骨髓增生性疾病（腫瘤性疾病）

骨髓增生性疾病（腫瘤性疾病）

骨髓增生性疾病 （腫瘤性疾病） 次瀏覽 | 2022.09.07 10:30:22 更新 來源 ：互聯網 精選百科 本文由作者推薦 骨髓增生性疾病腫瘤性疾病

骨髓增生性疾病（myeloproliferativedia，MPD）雖然發病率不高，但也是血液科一類常見病，是分化相對成熟的一系或多系骨髓細胞不斷地克隆性增殖所致的一組腫瘤性疾病。包括慢性粒細胞白血病（chronic myelogenous leukemia，CML），真性紅細胞增多癥（polycythemia vera，PV），原發性血小板增多癥（primary thrombocytosis，簡稱ET），慢性骨髓纖維化（CMIF）等。

中醫病名

骨髓增生性疾病

外文名

myelo proliferative dia

類型

腫瘤性疾病

分類

慢性粒細胞白血病、真性紅細胞增多癥等

病理分類

臨床上根據增生為主的細胞系列的不同分為四種。

一、以紅細胞系增生為主者，稱真性紅細胞增多癥。

二、以粒細胞系增生為主者稱慢性粒細胞白血病，也稱為CML。

三、以巨核細胞系增生為主者稱原發性血小板增多癥。

四、以原纖維細胞增生為主者，稱原發性骨髓纖維化癥。本組疾病原因未明，多見于中老年人。[1]

疾病特點

①病變發生在多能干細胞，但原纖維細胞的來源尚未闡明，可能是骨髓干細胞異常增殖的一種繼發性反應；

②各癥常伴有一種和兩種其他細胞的增生，如真性紅細胞增多癥可伴有粒細胞和血小板增生；

③各癥之間可以轉化，有時還可見到過渡型，例如真性紅細胞增多癥可轉變為骨髓纖維化癥；

④細胞增生也可發生于脾、肝、淋巴結等髓外組織。

真性紅細胞增多癥

【發病機制和臨床表現】

本癥是一種以克隆性紅細胞增多為主的骨髓增生性疾病，90%～95%患者都可發現JAK2V617F基因突變。中老年發病，男性多見。起病隱匿，偶然查血時發現。血液黏滯度增高可致血流緩慢和組織缺氧，表現為頭痛、眩暈、多汗、疲乏、健忘、耳鳴、眼花、視力障礙、肢端麻木與刺痛等癥狀。伴血小板增多時，可有血栓形成和梗死。

常見于四肢、腸系膜、腦及冠狀血管，嚴重時癱瘓。嗜堿性粒細胞增多，其嗜堿顆粒富有組胺，大量釋放刺激胃腺壁細胞，可致消化性潰瘍；刺激皮膚有明顯瘙癢癥。血管內膜損傷、血小板第3因子減少、血塊回縮不良等，可致出血傾向。高尿酸血癥可產生繼發性痛風、腎結石及腎功能損害。

患者皮膚和黏膜顯著紅紫，尤以面頰、唇、舌、耳、鼻尖、頸部和四肢末端（指趾及大小魚際）為甚。眼結合膜顯著充血。患者后期可合并肝硬化，稱為Mos綜合征。患者多有脾大，可發生脾梗死，引起脾周圍炎。約半數病例有高血壓。Gaisbock綜合征指本癥合并高血壓而脾不大。

病程分為：①紅細胞及血紅蛋白增多期：可持續數年；②骨髓纖維化期：通常在診斷后5～13年發生；③貧血期：有巨脾、髓外化生和全血細胞減少。

【實驗室檢查】

（一）血液

紅細胞容量增加，血漿容量正常。紅細胞計數（6～10）×1012/L，血紅蛋白170～240g/L。由于缺鐵，呈小細胞低色素性紅細胞增多。網織紅細胞計數正常，可有少數幼紅細胞。白細胞增多，（10～30）×109/L，可見中幼及晚幼粒細胞。中性粒細胞堿性磷酸酶活性顯著增高。可有血小板增多，（300～1000）×109/L。血液黏滯性約為正常的5～8倍。放射性核素測定血容量增多。

（二）骨髓

各系造血細胞都顯著增生，脂肪組織減少。粒紅比例常下降。鐵染色顯示貯存鐵減少。巨核細胞增生常較明顯。

（三）血液生化

多數患者血尿酸增加。可有高組胺血癥和高組胺尿癥。血清維生素B12及維生素B12結合力增加。血清鐵降低。血液和尿中紅細胞生成素（EPO）減少。

【診斷】

主要診斷指標：①紅細胞量大于正常平均值的25%，或血紅蛋白量男>185g/L，女>165g/L；②無繼發性紅細胞增多的原因存在，動脈血pO2≥92%；③脾大；④骨髓細胞有非ph染色體或非BCR-ABL融合基因的克隆性遺傳異常；⑤有內源性CFU-E，即不加EPO，CFU-E可自發生。

次要診斷指標：①血小板大于400×109/L；②白細胞大于12×109/L；③骨髓活檢示全髓細胞增生，以紅系和巨核系增生為主；④血清EPO偏低。當存在主要診斷標準①+②+任一條其他主要診斷標準或主要診斷標準①+②+任兩條次要診斷指標時即可診斷真性紅細胞增多癥。

需排除：①繼發性紅細胞增多癥，見于a．慢性缺氧狀態，如高原居住、肺氣腫、發紺性先天性心臟病、肺源性心臟病、慢性風濕性心臟瓣膜病等。

b．大量吸煙使碳氧血紅蛋白增高和異常血紅蛋白病時，因氧離子親和曲線左移，與氧的親和力增高，引起組織缺氧，可產生紅細胞增多。

c．分泌EPO增多的情況，例如腎囊腫、腎盂積水、腎動脈狹窄等或患肝癌、肺癌、小腦血管母細胞瘤、子宮平滑肌瘤等腫瘤時。②相對性紅細胞增多癥，見于脫水，燒傷和慢性腎上腺皮質功能減退而致的血液濃縮。各類紅細胞增多癥的鑒別見表6-12-1。

【治療】

（一）靜脈放血

每隔2～3天放血200～400ml，直至紅細胞數在6.0×1012/L以下，血細胞比容在0.50以下。較年輕的患者可僅采用放血治療。應注意：①放血后紅細胞及血小板可能會反跳性增高；②反復放血可加重缺鐵；③老年及有心血管病者，放血后有誘發血栓形成的可能。使用血細胞分離機單采大量紅細胞時，應以同樣速率補充與單采紅細胞等容積的同型血漿或代血漿，以保持血容量并降低血黏滯度，避免放血后血栓形成的危險。放血治療后需用藥物才能維持紅細胞在接近正常的水平。

（二）化學治療

羥基脲是一種核糖核酸還原酶抑制劑，每日劑量為10～20mg/kg，維持白細胞（3.5～5）×109/L，可長期間歇應用，以保持紅細胞在正常水平。

環磷酰胺、白消安、美法侖及苯丁酸氮芥等不宜長期使用。

（三）α-干擾素

抑制細胞增殖，300萬U/m2，每周3次，皮下注射。

放射性核素磷（32P）會引起繼發性白血病，現基本不用。

【預后】

可生存10～15年以上。出血、血栓形成和栓塞是主要死因。個別可演變為急性白血病，大多2～3年內死亡。

原發性血小板增多癥

為造血干細胞克隆性疾病，約50%～70%患者有JAK2V617F基因突變。也稱為出血性血小板增多癥。

【臨床表現】

起病緩慢，可有疲勞、乏力。以血小板增多，脾大，出血或血栓形成為主要臨床表現。

【實驗室檢查】

（一）血液

血小板（1000～3000）×109/L，涂片中血小板聚集成堆，大小不一，偶見巨核細胞碎片。聚集試驗中血小板對膠原、ADP及花生四烯酸誘導的聚集反應下降，對腎上腺素的反應消失是本病的特征之一。白細胞增多（10～30）×109/L之間，中性粒細胞堿性磷酸酶活性增高。如半固體細胞培養有自發性CFU-Meg形成，則有利本病的診斷。

（二）骨髓象

各系明顯增生，以巨核細胞和血小板增生為主。

【診斷與鑒別診斷】

血小板持續大于600×109/L，骨髓以巨核系增生為主。能除外繼發性血小板增多癥，骨髓增生異常綜合征與其他骨髓增生性疾病者，即可診斷本病。繼發性血小板增多癥見于慢性炎癥疾病、急性感染恢復期、腫瘤、大量出血后、脾切除術后或使用腎上腺素后。骨髓增生性疾病包括真性紅細胞增多癥，慢性髓細胞白血病，慢性原發性骨髓纖維化，鑒別見本章各節。

【治療】

（一）血小板單采術（plateletpheresis）

可迅速減少血小板量，常用于妊娠、手術前準備以及骨髓抑制藥不能奏效時。每次循環血量約為患者的1.5倍血容量，連續3天，每天一次。

（二）骨髓抑制藥

年輕無血栓及出血者，不一定需用骨髓抑制藥。血小板大于1000×109/L，有反復血栓及出血的老年患者應積極治療。羥基脲每日15mg/kg，可長期間歇用藥。白消安、32P效果佳，但有引起繼發性白血病的危險，現已少用。

（三）α-干擾素

用法參閱本章第一節。

（四）抗凝治療

阿司匹林等有對抗血小板自發凝集的作用。

【預后】

進展緩慢，多年保持良性過程。約10%的患者有可能轉化為其他類型的骨髓增生性疾病。

原發性骨髓纖維化癥

本癥病因不明，巨脾，幼粒幼紅細胞性貧血，出現淚滴形紅細胞。骨髓常干抽，活檢證實骨髓纖維組織增生，在脾、肝、淋巴結等部位有髓樣化生。

【發病機制】

正常血細胞有的含G6PD同工酶A，有的含同工酶B。但骨髓纖維化時血細胞只含有一種G6PD同工酶，提示來自一個干細胞克隆。增生的血細胞釋放血小板衍化生長因子（PDGF）及轉化生長因子β（TGF-β），刺激原纖維細胞分裂和增殖。骨髓纖維化是造血細胞克隆性增生的后果，肝、脾、淋巴結內的髓樣化生也不是骨髓纖維化的代償作用，而是本病特有的表現。

【臨床表現】

中位發病年齡為60歲，起病隱匿，偶然發現脾大而就診。癥狀包括乏力、體重下降、食欲減退、左上腹疼痛、貧血、巨脾引起的壓迫癥狀以及代謝增高所致的低熱、出汗、心動過速等。少數有骨骼疼痛和出血。嚴重貧血和出血為本癥的晚期表現。少數病例可因高尿酸血癥并發痛風及腎結石。也有合并肝硬化，因肝及門靜脈血栓形成，而致門靜脈高壓癥。

【實驗室和其他檢查】

（一）血液

正常細胞貧血，外周血有少量幼紅細胞。成熟紅細胞形態大小不一，常發現淚滴形紅細胞，有輔助診斷價值。白細胞數增多或正常，可見中幼及晚幼粒細胞，甚至出現少數原粒及早幼粒細胞。中性粒細胞堿性磷酸酶活性增高。血尿酸增高，無Ph染色體。晚期白細胞和血小板減少。

（二）骨髓

穿刺常呈干抽。疾病早期骨髓有核細胞增生，特別是粒系和巨核細胞，但后期顯示再生低下。骨髓活檢顯示非均一的膠原纖維增生。

（三）脾穿刺

表現類似骨髓穿刺涂片，尤以巨核細胞增多最為明顯。

（四）肝穿刺

有髓外造血象，肝竇中有巨核細胞及幼稚細胞增生。

（五）X線檢查

部分患者盆骨、脊柱、長骨近端有骨質硬化征象，骨質密度增高，小梁變粗和模糊，并有不規則骨質疏松透亮區。

【診斷與鑒別診斷】

中老年，巨脾，外周血象有淚滴形紅細胞及幼粒幼紅細胞性貧血，Ph染色體陰性。多次骨髓“干抽”。骨髓活檢發現膠原纖維增生，則可診斷。肝、脾及淋巴結穿刺可發現造血灶，提示髓樣化生。本病必須與各種原因引起的脾大相鑒別。此外，惡性腫瘤骨髓轉移，以及血液系統腫瘤如慢性粒細胞白細胞、淋巴瘤、骨髓瘤等，均有可能引起繼發性骨髓纖維組織局部增生，也應與本病鑒別。

【治療】

1．小劑量反應停和激素治療反應停50mg/d，潑尼松30mg/d，連用3個月，約60%的患者有脾縮小，血小板增加，白細胞減少的療效。

2．糾正貧血嚴重貧血可輸紅細胞。司坦唑醇等可加速幼紅細胞的成熟及釋放，紅細胞生成素也有一定療效。

3．羥基脲和活性維生素D3（骨化三醇，calcitriol）當白細胞和血小板明顯增多、有顯著脾大而骨髓造血障礙不很明顯時，可用小劑量羥基脲口服。活性維生素D3，（骨化三醇，calcitriol）被認為有抑制巨核細胞增殖、誘導髓細胞向單核巨噬細胞轉化的作用。每日0.5～1.0μg口服，個別病例有效。

4．脾切除指征：①脾大引起壓迫和（或）脾梗死疼痛難以忍受；②無法控制的溶血；③并發食管靜脈曲張破裂出血。但是，脾切除后可使肝迅速增大，肝功能衰竭或血小板增多，有形成血栓的可能，因而應慎重考慮。

5．異體造血干細胞移植可根治本病，但相關失敗率高。

【預后】

肯定診斷后中位生存期為5年。近20%的患者最后演變為急性白血病。死因多為嚴重貧血、心力衰竭、出血或反復感染。

參考資料