：附著（中央 側方 邊緣 羊膜長度 c m
繞頸（體 肢） 周 真假結 脫垂
會陰裂傷：I 0 II 0 III 0 切開：側 正中 縫合內 外 針 皮內 麻醉
宮 頸：裂傷長 cm 部位 點 連續 間斷縫合 針 陰道 裂傷：有 無 血腫： 有 無 產后出血： ml(估計√ 測量 ）一小時 ml 二小時 ml 總量 ml 宮 縮： 好 中 差 出產房宮底高度： 新 生 兒
性別： 男 女 體重 g 身長 cm 哭聲 好 弱 呻吟 呼吸自然： 人工 死胎 死產 新生兒死亡
畸形： 評 分
生 后 時
間 呼
吸 心 率 肌 張 力 喉 反 射 膚 色 總 分 平 分 者 一 分 鐘 0 1 2 0 1 2 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 五 分 鐘 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 十 分 鐘 0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
搶救： 吸粘液 對口呼吸 人工呼吸 插管 用藥： 搶救者： 產時用藥： 產后用藥：
陰道檢查： 共 次 手 術： 指征
陰道檢查： 先露高低（除產瘤） 胎方位 顱骨重疊 無 輕 重 旋轉胎頭：徒手 產鉗 胎吸 經 過： 胎吸 ml 負壓 牽引 順利 滑脫 次 成功 失敗 改用產鉗 自產 產鉗低 出口 扣合順利 安置正 斜 牽引順利 困難上 次 改用剖宮產 特殊情況記錄：
負責醫生 接生者 縫合者 巡回者
產母姓名年齡床號住院號住址
出生時間年月日時分體格檢查年月日時分
分娩方式自然胎吸中、低產鉗剖宮產術一般狀況：反應：好、差哭聲：好弱呻吟臀助產牽引其他面色：
性別臺次孕周臍帶結扎方式皮膚：正常、青紫、蒼白、皮下出血。身長厘米體重克頭部：塑形：輕、重、無
呼吸正常人工顱骨重疊：冠狀、矢狀、人字縫
胎頭水中：部位：頂部、枕部、顳部：大小cm
血腫部位、頂部、枕部：顳部、大小cm
新生兒評分
呼吸心率喉反
射
皮膚
顏色
評
分
前囟cm 張力口腔乳結立刻次/分次/分分心肺
一分鐘分肝脾
五分鐘分四肢肛門
十分鐘分生殖器髖關節
畸形
診斷檢查者
母親產產時合并癥
出生前胎兒情況
出生時特殊情況處理
日期體重
g 皮
膚
黃
疸
口
腔
臍帶大
便
小
便
嘔吐哺乳臀
部足
印
（男左、女右）脫
感
染
出
血
顏
色
性
狀有無量
性
質
母
乳
牛
乳
混
合
/
出院記錄出院日期：年月日出院體重：克臍帶（未、已脫天）
查體異常轉科轉院
結論：醫囑
死亡日期死亡診斷簽名：蓋印者：
姓名床號住院號分娩日期：年月日時
日期起
臥
床
乳房子宮惡露傷口尿
潴
留
全身情況簽名乳
量
紅
腫
乳
頭
裂
宮
高
壓痛
色量臭
性
狀
正
常
異
常
有無
傷口折線愈合情況：I期II 期III期
