病理科常規切片質量PDCA管理循環案例示范

病理科常規切片質量PDCA管理循環案例示范

病理科常規切片（HE切片）質量PDCA管理循環案例

示范

病理切片質量的好壞關系到病理診斷質量和水平的高低，正確的

病理診斷往往取決于準確的xx下觀察，因此病理切片質量的好壞將

直接影響診斷結果的準確性，甚至會帶來錯誤的結果。一張好的病理

切片與標本的固定、取材、脫水、包埋、切片、染色等環節有密切的

關系。過去，我科一直嚴抓病理切片質量，每月都隨機抽查30例常

規切片進行質量評價，總體來說切片質量較高，基本達到診斷的要求。

但是每月的切片質量檢查或多或少總發現存在一些缺陷，如切片刀

痕、裂隙、氣泡、膠液外溢等。

目的：通過檢查常規切片質量，發現存在影響切片質量的問題，

查找原因，提高切片質量。

數據收集：參照《臨床技術操作規范病理學分冊》中的常規石蠟

包埋-HE染色切片質量的基本標準（見表1），對今年1-7月常規病

理切片進行質量分級評定（每月隨機抽查30例常規切片，見表2），

總的優級率87.1%，優良率97.6%，總體達標。

表1 常規石蠟包埋-HE染色切片質量的基本標準

優質標準 滿分（分） 質量缺陷減分

組織切面完整，內鏡咬10 組織稍不完整：減1～3分；不完整：

檢、穿刺標本切面數 減4～10分；未達到規定面數：減5

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切片薄(3～5μm)，厚薄均10 切片厚(細胞重疊)，影響診斷：減6～

勻 10分；厚薄不均勻：減3～5分

切片無刀痕、裂隙、顫痕 10 有刀痕、裂隙、顫痕，尚不影響診斷：

切片平坦，無皺褶、折疊 10 有皺褶或折疊，尚不影響診斷：各減2

切片無污染 10 有污染：減10分

無氣泡（切片與載玻片間10 有氣泡：減3分；膠液外溢：減3分

/蓋片與切片、載玻片

間），蓋片周圍無膠液外

溢

透明度好 10 透明度差：減1～3分；組織結構模糊：

細胞核與細胞漿染色對10 細胞核著色灰淡或過藍：減5分紅(細

比清晰 胞漿)與藍(細胞核)對比不清晰：減5

切片無松散，裱貼位置適10 切片松散：減5分；切片裱貼位置不

當 當：減5分

切片整潔，標簽端正粘10 切片不整潔：減3分；標簽粘貼不牢：

分

減2分；有刀痕、裂隙、顫痕，影響

診斷：減5分

分；有皺褶折或折疊，影響診斷：各減

5分

減5～7分

分

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牢，編號清晰 減3分；編號不清晰：減4分

合 計 100

注：切片質量分級標準： ①甲級片： ≥90分（優）；②乙級

片：75～89分（良）；③丙級片：60～74分（基本合格）；④丁級

片： ≤59分（不合格）

表2 2012年1-7月常規切片質量抽查情況

切片等

甲級片 乙級片 丙級片 丁級片 優級率 優良率

級

（%） （優） （良） （合格） （不合格） （%）

月份

1 29 1 0 0 96.7 100.0

2 28 2 0 0 93.3 100.0

3 27 3 0 0 90.0 100.0

4 28 2 0 0 93.3 100.0

5 28 2 0 0 93.3 100.0

6 20 7 3 0 66.7 90.0

7 23 5 2 0 76.7 93.3

注：每月隨機抽查30例常規切片。

發現問題：今年1-7月常規切片質量總體達標，但6、7月份常

規切片質量的優良率分別僅為90%、93.3%（見表2），按照《臨床技

術操作規范病理學分冊》切片質量要求，6月份剛達標。按照《衛生

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部三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》中的病理切片質

量要求，C級標準為常規切片質量的優良率≥90%，A級為優良率

≥98%。對照A級標準，常規切片質量未達標。

組成團隊：成立病理科常規切片質量持續改進小組。

組長：科主任。

組員：XXX等。

原因分析（見圖1）：2012年1-5月病理切片質量一直較高，但

6、7月份質量明顯下降，可能與這xx科室新進技術員和進修生對常

規切片制備的理論、流程和實際操作水平較低等因素有關，具體原因

分析如下：

固定

取材

理論水平

操作技能

工作態度 脫水

包埋

教育 切片

染色

儲存 設備維護

設備類型

切

片

質

量

下

降

質量 操作方法

新舊程度

試劑

設備

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目標設定：通過實施常規切片質量PDCA管理循環，以期常規切

片優良率≥98%。

PDCA循環是全面質量管理所應遵循的科學程序，它是能使任何

一項活動有效進行的一種合乎邏輯的工作程序，特別是在質量管理中

得到了廣泛的應用。

計劃（Plan)：包括方針和目標的確定以及活動計劃的制定。

執行（Do）：就是具體運作，以實現計劃中的內容。

檢查（Check）：對執行計劃的結果總結，分清對與錯，明確效

果，找出問題。

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行動改進（Action）：對總結檢查的結果進行處理，對于成功

的經驗加以肯定，并予以標準化，或制定作業指導書，便于以后工作

時遵循；對于失敗的教訓也需要總結，以免重現。對于沒有解決的問

題，應提給下一個PDCA循環中去解決。

計劃（Plan)

一、制定病理科常規（HE）切片制作技術標準操作規程（SOP）。

二、制定常規石蠟包埋-HE染色切片質量的評分基本標準和分級

標準：參照《臨床技術操作規范病理學分冊》組織切片制備的基本要

求中的常規石蠟包埋-HE染色切片質量的基本標準（見表1）。

三、成立病理科質量管理小組：成立病理科質量管理小組（名單

見表3）

表3 病理科質量管理小組名單

姓名 職務 職稱 負責責任 專長

XXX 質管組長 主任醫師 科室全面質量管理 臨床病理診斷

XXX 質量管理員 副主任醫師 診斷質量管理 臨床病理診斷

XXX 質量管理員 副主任醫師 診斷質量管理 臨床病理診斷

XX 質量管理員 技士 病理技術質量管理 病理技術

XXX 質量管理員 技師 病理技術質量管理 病理技術

XX 質量管理員 技師 病理技術質量管理 病理技術

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質量管理小組人員隨機抽取30例病理切片，先由技術組XXX和

XXX進行閱片自評，然后由診斷組xx進行閱片評價，如果兩組評級

不一致的，由XXX主任做最終評價。

四、通過科內小講課分階段學習常規（HE）切片制作技術標準操

作規程（SOP）理論和組織切片制備的基本要求及評分標準。

五、按照SOP，年資高的病理技術員對年輕技術員進行實際操作

培訓，提高其技術水平。

六、通過學習和培訓，今年11月份之前常規切片優良率≥98%。

七、形成一整套常規切片制備學習和培訓方法，完善常規切片制

備的標準操作規程。

改進時間：2012年7月至10月。

D（執行）

一、前期工作學習與培訓：2012年3月開始制定人民醫院病理科管

理制度、工作流程及操作規范SOP，2012年5月7日開始學習和正式

實施。2012年7月開始對新進技術員和進修生進行理論學習指導和

實際操作培訓。主要由XXX,XXX,XXX等負責學習和培訓。

（一）科室進行“病理科管理制度”學習。主講人：XXX主任。

參加人員：XXX,XXX等。主要學習內容：病理科工作制度、活體組織

接收、取材等工作制度。

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（二）科室進行“病理科管理制度”學習。主講人：XXX。參加

人員：XXX,XXX等。主要學習內容：差錯事故及其管理制度、病理科

崗前培訓制度、疑難病例會診制度、上級醫師會診制度、科內疑難病

例會診制度等。

（三）科室進行“病理科管理制度”學習。主講人：XXX主任。

參加人員：XXX,XXX等。主要學習內容：病理科質量保證措施，病理

醫技人員考核與xx資格審查制度、病理科生物安全管理制度等。

（四）2012年6月8日科室進行“病理科工作流程及操作規范

SOP”學習，主講人：XXX主任。參加人員：XXX,XXX等。主要學習內

容：病理申請單填寫規范、病理申請單和標本的驗收、標號、登記和

預處理的標準操作規程、病理標本xx、組織學取材和記錄規范、常

規組織切片制備的基本要求規范。

（五）2012年6月15日科室進行“病理科工作流程及操作規范

SOP”學習，主講人：XXX。參加人員：XXX,XXX等。主要學習內容：

組織的固定和固定液的配制標準操作規程、組織脫鈣標準操作規程、

常規石蠟包埋組織切片制備標準操作規程、快速石蠟包埋組織切片的

制備標準操作規程、冷凍組織切片的制備標準操作規程。

（六）科室進行“病理科工作流程及操作規范SOP”學習，主講

人：XXX。參加人員：XXX,XXX等。主要學習內容：病理科針對不同

組織的處理流程等制度。

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（七）2012年6月29日科室進行“病理科工作流程及操作規范

SOP”學習，主講人：XXX。參加人員：XXX,XXX等。主要學習內容：

特殊染色標準操作規程、免疫組織化學染色標準操作規程、免疫熒光

染色標準操作規程。

（八）科室進行“病理科工作流程及操作規范SOP”學習，主講

人：XXX。參加人員：XXX,XXX等。主要學習內容：組織切片的光學

xx檢查和病理學診斷規范、病理學診斷報告書及其簽發規范。

（九）2012年7月13日科室進行“病理科工作流程及操作規范

SOP”學習，主講人：XXX。參加人員：XXX,XXX等。主要學習內容：

BMJ-B型組織包埋機使用操作規程、BM-Ⅶ型組織包埋機使用操作規

程、BM-Ⅷ型組織包埋機使用操作規程、病理組織包埋冷凍臺使用操

作規程、病理組織漂烘儀使用操作規程。

（十）2012年7月20日科室進行“病理科工作流程及操作規范

SOP”學習，主講人：XXX。參加人員：XXX,XXX等。主要學習內容：

TSJ-QD全自動封閉式組織脫水機使用操作規程、SHANDON EXCELSIOR

ES全自動封閉式組織脫水機使用操作規程、Shandon Cryotome FE﹠

FSE冰凍切片機使用操作規程。

二、科室召開 “持續改進病理切片質量，不斷提高病理診斷水

平”動員會議。討論認為影響常規切片質量的主要問題有：1.組織固

定不佳，尤其是大標本；2.脫水機試劑更換不及時，經常出現組織脫

水不佳時xx更換；3.新技術員對一些脂肪組織，骨組織，血塊等組

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織切片處理經驗不足；4.有撈錯片的現象。針對這些影響常規切片質

量核診斷因素作了分析。主持人：XXX主任。參加人員：XXX,XXX等。

三、主任進行“病理取材與記錄規范”理論講課，xxXXX進行取材實

際操作培訓。參加人員：XXX,XXX等。

四、2012年8月10日XXX主任進行“xx素配制與染色標準操作規程”

理論講課，XXX進行xx素配制與染色示范培訓。參加人員：XXX,XXX

等。

五、2012年8月17日XXX進行“伊紅配制與染色標準操作規程”理

論講課與操作示范培訓。參加人員：XXX,XXX等。

六、2012年8月24日XX進行“常規石蠟切片操作方法”理論與實

際操作培訓。參加人員：XXX,XXX等。

七、2012年8月31日XXX進行“常規切片石蠟包埋操作”理論與實

際操作培訓。參加人員：XXX,XXX等。

八、2012年9月4日XXX進行組織脫水機更換試劑操作培訓。參加

人員：XXX,XXX等。

九、2012年9月7日XXX進行xx精-伊紅（HE）染色標準操作培訓。

參加人員：XXX,XXX等。

十、主任進行如何保證病理切片質量、病理診斷質量的講座并討論。

參加人員：XXX,XXX等。

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檢查（Check）

一、，質量管理小組人員隨機抽取2012年8月份30例病理切片進行

質量分級評定。常規切片質量的優良率為96.7%，甲級片率73.3%，

乙級片率23.3%，丙級片率3.3%，無不合格切片。切片質量較6、7

月份有所提高（丙級片有所減少），但仍有較多乙級片。通過檢查發

現仍存在一些影響切片質量的小問題，如個別切片有皺褶，標簽粘貼

和組織放置不正，伊紅染色過紅，小組織偶有發白現象，但影響診斷

的切片問題有所減少。

二、2012年10月9日，質量管理小組人員隨機抽取2012年9月份

30例病理切片進行質量分級評定。常規切片質量的優良率為96.7%，

其中甲級片（優）83.3%，乙級片（良）13.3%，丙級片3.3%，無丁

級片。本月常規切片質量有所上升（甲級片增多，乙級片減少），但

仍有丙級片。HE切片質量主要存在問題有：個別切片有皺褶、膠質

外溢、刀痕及xx素殘渣現象，但影響診斷的切片問題明顯減少。

三、2012年11月1日，質量管理小組人員隨機抽取2012年10月份

30例病理切片進行質量分級評定。常規切片質量的優良率為100%，

其中甲級片（優）86.7%，乙級片（良）13.3%，無丙級、丁級片。本

月常規切片質量明顯上升（甲級片增多，無丙級片）。只有個別切片

有皺褶或xx素殘渣現象，但不影響診斷。

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經過前期學習、培訓和常規切片制片技術的不斷改進，常規切片

質量的優良率由6、7月份的90.3%、93.3%，逐步提高到100%（10

月份）。詳見圖1、圖2。

圖1 6-10月份常規切片優良率（%）

100

98

96

94

92

90

88

86

84

優良率

6月份7月份8月份9月份10月份

圖2 6-10月份常規切片甲、乙、丙級片率（%）

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

甲級片

乙級片

丙級片

6月份7月份8月份9月份10月份

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行動改進（Action）

一、制定一套適合于本科室的常規切片制備過程中取材、固定、

脫水、包埋、切片、染色等技術的操作規范（SOP）。SOP附后.

二、保證常規切片質量關鍵環節：1.與手術科室協定手術切離標

本30分鐘內必須用10％中性緩沖福爾馬林固定（5倍于組織），大

手術標本送到病理科后及時剖開并補充固定；2.脫水機試劑的更換以

28xx脫水3000個蠟塊后及時更換并記錄，保證組織脫水正常；

素及伊紅每次配800毫升約使用25天左右后更換并記錄；4.切片過

程中注意對片對號撈片；5.加強對新技術員切片技術的培養。

二、檢查和監督常規切片制片過程中上述技術操作規范的執行。

三、針對常規切片尚存在的一些問題不斷改進。

人民醫院病理科

2012年11月8日