護理記錄單模板

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常用護理記錄模板

一、 腦梗塞

1、 入院護理記錄：

患者，女，70歲。因（主訴）突發言語不清，左側肢體無力3天，于14時30分抬送

入院，入院時（觀察到的情況）嗜睡狀，兩側瞳孔對稱，光反射靈敏，左上肢肌力0

級。病人大便秘結，無褥瘡。測體溫37℃、脈搏87次／分、呼吸21次／分、血壓160

／100mmHg，入院后給予Ⅰ級護理，低流量持續吸氧，指導低鹽低脂流質飲食，囑其保

持大便通暢，防止墜床、跌傷，介紹床位醫生、護士等入院宣教和健康指導；遵醫囑

用藥，留置尿管通暢。

2、 日常護理記錄：

患者入院第三天，神志清，精神一般，左上側肢體活動較入院時自如，肌力1級，病人

臥床休息，無褥瘡，2小時給病人翻身、拍背一次，保持皮膚干凈，并輕輕按摩被壓過

的部位，尤其是骨骼較突出的部位、幫助并指導病人活動癱瘓肢體、鼓勵病人樹立戰勝

疾病的信心，促進康復！

附、肌力分級標準

0級：肌肉完全癱瘓，毫無收縮。

1級：可看到或者觸及肌肉輕微收縮，但不能產生動作。

2級：肌肉在不受重力影響下，可進行運動，即肢體能在床面上移動，但不能抬高。

3級：在和地心引力相反的方向中尚能完成其動作，但不能對抗外加的阻力。

4級：能對抗一定的阻力，但較正常人為低。

5級：正常肌力。

二、 冠心病

1、 入院護理記錄單：

患者入院時6小時前無明顯誘因出現心前區劇烈疼痛，成絞窄性，向肩背部放射，伴

大汗、氣短，伴惡心、嘔吐，2小時胸痛不緩解，來我院就診，門診查心電圖、心肌

酶譜，并以“冠心病”收住。醫囑給予阿司匹林“0.3g、波利維150mg”口服及擴管

等藥物治療約4小時后胸痛較前有所緩解。患者自發病以來，食納、夜休、精神稍差，

大便干燥，小便正常，體重無明顯改變。入院測測體溫36.9℃、脈搏76次／分、呼

吸22次／分、血壓120／70mmHg，；患者神志清，精神狀態差，皮膚鞏膜無黃染，聽

診肺部呼吸音清，雙下肺有濕啰音，心律齊，心音低，心尖部可聞及2/6SM雜音，雙

下肢無浮腫，雙足背動脈搏動存。目前患者情緒不平穩，表情痛苦；已給對疾病健康

的指導表示對治療很有信心，并能積極配合治療。給一級護理，低鹽低脂飲食，吸氧、

心電監護；按醫囑藥物治療：給予支持對癥和抗凝、調脂、擴張血管、營養心肌、護

胃治療等。

2、 日常護理記錄單：

患者入院第三天，神志清，精神一般，情緒平穩，臥床休息，未訴不適。每15-30分鐘

巡視病房，生命體征正常， 囑患者臥床休息。給予吸氧2L/分，給予飲食指導，避免

進食過飽。遵醫囑給予擴冠、抗凝、等藥物治療，并監測其效果及副作用。囑期適量活

動并解釋合理活動的重要性。告知病人避免情緒激動、飽餐、用力排便等可加重心臟負

擔以及引起的危害等。

三、 慢性支氣管炎：

1、 入院護理記錄：

患者女，74歲，因“反復咳嗽、咳痰10年，加重半月”，于今日來我院就診，門診

以“慢性喘息性支氣管炎急性發作”收入院。患者時精神差，口唇輕微發紺，陣發性

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咳嗽，咳少量痰為白色泡沫痰，且不易咳出，無咯血及痰中帶血，伴活動過后胸悶、

氣短，咽痛，全身粘膜無出血點及黃染，頸靜脈無怒張，桶胸。測測體溫37℃、脈搏

72次／分、呼吸22次／分、血壓130／90mmHg，遵醫囑給止咳、祛痰、抗炎等藥物應

用。持續1-2L/分低流量吸氧、霧化吸入異丙托溴銨氣霧劑等對癥支持治療等。給予

清談易消化飲食、用氧安全指導；介紹管床醫生、責任護士、醫院環境等。

2、 日常護理記錄：

患者入院第三天，偶有咳嗽，憋喘較入院時減輕，口唇、指甲色澤紅潤，精神一般，

遵醫囑用藥，指導患戒煙、介紹疾病相關知識。

四、 闌尾炎：

1、 入院護理記

患者男，23歲，主因“轉移性右下腹痛3小時”，來我院就診，門診檢查后以“急性

闌尾炎”收入院，并定于今日16時30分在腰麻下行“闌尾切除術”。入院時觀患者

持續下腹疼痛，為鈍痛，無畏寒、發熱，無腹脹、嘔吐，肛門，停止排氣、排便，無

排尿困難，測T:38.8℃、P:101次/分、R:22 次/分、BP110/75mmHg。入院后遵醫囑給

術前準備，同時給管床醫生、床位護士的介紹及入院宣教，于16時30分送入手術室，

手術于17時30分返回病房，神志清，切口敷料干燥無滲血滲液，測T:37.5℃、P86

次/分、R20次/分、BP100/60mmHg給去枕平臥位、腰麻后護理，囑其暫禁食禁飲，遵醫囑給

止血、抗炎藥物應用，輸液順滴無反應。（導尿管、引流管情況）

2、 日常護理記錄

患者手術第二天，神志清，精神一般，訴切口疼痛能忍，肛門已排便排氣，鼓勵并幫助其下床活

動，告知術后早期下床活動的重要性，宣教飲食從流汁到軟食到普食。

五、 疝氣

1、入院護理記錄：

患者男25歲，因”右側腹股溝可還納性包塊10年余”來院就診，門診以“右腹股溝斜疝”收入

院，并定于今日10：30在腰麻下行“右腹股溝斜疝高位結扎加修補術”。患者入院時神志清，精

神一般，右側腹股溝區內有一約雞蛋大小的包塊，表面光滑，邊界清晰，質地軟，擠壓時無疼痛，

用手向上擠壓包塊可還納入腹，咳嗽時腫塊增大，平臥位腫塊可自行消退，測T:36.8℃、P:80次/

分、R:20 次/分、BP110/60mmHg。入院后遵醫囑給術前準備：禁食、備皮、簽訂手術同意書，送手

術室。患者手術于11：30返回病房，觀患者神志清，精神一般，腹部刀口敷料干燥無滲出，測T:37.5℃、

P86次/分、R20次/分、BP100/60mmHg給去枕平臥位、腰麻后護理，囑其暫禁食禁飲，遵醫囑給止

血、抗炎藥物應用，輸液順滴無反應。（導尿管、引流管情況）

3、 日常護理：

患者術后第一天，神志清，精神好，主訴刀口處疼痛，未予以特殊處理，腹部刀口敷料干燥無滲

出，無污染，予以流質飲食，囑其臥床休息，治療遵醫囑執行。

六、 膽囊結石

1、 入院護理記錄單：

患者女，52歲，“右上腹疼痛不適2月余”步行來檢查，門診以“膽囊結石”收入住院，并定于

今日14：30在全麻下行“腹腔鏡膽囊切除術”。患者入院時右上腹疼痛，伴有惡心、嘔吐，嘔吐

物為胃內容物，無嘔血，測T36.7℃、 P76次/分，R19次/分，BP140/90mmHg，右上腹壓痛陽性，

無反跳痛及肌緊張，皮膚鞏膜無黃染，二便正常。入院后即給心理疏導、介紹住院環境、手術醫

生、麻醉醫生、床位護士并給有關疾病知識宣教，術后早期活動、飲食指導等，協助完善術前檢

查，遵醫囑給術前準備，14：20送入手術室。患者手術后于17：50返回病房，嗜睡狀態，呼之

能應，立即給去枕平臥頭偏向一側，3-4L/分流量吸氧，床邊心電監護，按全麻后護理，測T36.3℃，

P75次/分，R19次/分，BP110/60mmHg，腹部手術切口為四孔式，切口敷料包扎好，無滲出，囑禁

食水，醫囑予抗炎、補液支持治療。2、日常護理記錄：

患者術后第二天肛門排氣，醫囑停禁食水改為流質飲食，告知術后相關護理及其注意事項，鼓勵

下床活動，平臥改為半臥位，以減輕腹部切口張力，用藥遵醫囑。

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七、 順產：

1、 入院護理記錄單：

患者女，27歲，因“停經39周，下腹脹痛伴陰道流血40分鐘”于今日14時30分，步行入院。

入院時測 T36.7℃，P：84次/分，R：20次/分，BP107/70mmhg，胎動6次/分，宮縮不規則。B

超提示：胎位LOA，胎心音150次/分，雙頂經92cm，羊水5.5cm，胎盤前壁，2-3級成熟。入院

后給產婦分娩心理疏導，母乳喂養指導、產后新生兒護理指導、預防產后感染等知識宣教。

2、 分勉后護理記錄：

產婦于2：20在會陰側切下分娩一女嬰，2：50分抱入病房，哭聲響亮，皮膚色澤紅潤，外觀無

缺陷，肢體活動自如，測T36.2℃，P：126次/分，R：28次/分。3：05產婦由產房轉入病房，觀

產婦神志清，精神一般，按壓腹部，陰道約有50ml血液流出，子宮收縮好，測T36.7℃，P：84

次/分，R：20次/分，BP107/70mmhg，給產后飲食指導，母嬰接觸、指導產后乳房護理、早吸吮、

母乳喂養、24小時母嬰同室等。

3、 分勉后護理記錄：突出專科護理（觀察產婦子宮收縮、惡露情況、指導母乳喂養、新生兒護

理、計劃生育指導等）

八、 剖宮產：

1、 入院護理記錄單：

患者女，27歲，因“停經39周，下腹脹痛伴陰道流血40分鐘”于今日14時30分，步行入院。

入院時測 T36.7℃，P：84次/分，R：20次/分，BP107/70mmhg，胎動8次/分，宮縮不規則。B

超提示：胎位LOA，胎心音146次/分，雙頂經92cm，羊水5.5cm，胎盤前壁，2-3級成熟。患者

疤痕子宮，定于16時30分在“腰麻下行子宮下段剖宮產術”，立即給產婦分娩心理疏導，母乳

喂養指導、產后新生兒護理指導、預防產后感染等知識宣教并遵醫囑給術前準備，于16：20送入

手術室，產婦于16：45在手術室產一女嬰，17：00抱入病房，哭聲響亮，皮膚色澤紅潤，外觀

無缺陷，肢體活動自如，測T36.2℃，P：126次/分，R：28次/分。17：30產婦由手術轉入病房，

立即給去枕平臥位，觀產婦神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥無滲血滲液，按壓腹部，陰道

約有30ml血液流出，子宮收縮好，導尿管在位通暢，尿袋約100ml淡黃色尿液，測T36.7℃，P：

84次/分，R：20次/分，BP107/70mmhg，幫助母嬰接觸、指導早吸吮、囑其暫禁飲禁食、24小時

母嬰同室、母乳喂養等，治療遵醫囑用藥。

剖宮產護理記錄（順產后改剖宮產）：

產婦于2：20出現胎兒宮內窘迫，醫囑于2：50分在“腰麻下行子宮下段剖宮產術”，立即遵醫

囑給術前準備，于2：40分送入手術室，產婦于3：15在手術室產一女嬰，3：30分抱入病房，

哭聲響亮，皮膚色澤紅潤，外觀無缺陷，肢體活動自如，測T36.2℃，P：126次/分，R：28次/

分。3：50產婦由手術轉入病房，立即給去枕平臥位，觀產婦神志清，精神一般，腹部切口敷料

干燥無滲血滲液，按壓腹部，陰道約有30ml血液流出，子宮收縮好，導尿管在位通暢，尿袋約

100ml淡黃色尿液，測T36.7℃，P：84次/分，R：20次/分，BP107/70mmhg，幫助母嬰接觸、指

導早吸吮、囑其暫禁飲禁食、24小時母嬰同室、母乳喂養等，治療遵醫囑用藥。

2、 剖宮產術后日常護理記錄：

產婦術后第一天，神志清楚，生命體征平穩，雙側乳房稍脹，乳頭無凹陷，有少量黃色乳汁分泌，

協助嬰兒吮吸，腋窩無淋巴結腫大，腹部敷料清潔干燥，切口無紅腫，無滲出，子宮復舊好，宮底

臍下2指，惡露為血性、量少，無異味，尿管已拔除。嬰兒頭發干燥無異味，面色正常，口唇紅潤，

哭聲響，皮膚清潔，雙下肢活動自如，臍部干燥無滲出無紅臀及尿布疹。指導母乳喂養，24小時

母嬰同室、新生兒護理、個人衛生，飲食給流汁，協助鼓勵產婦早期下床活動。

3、 突出專科護理（觀察產婦子宮收縮、惡露情況、指導母乳喂養、新生兒護理、計劃生育指導等。

九、 子宮肌瘤：

1、 入院手術護理記錄：

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患者女，36歲，因“患者于入院前3年外院體檢查B超發現子宮實質性占位”來我院要求入院手術

治療，門診檢查后收入住院。患者入院時食欲正常、睡眠好，精神好，大小便正常，體重無明顯增

減，月經無明顯改變，無尿頻、肛門墜脹感，無腹痛，白帶正常，無異味，測T36.6℃、P80次/分、

R20次/分、BP110/70mmhg。入院后給患者術前心理疏導、進行住院環境、床位醫生、護士介紹，講

解有關疾病知識等。醫囑定于今日14：30在腰麻下行“剖宮探查術（子宮肌瘤剔除術）”，立即遵

醫囑給術前準備，14：20送入手術室，手術于16：20分返回病房，立即給去枕平臥位，腰麻后護理，

患者神志清、精神差，面色黃，腹部切口敷料干燥無滲血滲液，陰道少量血性分泌物，導尿管在位通

暢，尿袋約100ml淡黃色尿液，測T36.7℃，P：84次/分，R：20次/分，BP100/60mmhg，給心電監

護，遵醫囑給止血、抗炎等藥物，輸液順滴無反應。

2、 日常護理記錄：

患者術后第一天，切口疼痛，能忍，未做處理。腹部刀口敷料干燥無滲出，無污染，予以流質飲食，

協助并囑其早期下床活動，治療遵醫囑執行。

十、 卵巢囊腫

1、入院護理記錄

患者女，43歲，因“查體發現卵巢囊腫5天”來院要求入院手術治療，門診收入住院并定于今日14：

30在全麻下行“腹腔鏡下卵巢腫瘤剝除術”。患者入院時食欲正常、睡眠好，精神好，大小便正常，

體重無明顯增減，月經無明顯改變，輕度腹痛，偶有下腹部沉墜感和牽扯性酸痛。測T36.6℃、P80次

/分、R20次/分、BP110/70mmhg。入院后給患者術前心理疏導、進行住院環境、床位醫生、護士介紹，

講解有關疾病知識及術后注意事項等。協助完善術前相關檢查，遵醫囑給術前準備，14：20送入手術

室，患者手術后于17：50返回病房，嗜睡狀態，呼之能應，立即給去枕平臥頭偏向一側，3-4L/分流

量吸氧，床邊心電監護，按全麻后護理，測T36.3℃，P75次/分，R19次/分，BP110/60mmHg，腹部手

術切口為四孔式，切口敷料包扎好，無滲出，囑禁食水，醫囑予抗炎、補液支持治療。

2、日常護理記錄：

患者術后第二天肛門排氣，醫囑停禁食水改為流質飲食，告知術后相關護理及其注意事項，鼓勵下床

活動，平臥改為半臥位，以減輕腹部切口張力，用藥遵醫囑。

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