科室醫療質量與安全管理工作會議記錄

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**** 醫院 ** 外科

醫療質量與安全管理小組月度會議記錄

會議時間： 2012 年 8 月 16 日 17:00

會議地點： 16 樓外科示教室

主 持 人：** 主任

參加人員：

醫師： ** 主任醫師

護士： ** 護士長、 ** 主管護師

會議主題一：上月科室要點工作總結回顧

上月我科要點工作為手術安全核查制度和手術風險評估制度。8月6日我科在 16

樓外科示教室組織了手術安全核查制度和手術風險評估制度的學習、培訓與病歷抽查解

析。手術安全核查是由擁有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以

下簡稱三方），分別在麻醉推行前、手術開始前和患者走開手術室前，共同對患者身

份和手術部位等內容進行核查的工作。 手術安全核查制度和手術風險評估制度也是 “患

者十大安全目標”的內容，因此屬于科室質量與安全管理的要點內容。在抽查的

20 份

手術患者在架病歷及歸檔病歷中，均有手術安全核查和手術風險的記錄，執行較好，

這也是丙級病歷的一票反對內容，因此所有病歷必定吻合要求。但也有不足待改進的

地方：比方開始執行手術核查的時候，少部分病人是由先到手術室的研究生或進修生

完成的，而本院手術醫師到手術室時病人已經準備開始麻醉，進行審察時間較短，因

此我科規定凡手術病人必定由本院手術醫師與麻醉醫師、手術室巡回護士完成，研究

生及進修生不得完成這一過程，防范手術差錯發生，保證醫療安全，防范醫療事故。

會議主題二：上月我科醫療質量與安全核查指標匯總：

會議主題三：

科室核心制度與醫保執行情況抽查通知

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危重病人的床旁接班做得不規范， 接班本

上新病人的接班不全面，描述過于抽象。

接班本上沒有接班者的簽字， 夜班交白班

缺少書面記錄。

核

值班與交接班

心

醫

療

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8 月，科內按常例，進行疑難病例談論，病

例為，住院號： 480097，，談論目的為左

足壞死平面上移且伴惡臭， 須行手術治

療，談論手術方式。 談論情況的記錄有欠

缺，缺少主任的發言建議， 不能夠特別正

確的反應醫務人員的建議。 死亡病例為住

院號為 482401，死亡原因解析沒有單獨寫

明，今后應注意單獨擺列要點談論內容。三

級醫師基本能按三級醫師負責制睜開

疑難及死亡病例查房等平常醫療活動，各種記錄基本能每

天完成，但是，下級醫師對上級醫師的建談論

議掌握及記錄書寫， 稍有欠缺，需要加強

各級醫師間的溝通。

8 月運行病歷中基本有緊迫值記錄也許解

析不夠詳細，沒有說明辦理也許未作的出

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8 月運行病歷中基本有緊迫值記錄，

但病

緊迫值報告及應程記錄缺少原因解析，也許解析不夠詳

細，沒有說明辦理也許未作的出來的理 答

由。

8 月的平均住院日為 10.5 天，比 6 月增

加了 2.4 天，比我科計劃值高的 1.5 天，

平均住院日管理

這與病人住院數減少，感生病例增加有

關，應擬定相應的辦理對策。

8 月的超長住院時間的患者人數有

5 例，

與 7 月收入的患者以感染患者為主相關，

高出 30 天住院

抗感染治療周期長， 治療難度大，可能是

患者管理

我科本月超長住院時間患者人次多的主

要原因之一。

8 月科室的危重病人較

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8 月的病歷抽查， 病例 485285，手術審批

書未及時簽字， 48450 手術前溝通記錄

患者或家屬未簽字。劉業明478544 術前

手術病歷質量

談論內容空洞，無手術取代方案及高值耗

材選擇方案， 484761 手術記錄書寫不及

時，并需加強對各種記錄完滿的質量。

經醫保辦抽查，我科在身份核實及自費藥物的簽字執行情況

醫保

優異，說明從前經全科要點學習、 培訓和抽查改進后見效顯

著。

執行

會議主題四：質控會要點談論內容及總結

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質疑難死亡病例談論：

控

** 主任醫師：我科堅持組織全科醫務人員進行疑難及死亡病

會例談論，本月科內談論了的 1 份疑難病例， 1 份死亡病例，

在臨床工作深重之余， 能夠下級醫師能夠將每例病人的特色 重

和談論要點等準備特別充分， 值得夸耀。同時上級管組醫師 點

也在發言內容上均做了很多準備工作，討

包括國內外最新的診

治指南，缺點在于各級醫師的發言其實不能夠完滿正確的反應在 論

記錄本上。整改建議：今后能夠激勵積極制作相關內容的 內

容PPT，有利于圖文并茂地表達自己的見解，也有利于保存資

料。

合理使用抗生素：

** 副主任醫師：合理使用抗生素是我科工作的重中之重， 科

室從加強抗衡菌藥物使用規范的管理， 及預防性抗生素的使

用嚴格遵守醫院和國家的規定后，我科的抗生素使用率及

DDD有所降低，而送檢率有所增加，這說明，我們重申合理

使用抗生素后， 科內對于抗生素的使用更加規范， 逐漸走向

正規。當目前的合理使用抗生素的工作依舊有幾項仍不達

標，特別是 DDD解析原因，仍是：1. 低抵抗力患者比率較

高，感染風險高；2. 患者對于病原體送檢工作的理解不夠以致

送檢率不高，治療性抗生素應用不規范， 常為臨床經驗性用

藥。整改建議：今后，要連續加強病原體的送檢工作， 加強

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總

結

與

改

進

** 主任最后總結：

8 月，我科的醫療質量與安全的管理工作整體上講，仍是很

有見效，發現了很多問題， 并有所改進， 最后再重申以下幾

點：

1. 整改建議已經提出來了， 在本月的工作中， 就要落實到

實處，連續改進的我們的平常醫療工作； 7 月的指控會提出

的整改措施很多就改得不錯，但是，貴在堅持；

2. 仍要注意治療性抗生素的規范使用，降低 DDD，提高送檢

率；

3. 如期進行疑難死亡病例談論是我們科室的做得比較好的一

個特色，希望大家在保持傳統的基礎上， 也要不斷的提出改

進建議，把這個工作做得更有意義；

4.

目前的病歷的書寫，及平均住院日的管理情況均在計劃

內，但希望大家把工作做細， 不要滿足于現狀， 連續努力提

高我們科室的醫療質量。

本月工

作要點

加強出院患者隨訪預約管理