門診病歷記錄
門診有正規病歷和簡便病歷兩種。正規病歷由醫院存檔，便于積累資料；簡便病歷由病人隨身攜帶，供其他醫務人員參考。兩種病歷的書寫要求和書寫格式完全一樣。
（一）門診病歷的書寫要求
1門診病歷可使用藍黑、碳素墨水筆或藍、黑圓珠筆書寫。各種記錄字跡務求清晰易辨。各種癥狀與體征應寫醫學術語。
2門診病歷的內容力求簡煉明了、重點突出，但亦應避免過于簡單或記錄不全、表達不清。
3門診病歷首頁一般項目，包括姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、醫療費用類別、門診病歷編號、就診年月日
（二）)門診病歷的書寫內容 1．初診病歷
(1)主訴：促使患者就診的主要癥狀及持續時間（單列一行，只寫主訴內容，不列標題）
(2）簡要病史（另起一行關本次疾病的起病日期、主要癥狀，就診前的治療及療效，與本病有關的過去史、個人史和家族史等（簡明扼要記錄，不列標題)
(3）全面或重點體檢（另起行）：本專科或與本專科疾病有關的陽陛或陰性體征要詳細記錄，其他可簡略。
(4檢驗及其他檢查：分行列舉各項檢驗、檢查。
(5)初步診斷：寫于病歷紙的右半部。將確定的或可能性最大的疾病診斷分行列舉。排列次序：重要的、急性的、本科的在先，次要的、慢性的、他科的在后。診斷應完整確切，不可以癥狀代替診斷，盡量避免用“待診”字樣，如“腹痛待診”等。若檢驗或檢查報告未回，暫不能做出診斷，可待復診結果較明確時再寫診斷。
(6)處理意見：寫于病歷紙的左半部。分行列舉需作檢查、所用藥品及特殊治療方法、生活注意事項、休息方式及給假期限，預約診療日期及隨訪要求。
(7）處方記錄：所有用藥應明確記錄藥名、劑量、用藥方法及給藥總量。每種藥物或療法各寫一行。需回本單位治療的患者，只寫治療原則。
(8）署名：寫于病歷紙的右半部。每次記錄，醫師均應簽署全名。須經上級醫師審核者，應在醫師簽名的左上方劃一斜線，上級醫師在前方簽署全名，以示負責。
2復診病歷
(1)因同一疾病再次或多次就診為復診。復診需寫復診病歷。
(2)注明就診日期。
(3）重點記錄上次診治后的隋況，如病情變化、治療效果及藥物反應、上次檢驗及檢查結果。特別注意記錄新出現的癥狀及原因。不得出現“病清同前”的字樣。
(4)體檢可有重點地進行，重點復查上次發現的陽勝體征，注意新發生的體征，不得出現‘體檢同前”的字樣。
(5）診斷無改變者可不再填寫診斷，診斷有改變者應再寫診斷。其他要求同初診病歷。
3急診病歷
急診病歷的書寫原則、要求與門診病歷相同，但應突出以下幾點：
(1)時間要準確，要詳細記錄就診時間和每項診療處理的具體時間（詳至時、分）)
(2）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命指征清況，以及搶救措施和治療效果。
(3)急診要執行首診負責制，首診醫師應負責記錄搶救、會診和轉歸內容。
(4)他科參與會診、搶救的醫師，要詳細記錄會診意見和處理措施。
(5）對必須立即搶救的病人，應先進行搶救，后補寫病歷，或邊搶救、邊觀察、邊記錄，以不延誤搶救為前提。
五、表格式病歷的書寫要求
表格式病歷具有簡明扼要、準確統一的特點，便于統計和輸入微機儲存使用，可減輕臨床醫師的工作負荷。書寫表格式病歷應注意以下幾點：
（一）表格式病歷必須包含入院病歷要求的全部內容，同時更加突出本科或本病種的特點和要求。書寫時不得空行缺項或隨意增刪內容。
（二）表格式病歷一般用于兒科、產科、神經科、眼科、耳鼻喉科和燒傷科等。科室試用表格式病歷，必須報醫務部（處）并經院領導批準。
（三）書寫表格式病歷只限于住院醫師以上技術職務者實習、進修及試用期住院醫師仍按規定書寫住院病歷。
六、家庭病床病歷的書寫要求
家庭病床病歷的書寫要求原則上同入院記錄，書寫時應注意以下幾點：
（一）注意記錄某些因家庭護理、治療不當所造成的病清變
化。
（二）記錄病清時盡量排除家庭護理所反映的某些不準確的病狀或病情。
（三）檢查記錄應盡可能詳細周到，特別注意并發癥的發生與發展。
（四）詳細交待注意事項，如用藥的方法及數量，護理要求及飲食、休息事項。
（五）根據病清確定下次巡診的間隔時間。
（六）家庭病床病歷的書寫格式與入院記錄基本相同，只是將后者的“入院日期”改為“設床日期’。
七、病歷摘要
（一）病人住院期間因診斷、治療問題須轉他院或去院外會診時，應寫病歷摘要。
病歷摘要由住院醫師書寫，交上級醫師審簽，送醫務部（處）審閱蓋章。
（二）病歷摘要應專頁書寫。
1．一般項目，按入院記錄項目記錄。
2入院時情況，包括主要病史、陽勝體征、重要的檢驗及其他檢查結果和初步診斷。
3．病程經過，檢查治療情況及治療結果。
4.最后診斷。
5病人當前清況
6.轉院或會診的目的要求。