強直性脊柱炎的影像學(xué)診斷研究進展
摘要：強制性脊柱炎(AS)是臨床上一種以侵犯中軸關(guān)節(jié)為主的血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病，主要侵犯患者骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，目前其發(fā)病機制尚未明確，早期臨床癥狀及實驗室檢查缺乏特異性，晚期出現(xiàn)脊柱強直、關(guān)節(jié)畸形后，病情不能扭轉(zhuǎn)，是青壯年致殘的主要原因。早期診斷及治療能有效控制病情的進展，對脊柱及中軸關(guān)節(jié)功能保存、降低致殘率至關(guān)重要。近些年來隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的迅猛發(fā)展，各種影像學(xué)檢查在強直性脊柱炎的診斷中地位已顯得尤為重要。
關(guān)鍵詞：強制性脊柱炎；骶髂關(guān)節(jié)病變；X線；CT；MRI
As常從骶髂關(guān)節(jié)開始，早期患者多患有骶髂關(guān)節(jié)炎，骶髂關(guān)節(jié)炎是診斷AS的一個重要依據(jù)。因此，骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷對的早期發(fā)現(xiàn)AS至關(guān)重要，本文將骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查進展作一簡要綜述。
1、 骶髂關(guān)節(jié)的解剖、病理及正常影像學(xué)特點
骶髂關(guān)節(jié)是由髂骨耳狀面、骶骨耳狀面構(gòu)成的非典型滑膜微動關(guān)節(jié)，整個關(guān)節(jié)呈后內(nèi)向走行，
關(guān)節(jié)的前下部屬滑膜關(guān)節(jié)，覆以軟骨，骶骨面軟骨為透明軟骨，厚度為髂骨面軟骨的2-3倍。髂骨面軟骨屬纖維軟骨，厚度一般不足1 mm。髂骨面軟骨相對較薄，可能是較易發(fā)生病變的部分原因。As對骨骼肌肉系統(tǒng)的侵犯，可分為關(guān)節(jié)炎、肌腱或韌帶附著點炎(骨突炎)、骨炎、軟組織炎。骶髂關(guān)節(jié)炎在早期As中最常出現(xiàn)，并認為附著點炎是其病理基礎(chǔ)。
正常骶髂關(guān)節(jié)因其較為特殊的解剖結(jié)構(gòu)，在X線上可以呈現(xiàn)單關(guān)節(jié)間隙和雙關(guān)節(jié)間隙，如果骶髂關(guān)節(jié)直線型,則在X線平片上表現(xiàn)為單關(guān)節(jié)間隙;如果為”S”型，則表現(xiàn)為雙關(guān)節(jié)間隙,骶髂關(guān)節(jié)間隙清晰可見，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，骶骨關(guān)節(jié)面與髂骨關(guān)節(jié)面光整.在CT片上，正常的骶髂關(guān)節(jié)在30歲之前雙側(cè)對稱，在30歲以后可不對稱，如超過40歲，局部狹窄可能為退變所致，不能作為診斷骶髂關(guān)節(jié)炎的證據(jù).除上述結(jié)構(gòu)外,MRI可以清晰顯示關(guān)節(jié)軟骨的形態(tài)結(jié)構(gòu)，正常骶髂關(guān)節(jié)雙側(cè)關(guān)節(jié)軟骨厚薄及信號均勻，呈長T1長T2信號,關(guān)節(jié)旁骨髓組織在脂肪抑制序列圖像上呈低信號，如果出現(xiàn)T2信號增高，說明骨髓水腫。
2、 AS的臨床診斷標準
骶髂關(guān)節(jié)炎病變程度分為5級：0級：正常；I級：可疑異常；Ⅱ級：輕度異常，可見局限性侵蝕、硬化，但關(guān)節(jié)間隙無改變；Ⅲ級：明顯異常，為中度或重度骶髂關(guān)節(jié)炎，伴有以下1
項或1項以上改變：侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄，或部分強直；IV級：嚴重異常，關(guān)節(jié)完全骨性強直。As臨床診斷依據(jù)van der Linden等1984年提出的診斷標準，需符合1項臨床標準及放射學(xué)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ級以上或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ級以上，方可診斷。而AS自發(fā)病到x線平片發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)病變一般約需6個月，按此標準，不利于有臨床癥狀而分級在Ⅱ級以下患者的早期診斷。
3、 骶髂關(guān)節(jié)的影像學(xué)檢查
3.1、x線平片檢查
常規(guī)攝取骨盆、骶髂關(guān)節(jié)正位(前后位)x線片，骨盆正位攝片時，患者取仰臥位，中心線經(jīng)兩側(cè)髂前上棘連線中點與恥骨聯(lián)合上緣連線的中點；骶髂關(guān)節(jié)正位攝片時，患者取仰臥位，x線中心定于恥骨聯(lián)合上緣，中心線向頭側(cè)傾斜10～20度。x線平片檢查仍為目前AS骶髂關(guān)節(jié)炎早期診斷常用的手段 ，但其異常征象常出現(xiàn)較晚 ，且X線平片受骶髂關(guān)節(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)因素的影響，在早期診斷方面有較大的局限性，加之骨性結(jié)構(gòu)、糞便、腸道氣體影的重疊而影響對病變的觀察，以及技術(shù)因素和讀片經(jīng)驗等因素，常規(guī)X線對Ⅱ級及Ⅱ級以下的骶髂關(guān)節(jié)炎診斷誤差大，不易作到早期診斷。
3.2、CT檢查
CT檢查有兩種方法：一是軸位掃描，以雙側(cè)髂嵴連線為基線，自頭側(cè)向足側(cè)掃描，層厚1～3 mm，間隔3mm。二是冠狀位掃描，側(cè)位定位，與S1～S3連線平行，從從骶岬掃描至骶椎后緣，中心線傾斜25～30度。CT檢查能有效避免重疊干擾，可清晰顯示骨小梁改變、關(guān)節(jié)面下蟲蝕樣骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)面邊緣毛糙、骨小囊病變、骨質(zhì)增生硬化等骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況的改變，同時也能敏感的發(fā)現(xiàn)節(jié)間隙的增寬、變窄及骨性強直等。CT檢查可較準確的對關(guān)節(jié)強直、對合錯位進行診斷，其對病變細節(jié)的良好顯示能對進一步臨床治療具有重要的意義。相對于x線，CT對強制性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)I級 、11級病變具有明顯的優(yōu)勢，故對于x線顯示II級及II級以下的骶髂關(guān)節(jié)炎應(yīng)及時復(fù)查CT，避免出現(xiàn)誤診及漏診，但CT不能顯示關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)旁軟組織炎癥，故對CT上評估為0級和I級的骶髂關(guān)節(jié)炎，為確定其是否存在炎癥，須行MRI檢查。
3.3、MR檢查
MRI作為一種非創(chuàng)傷性的檢查方法不但能夠直接顯示關(guān)節(jié)軟骨的病變，同時能發(fā)現(xiàn)軟組織充血、腫脹 ，以及韌帶、肌腱 、骨髓腔內(nèi)的改變 ，近年來MRI在國內(nèi)外開展起來 ，并顯
示了其獨特的優(yōu)越性。MRI可顯示早期關(guān)節(jié)滑膜增厚和關(guān)節(jié)積液 ，T2WI上顯示較清晰。關(guān)節(jié)積液呈T1wI低信號 、TwI高信號影 ，增厚的滑膜可被強化，滑膜或炎性血管翳增生可導(dǎo)致軟骨破壞。MRI可直接顯示軟骨異常 ，包括軟 骨信號 強度和形態(tài)的異 常改變。不同的MRI序列成像具有不同的空間分辨率，并產(chǎn)生不同的組織對比。目前MRI在檢查骶髂關(guān)節(jié)炎中常用的序列包括自旋回波序列、梯度回波序列、脂肪抑制序列、動態(tài)增強磁共振成像等， 其中自旋回波序列是最常用序列，關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下結(jié)構(gòu)能在TlwI較好的顯示，但是T1WI不易區(qū)分關(guān)節(jié)積液和關(guān)節(jié)軟骨，而T2WI對關(guān)節(jié)積液的顯示較好，但是其對軟骨和軟骨下區(qū)界面不易顯示。與白旋回波序列相比，梯度回波序列同層厚組織的信號比增加。在3D—FLASH像上，關(guān)節(jié)軟骨顯示高信號，而脂肪組織和關(guān)節(jié)積液顯示中等信號，可形成對比。脂肪抑制序列能更好的顯示正常關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和病變，一般多采用短TI反轉(zhuǎn)恢復(fù)法。對于骨髓水腫和軟骨病變大多數(shù)均采用脂肪 抑制序列 ，尤其是對骨髓水腫方面較T2WI更加敏感 ，但是脂肪抑制序列不能量化評估炎癥程度。動態(tài)增強磁共振成像是臨床檢查早期強制性脊柱炎的常用方法，其能清晰顯示微小的炎性改變，還能對炎癥的程度進行量化行分析。但 是研究發(fā)現(xiàn)，MRl對骨質(zhì)硬化、骨質(zhì)鈣化的顯示不敏感。另外MR檢查費用貴，檢查時間比較長，特別使用低場檢查，對有的病人可能不能耐受。
3.4、核素檢查
核素檢查是一種能夠反映骨代謝的檢查方法，通過離子交換和化學(xué)吸附作用，使顯影劑集聚在骨未成熟膠原纖維和羥基磷灰石晶體，并以此來反映骨質(zhì)代謝和血流灌注狀態(tài)等病理改變。AS的發(fā)病過程中骶髂關(guān)節(jié)、骶骨及其周圍組織的血流量、代謝水平都在不斷變化，因此適用于核素檢查。放射性核素骨顯像檢查分為全身顯像和骶髂關(guān)節(jié)局部靜態(tài)顯像。放射性核素骨顯像是以病變部位的高血供及高骨代謝活動為基礎(chǔ)，病變部位血供增加、骨代謝活躍，骨顯像就發(fā)生異常，故敏感度較高，發(fā)現(xiàn)病變早于x線平片及CT檢查。但凡是引起骨代謝活動活躍病變?nèi)缪仔苑磻?yīng)、腫瘤、骨折等均可引起99mTc濃聚，de Leonardis等認為骨顯像對于早期骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷，其特異度低，對于進展期如纖維硬化期也不敏感，建議可以被MR取代。
綜上所述，AS為一種以中軸骨為中心從骶髂關(guān)節(jié)開始從下至上發(fā)展的慢性關(guān)節(jié)炎。以骶髂關(guān)節(jié)髂骨側(cè)最先受累，嚴重者發(fā)生脊柱畸形及強直。好發(fā)于20歲左右男性，男女比例約為10：1。影像學(xué)檢查對AS早期診斷、分期及療效的評價有重要作用，x線平片常作初期篩選的首選；CT的密度分辨率高，可以更好地顯示骨質(zhì)連續(xù)性的變化、軟骨鈣化、軟骨下骨囊
變、硬化及關(guān)節(jié)間的變化；MR能更好地顯示<II級病變的病理變化如骨髓腫、軟骨的侵蝕及破壞、關(guān)節(jié)腔積液及脂肪堆積，對AS的期診斷及療效評價有重要作用；核素掃描可以反映骨骼的謝異常情況。因為本病90%以上 HLA-B27陽性，血沉加快，免疫化學(xué)分析 AS漿細胞浸潤 以 IgG、IgA 為主(而類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎則以 IgM為主，HLA-DR4多呈陽性)。所以診斷此病必須依靠臨床癥狀及體征、實驗室檢查與影像檢查相結(jié)合。并與其他此部位的疾病如血清陰性脊柱炎、致密性骨炎、退行性骨關(guān)節(jié)病、腎性骨病、牛皮癬性關(guān)節(jié)炎及 Reiter相鑒別。
參考文獻
