口腔修復學輔導：口腔粘接修復技術
一、復合樹脂的分類
(一)按無機粒度分類
1.大顆粒(傳統(tǒng))型：
粒度5-75μm，重量比70-80%.物理，機械性能好，無法拋光，表面粗糙，易著色與菌斑集聚。
2.超微填料型：
粒度0.01-0.04μm，重量比35-50%.物理，機械性能差，色澤與拋光度好，不易著色。體積收縮，熱膨脹系數(shù)，吸水率均偏大。
3.混合型：
粒度：亞微米(<1μm)至10μm，重量比可達70-80%，物理，機械性能與傳統(tǒng)型相似，耐磨性，光澤度和拋光性能較好。
(二)按固化方式分類
1.化學固化：
過氧化物(三級芳香胺)為引發(fā)體系，叔胺類為促進劑。
2.光固化：可見光，波長420-470μm.
(三)按生產年代次序分類
可分為六代
二、復合樹脂的成分
(一)有機基質：
(二)無機填料(膠體超微陶瓷，燒結的超微陶瓷的凝聚塊)
三、什么是牙體粘結修復術
一種借助于牙齒硬組織表面處理，而使得復合樹脂材料與牙體組織相互有粘結的先進技術--牙體粘結修復術。
四、牙體粘結修復術的優(yōu)點及臨床意義
(一)充分保留了牙體組織。
由于牙體粘結技術的應用，使得牙體新型沖填材料--復合樹脂與牙體組織的粘性增強，因此，備洞時在固位形方面的要求降低了，不必制出標準的盒形洞，尤其在不受力的部位如V，IV類洞，不必按照Black
洞形原則制備，去除腐質即可，甚至對楔狀缺損的修復可以不磨牙。因此，限度的保留了健康的牙體組織。
(二)拓寬了牙體修復的適應癥。
有些形式的牙體缺損，如外傷導致牙切角折斷，后牙大面積缺損等，常因難以制備出理想的固位形而導致充填效果不佳，而如今利用牙體粘接修復技術加以修復，可達到良好的粘接效果。
(三)增加了美容功能。
以往對于釉質發(fā)育不全，四環(huán)素牙，氟斑牙等牙齒變色類疾病，只能采用全冠修復，其操作復雜，牙體組織磨除多，治療周期長。現(xiàn)在，同樣可以利用牙體粘接修復技術予以覆蓋、貼面等美容治療，省時、簡便，牙體組織磨除少，即方便了病人，也簡化了操作。
五、牙齒表面預處理
牙齒預處理，已從酸蝕劑發(fā)展至清潔劑、活化劑，它不僅適用于釉質也適用牙本質，已不單純是酸蝕作用，且增加了可活化牙表面，與粘接劑發(fā)生化學粘接等功能。
(一)牙釉質的表面處理技術--酸蝕刻技術。
1.酸蝕劑
36-37%的磷酸為臨床常用。
其劑型有：
水溶液型(流動性大)
半凝膠型(較為理想)
凝膠型(二氧化硅)也可用50%的檸檬酸作為算蝕劑。
2.酸蝕刻的粘接機理
磷酸的濃度≥27%時，與釉質作用的產物為一水合磷酸一鈣，被沖掉以后，則露出新鮮的釉質蝕刻面。
電鏡下根據(jù)釉質不同的被酸蝕部位，可表現(xiàn)為以下幾種模式：
(1)釉柱中心脫礦;
(2)釉柱周圍脫礦;
(3)釉柱中心、周圍均勻表淺脫礦;
(4)釉柱無法辨認，不規(guī)則脫礦。
蜂窩狀;樹脂突;機械的嵌合鎖結關系
3.酸蝕刻對釉質的影響
(1)清潔了釉質表面;
釉質被酸蝕后，表面的有機污物和不潔牙釉質被去除，暴露出下層新鮮清潔的牙釉質。它們具有化學基團的極性，表面的可濕性加大，利于樹脂在牙齒表面浸潤擴散，形成緊密的界面結合。
(2)增大了牙齒與修復材料接觸的表面積;
由于釉柱內和柱間質的有機、無機成分分布不同，經酸蝕后，釉柱和柱間質的脫礦也就不同，形成了無數(shù)微小的孔隙，呈凹凸不平的粗糙面，浸蝕深度達20-50um，大大增加了與樹脂接觸的表面積，加強了粘接力。
(3)酸蝕不會導致釉質齲;
一般情況下，表淺的脫礦釉質表面可以再礦化。也就是說，機體具有將外源性或內源性的鈣、磷和其它礦物離子再沉積到脫礦表面的能力。48小時后用肉眼觀察，白堊色改變已恢復正常，電鏡
下觀察，完全恢復正常大約要一個月的時間。
(4)釉質受到酸蝕刻以后，一般不會引起臨床癥狀。
4.酸蝕刻的時間及效果
傳統(tǒng)的磷酸濃度為35-37%，作用于牙面的時間一分鐘可獲得的蝕刻深度，最深可達100um，粘接強度提高數(shù)十倍。更重要的是，酸蝕刻后復合樹脂與牙面的密合度明顯增加，減少了充填體邊緣微滲漏，繼發(fā)齲發(fā)生率下降，大大提高了遠期療效。
應嚴格按產品說明書操作。
(二)牙本質表面處理技術
1.牙本質玷污層對粘接強度的影響
牙齒經打磨后有一層無定形的微粒粘附在牙本質表面，稱之為玷污層(smearlayer)。
由微粒的礦化膠原纖維基質和細菌的污染物組成，厚約1-5um，并可進入牙本質小管形成管塞，深達18um，沖洗或刮去均不能去除。
目前，大多數(shù)學者認為，如果粘接前去除玷污層，復合樹脂與牙齒的粘結力也會有所改善。
2.酸蝕刻對牙本質的影響
酸蝕后，牙本質小管管周牙本質被蝕去，小管擴張，呈漏斗壯，管液溢出牙面，可使管周的膠原蛋白變性，影響粘結。酸還刺激牙本質小管內或牙本質細胞突并波及牙髓組織而危害牙本質-牙髓復合體，牙本質管徑擴大了，樹脂即使?jié)B入形成了樹脂突，受力也易被拉出。粘結強度測試表明，傳統(tǒng)的磷酸濃度酸蝕刻前后牙本質粘結強度無差別。
3.牙本質表面處理技術的應用
鑒于牙本質的生理特點，現(xiàn)已開發(fā)出多種產品用于處理牙本質，有時需好幾道工序的相加作用，操作上與酸蝕釉質相比稍復雜些。
(1)弱酸類清潔劑
可使用：10%枸櫞酸;20%聚丙烯酸;10%磷酸脫礦深度為4-10um，膠原無纖維變性，去除玷污層效果好。
(2)功能酸蝕劑
可使用：甘氨酸，N-苯基甘氨酸、賴氨酸等
(3)螯合劑類
乙二胺四乙酸(EDTA)，濃度為10-17%，使用1-2分鐘。
(4)固定劑
戊二醛，可以固定玷污層或牙本質膠原纖維。
六、粘結劑
大約分兩類：單一樹脂類;偶聯(lián)劑類。應用粘結劑的目的，主要是增加對樹脂與牙齒的粘結力，粘結劑的一端與牙齒產生化學鍵結合或能更好滲入已被處理過的牙齒中，而另一端與復合樹脂的雙鏈交聯(lián)聚合，在牙齒和復合樹脂間架起了一座橋梁，同時，又作為一微間隙屏障，使得牙體與充填材料更加密合，降低微漏效果更顯著。
(一)粘結機理
1.機械結合理論
2.吸附理論
3.擴散理論
(二)常用粘結劑
1.未加填料的樹脂基質(unfilledresin)很好的浸潤擴散，彈性摸量很低，韌性較大，抗應力作用較低。
2.粘結劑中含有表面活性單體
如4-EDTA和MENTA等。與牙齒的羥基磷灰石產生定向的分子間化學結合。
3.磷酸脂類
磷酸酯集團可與牙體組織中的磷灰石晶格內的Ca
2+形成絡合配位鍵結合，還和牙本質膠原蛋白中的-NH2(氨基)，=NH2(亞氨基)形成氫鍵
結合，同時又與充填用樹脂產生共聚。
4.醛類
戊二醛(5%)與甲基丙烯酸羥乙酯(35%)的水溶液。粘結劑中的戊二醛與牙本質膠原蛋白中的-NH2(氨基)，=NH2(亞氨基)發(fā)生了親核加成反應。
5.聚氨酯類-OCN活性集團與牙本質中膠原纖維形成氫鍵等分子間作用力。
七、通過其它途徑增強粘結力的嘗試
八、粘結修復技術操作要點
(一)洞形制備特點
不必作預防性擴展，前牙切角缺損、牙體的大面積缺損，應將缺損區(qū)邊緣外3-5mm的正常釉質磨除部分，深約0.5mm，以擴大酸蝕粘結面積。承受合力的部位，應制備為盒形洞，不承受合力部位，可不形成標準盒形洞。中等以上深度洞形需墊底。
(二)酸蝕操作要點
將牙面徹底清潔后，將釉質酸蝕劑準確地分布在釉質粘結區(qū)，時間1分鐘。用牙本質處理劑處理活髓牙本質(嚴格按照產品說明書操作)，蒸餾水沖凈。尤應注意的是，酸蝕時間要恰當，不能接觸唾液。
(三)粘結劑的使用
酸蝕后用潔凈的空氣吹干，被酸蝕部位露出白堊色時，盡快涂布粘結劑。不能過厚。
(四)復合樹脂充填
充填時防止氣泡產生，未固化前不能移動粘結修復體，以免粘結面受到不良影響。光固化復合樹脂在修復超過2mm的較深窩洞時，需分層多次成形固化。
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